Anda di halaman 1dari 30

PEMERINTAH KABUPATEN PA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS G
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmas
Website : www.puskesmasgalis

DAFTAR LIST REVISI BAB VII

NO KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

SOP

SK

7.2.3 2

7.4.1 3

7.4.3 1

7.4.4 1

7.5.1 1

7.5.2 2

7.9.3 1
7.10.1 4

7.10.3 2
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

DAFTAR LIST REVISI BAB VII

HASIL REVISI (REKOMENDASI)

Tujuan sesuai dengan judul sop sebagai acuan petugas dalam menerapkan sop

Kebijakan harus sesuai dan berkesinambungan dengan isi SOP

Referensi harus jelas

Langkah-langkah harus jelas untuk siapa sop dibuat

Semua pelayanan klinis menggunakan SK payung (SK tentang pelayanan klinis)

Alur Pelayanan di Loket dibuat untuk lebih dimengerti oleh pasien bukan untuk petugas

Di pemberian informasi dtambahkan fasilitas tempat rujukannya (leaflet)

Jika merekomendasikan pelatihan keluar dengan biaya dari puskesmas maka harus ada KAK

Bukti monitoring evaluasi pelayanan klinis (kesesuaian layanan klinis dengan terapi)

Kepatuhan dalam mengisi rekam medis pasien

Dibuat Inform Consent Rujukan

SOP rujukan biasa dibedakan dengan rujukan emergensi

Bukti penyampaian informasi penyampaian rujukan ditambah alasan, tujuan dan kapan rujukan dibuat

Buat SOP konseling gizi


Bukti umpan balik internal dibuatkan juga

Buku register harus mencantumkan kriteria pemulangan pasien dan kriteria rujukan jika pasien dirujuk
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan dr. ALFAN JAUHARI

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi persetujuan


NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( V )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Alasan / Indikasi Rujukan
4 Waktu Rujukan
5 Pilihan Tempat Rujukan
a. RSU dr. Slamet Marthodirjo
b. RS Mohamad Noer
c. RS Larasati
d. ………………………………………….
6 Kebutuhan Tindak Lanjut
7 Sarana Transportasi
8 Resiko Penolakan
9 Tanggungjawab Penolakan
10 Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan ttd
memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi

( dr. Alfan Jauhari )


Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom ttd
kanannya, dan telah memahaminya
(…………………………..)
Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informsi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn. …………..…………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dirujuk terhadap saya / ........................................... Saya

Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn /An. ………..……………………………………………………………………………………………………


Umur : …………………. Th
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut. Segala akibat
dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab saya dan saya tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang
berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun. Demikian
pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, .....................20.... Saksi,


Yang Menyatakan,

(................................................) ( ............................ ) (...............................)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan dr. ALFAN JAUHARI

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi persetujuan


NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( V )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Alasan / Indikasi Rujukan
4 Waktu Rujukan
5 Pilihan Tempat Rujukan
a. RSU dr. Slamet Marthodirjo
b. RS Mohamad Noer
c. RS Larasati
d. ………………………………………….
6 Kebutuhan Tindak Lanjut
7 Sarana Transportasi
8 Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan ttd
memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi

( dr. Alfan Jauhari )


Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom ttd
kanannya, dan telah memahaminya
(…………………………..)
Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informsi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn. …………..…………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dirujuk terhadap saya /..………........…………………… saya dan memilih tempat
rujukan ..............................................
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn /An. ………..……………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya.
Saya memahami perlunya dan manfaat tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya.

Pamekasan, .....................20.... Saksi


Yang Menyatakan, ,

(................................................) ( ............................ ) (...............................)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan drg. KHALILIYA SYAIFIYATI

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( V )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan
5 Alternatif
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Efek samping obat
10 Efek samping penolakan
11 Tanggung jawab penolakan
12 Rencana post terapi
13 Edukasi
14 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas ttd
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
( drg. Khaliliya Sy. )
Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya ttd
beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(…………………………..)
Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informsi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan dr. ALFAN JAUHARI

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( V )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan
5 Alternatif
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Efek samping obat
10 Efek samping penolakan
11 Tanggung jawab penolakan
12 Rencana post terapi
13 Edukasi
14 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas ttd
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
( dr. Alfan Jauhari )
Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya ttd
beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(…………………………..)
Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informsi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan drg. KHALILIYA SYAIFIYATI

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( V )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan
5 Alternatif
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Efek samping obat
10 Efek samping penolakan
11 Tanggung jawab penolakan
12 Rencana post terapi
13 Edukasi
14 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas ttd
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
( drg. Khaliliya Sy. )
Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya ttd
beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(…………………………..)
Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informsi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn. …………..…………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan..……………………………………….……...………….
terhadap saya / ……………………………………………………….…………. saya
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn /An. ………..……………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaaat tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pamekasan, .....................20.... Saksi,


Yang Menyatakan,

(................................................) ( ............................ ) (...............................)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan drg. KHALILIYA SYAIFIYATI

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( V )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan
5 Alternatif
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Efek samping obat
10 Efek samping penolakan
11 Tanggung jawab penolakan
12 Rencana post terapi
13 Edukasi
14 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas ttd
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
( drg. Khaliliya Sy. )
Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya ttd
beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(…………………………..)
Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informsi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn. …… ……............…………………….........…………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : …….............………… ………………………......……………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan……...........……………...……………….……...………….
terhadap saya / ……………………………………………………….…………. saya
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn /An. … ……...............……………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : …………...................…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaaat tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Sya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pamekasan, .....................20.... Saksi,


Yang Menyatakan

(................................................) ( ............................ ) (...............................)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan drg. KHALILIYA SYAIFIYATI

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( V )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan
5 Alternatif
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Efek samping obat
10 Efek samping penolakan
11 Tanggung jawab penolakan
12 Rencana post terapi
13 Edukasi
14 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas ttd
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
( drg. Khaliliya Sy. )
Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya ttd
beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(…………………………..)
Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informsi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn. …… ……............…………………….........…………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : …….............………… ………………………......……………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan……...........……………...……………….……...………….
terhadap saya / ……………………………………………………….…………. saya
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn /An. … ……...............……………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : …………...................…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaaat tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Sya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pamekasan, .....................20.... Saksi,


Yang Menyatakan

(................................................) ( ............................ ) (...............................)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan dr. ALFAN JAUHARI

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( V )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan
5 Alternatif
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Efek samping obat
10 Efek samping penolakan
11 Tanggung jawab penolakan
12 Rencana post terapi
13 Edukasi
14 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas ttd
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
( dr. Alfan Jauhari )
Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya ttd
beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(…………………………..)
Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informsi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn. …………..…………………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan..……………………………………….……...………….
terhadap saya / ……………………………………………………….…………. saya
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn /An. ………..……………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaaat tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pamekasan, .....................20.... Saksi,


Yang Menyatakan,

(................................................) ( ............................ ) (...............................)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Kode Pos 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail :puskesmasgalis01@gmail.com
Website : www.puskesmasgalis.info

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan dr. ALFAN JAUHARI

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( V )
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosa
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan
5 Alternatif
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Efek samping obat
10 Efek samping penolakan
11 Tanggung jawab penolakan
12 Rencana post terapi
13 Edukasi
14 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas ttd
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan atau berdiskusi
( dr. Alfan Jauhari )
Dengan ini saya menerima informasi sebagaimana di atas yang saya ttd
beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(…………………………..)
Bila pasen tidak kompeten atau tidak mau menerima informsi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn. …… ……............…………………….........…………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : …….............………… ………………………......……………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan……...........……………...……………….……...………….
terhadap saya / ……………………………………………………….…………. saya
Nama : Tn / Ny / Sdr / Nn /An. … ……...............……………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………. Th
Alamat : …………...................…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaaat tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Sya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pamekasan, .....................20.... Saksi,


Yang Menyatakan

(................................................) ( ............................ ) (...............................)


NAMA
TGL JAM URAIAN PARAF