Anda di halaman 1dari 1

INFORMAD CONSENT PENGONATAN TB PARU

UPTD KESEHATAN SARUDU

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

NO. KARTU BPJS :

DENGAN DIAGNOSA : TP PARU BTA (+)

DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU/MENOLAK UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN PENGOBATAN TB

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

DENGAN DIAGNOSA :

DARI PENJELASAN YANG DIBERIKAN DAN SAYA TELAH MENGERTI DAN SETUJU SEGALA HAL YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA SAAT INI, SERTA TINDAKAN PENGOBATAN
YANG DILAKUKAN DAN KEMUDIAN YANG TERJADI BILA SAYA TIDAK MENERIMA TINDAKAN PENGOBATAN
TERHADAP PENYAKIT YANG DIDERITA

SARUDU, Februari 2018

DOKTER PENANGGUNG JAWAB YANG MEMBUAT PERNYATAAN

dr. Hj. SURIANAH MAHMUD Erwin


NIP. 19771111 200904 2002

SAKSI-SAKSI

PENAGGUNG JAWAB PENGELOLA 1. (…………………….)

Ns. RASNA, S. Kep 2. (…………………….)