DAFTAR HADIR SENAM PROLANIS

PUSKESMAS........
TANGGAL.........

NO NAMA NO KARTU ALAMAT NO HP TTD

PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

TTD& STEMPAL

(........................)

CATATAN:
1. Pada awal pelaksanaan daftar hadir di isi/ ditulis secara manual
2. Daftar hadir minggu berikutnya dan seterusnya diketik komputer sesuai nama peserta
yang hadir pada minggu sebelumnya
3. Nama peserta yang dicatat secara manual pada daftar hadir minggu berikutnya hanya
yang peserta baru.
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA PROLANIS
PUSKESMAS......................
TANGGAL................

PEMERIKSAAN
NO NAMA NO. KARTU NO. HP BB TB TD GDP GDPP TTD KET
(Kg) (cm) (MmHg) (Mg/dl) (Mg/dl)
ISI
PENYAKITNYA
DM ATAU HT

PENANNGUNG JAWAB KEGIATAN

TTD&STEMPEL
(.........................)
 No.

Sudah terima dari : BPJS KESEHATAN WILAYAH SULAWESI BARAT

Jumlah Uang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Honor Instruktur Senam Prolanis

Honorarium : 150,000
Pajak 3 % : 4,500
Jumlah diterima : 145,500

Setuju Dibayar Checker

Kepala, Kabid Keuangan dan Penagihan

Wahidah St. Hadijahwati

Mamuju, 2017
Yang Menerima

Terbilang Rp. 150,000

 No.

Sudah terima dari : BPJS KESEHATAN WILAYAH SULAWESI BARAT

Jumlah Uang : Seratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Honor Perawat Pengelola Prolanis
Honorarium : 100,000
Pajak 6 % : 6,000
Jumlah diterima : 94,000

Setuju Dibayar Checker

Kepala, Kabid Keuangan dan Penagihan

Wahidah St. Hadijahwati

Mamuju, 2017
Yang Menerima

Terbilang Rp. 100,000

 No.

Sudah terima dari : BPJS KESEHATAN WILAYAH SULAWESI BARAT

Jumlah Uang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Honor Narasumber (tenaga kesehatan lainnya) Edukasi Prolanis

Honorarium : 200,000
Pajak 3 % : 6,000
Jumlah diterima : 194,000

Setuju Dibayar Checker

Kepala, Kabid Keuangan dan Penagihan

Wahidah St. Hadijahwati

Mamuju,
Yang Menerima

Terbilang Rp. 200,000

 UPTD KESEHATAN SARUDU
Jl.Trans Sulawesi Km 723 Pasangkayu Kode Pos 91571

Sudah terima dari : TN. JUMARDI / 33 THN

Jumlah Uang : SATU JUTA LIMA RATUS RUBU RUPIAH
: UNTUK PEMBAYARAN RUJUKAN AMBULANCE
BBM : 750,000
SOPIR : 350,000
PERAWAT : 400,000

SARUDU, 28 NOVEMBER 2017

Yang Menerima
Terbilang Rp.
1.500.000

NS. RASNA, S. Kep

 CHECKLIST PERTANGGUNGJAWABAN PROLANIS & EDUKASI

Tidak
NO JENIS DOKUMEN Ada Ada
SENAM

1 Senam dilakukan setiap Pekan

2 Kwitansi Honor Instruktur, 150rb

3 Kwitansi Konsumsi (materai) maksimal 350rb (1 orang maksimal 10rb)

4 Foto Kegiatan

5 Absen kegiatan senam Prolanis

EDUKASI

1 Edukasi dilakukan 1x sebulan

2 Kwitansi Honor Narasumber (materai 3000), Untuk Dokter 600rb, Tenaga

Kesehatan Lainnya 400rb
3 Kwitansi Honor perawat 150rb

4 Kwitansi Pembelian Strip (materai), maksimal 350rb, hanya pembelian strip gula

5 Foto kegiatan

6 Pelaporan pemantauan Status Peserta Prolanis

7 Pelaporan pemantauan Status Peserta Prolanis diketik di komputer dan filenya

diserahkan setiap kegiatan dalam bentuk soft copy (FD)dan hard copy(berkas)

8 Materi Narasumber

catatan : penerima Honor menuliskan nama lengkap di Kwitansi

 CHECKLIST PERTANGGUNGJAWABAN PROLANIS & EDUKASI

Tidak
NO JENIS DOKUMEN Ada Ada
SENAM

1 Senam dilakukan setiap Pekan

2 Kwitansi Honor Instruktur, 150rb

3 Kwitansi Konsumsi maksimal Rp. 200.000 (1 orang maksimal 5 rb), stempel

Warung konsumsi

4 Foto Kegiatan

5 Absen kegiatan senam Prolanis

6 Peserta yang hadir pada kegiatan senam dientry di Aplikasi Pcare

EDUKASI

1 Edukasi dilakukan 1x sebulan

2 Kwitansi Honor Narasumber (materai 3000), Untuk Dokter Rp. 300.000 dan Tenaga
Kesehatan Lainnya sebesar Rp. 200.000

3 Kwitansi Honor perawat sebesar Rp. 100.000

4 Kwitansi Pembelian Strip (meterai), maksimal Rp. 250.000, hanya pembelian strip
gula

5 Foto kegiatan saat penyuluhan dan pemeriksaan gula darah dan pengukuran
tekanan darah peserta Prolanis

6 Daftar hadir pemantauan Status Peserta Prolanis

7 Materi Narasumber

8 Pelaporan pemantauan status peserta prolanis di entry yang hadir dalam kegiatan
kelompok Edukasi Prolanis melalui aplikasi pcare

catatan : penerima Honor menuliskan nama lengkap di Kwitansi