RUMAH SAKIT UMUM

CITRA HUSADA
Jln. Prof. A. Madjid Ibrahim Lampeudeu Baroh, Sigli. Phone : (0653) 7829679 Fax: (0653) 7829678

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
No HP :
Nomor Rekam Medis :
B. PASIEN ATAU KELUARGA HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN
MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No HP :
Hubungan Keluarga :
Selaku Pasien atau Keluarga dengan ini menyatakan persetujuan Sebagai
berikut:
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN.
a. Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Citra Husada
sebagai pasien rawat inap tergantung pada kebutuhan medis, Pengobatan
dapat meliputi pemeriksaan x-ray / radiology, Laboratorium, dan prosedur
tindakan medis.
b. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/
tindakan Operasi atau tindakan yang mempunnyai resiko tinggi. Jika saya
memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri
dan saya memahami, menyadari bahwa Rumah Sakit Umum Citra Husada
atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk Diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan untuk
perawatan medis, pihak Rumah Sakit Umum Citra Husada akan menjamin
kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Rumah sakit Umum Citra Husada untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
bila diperlukan untuk proses klaim asuransi, Perusahaan atau lembaga
pemerintah termasuk jasa raharja dan BPJS.
c. Saya member wewenang kepada Rumah sakit umum Citra Husada untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya atau anggota keluargasaya kepada:
 1. __________________
2. __________________
3. __________________
3. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapat penjelasan dari petugas tentang “Hak dan tanggung
jawab pasien“ di Rumah Sakit Umum Citra Husada.
c. Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum Citra Husada tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang pribadi atau barang berharga
lainnya yang di bawa ke rumah sakit.

4. INFORMASI RAWAT INAP

a. Saya tidak melangkahi aturan yang sudah di tetapkan rumah sakit
b. Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang
rawat inap.
c. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Rumahs akit Umum Citra Husada, beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya semua aturan rumah sakit.
5. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan Rumah Sakit umum Citra Husada sumber
informasi bagi keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan
membesuk saya.
*Saya tidak mengijinkan atas :
Nama :
Alamat :

6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan
lain nya yang dijelaskan oleh petugas Rumah sakit Umum Citra Husada.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa telah membaca
dan memahami semua prosedur di atas pada persetujuan umum/ General
Consent

Sigli, 2017
Pasien / Keluarga Petugas Rs.

------------------------------- -------------------
( Keluarga/pasien>18 tahun)