LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN I

DI SUB BAGIAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM

AISYIYAH MALANG

OLEH PENULIS :

1. AMSINA (21531175)

2. ANAS AL AYYUBI FATONI (21531177)

3. AGUS SULAIMAN (21531168)

4. RAUDAH (21531330)

PROGRAM DIPLOMA III

PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MALANG

(2017)

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN I

DI SUB BAGIAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM

AISYIYAH MALANG

Oleh Penulis :

1. Amsina (21531175)

2. Anas al ayyubi fatoni (21531177)

3. Agus sulaiman (21531168)

4. Raudah (21531330)

Telah disetujui pada, 05 Oktober 2017

Malang, 05 Oktober 2017

Ketua Prodi D3 RMIK, Pembimbing Praktek,

Soehartinah Ch.,SE,MM Farid Effendi Amd.RMIK

NIDN. 0718075701 Kepala Sub Bagian RM (Kasubbag RM)

ii
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, itulah kiranya kata yang patut kita ucapkan atas kehadirat

Allah SWT, yang telah memberikan segala rahmat dan nikmatnya berupa

kesehatan, kesempatan, kekuatan, keinginan, serta kesabaran sehingga kami

dapat menyelesaikan Kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) I dan penyusunan

laporan ini dengan baik. Laporan Praktek Kerja Lapangan ini bersumber dari

semua data yang kami peroleh dalam melaksanakan semua kegiatan Praktek

Kerja Lapangan (PKL) I yang mulai dilakukan tanggal 21 Agustus 2017 s/d 16

September 2017 di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang.

Laporan hasil praktek kerja lapangan ini disusun sebagai bukti bahwa kami

telah melaksanakan Praktek Kerja Lapangan I di Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang. Praktek ini kami gunakan sebagai sarana untuk menyalurkan pemahaman

kami tentang materi Sistem Rekam Medis yang kami peroleh dari pembelajaran di

Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi (STIA) Malang jurusan D-III Perekam Medis dan

Informasi Kesehatan, dengan membandingkan Sistem Rekam Medis yang

digunakan di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang.

Kami menyadari bahwa penyusunan Laporan Praktek Kerja Lapangan ini

masih banyak kekurangannya, baik dari segi penyusunannya maupun dari segi

bahasanya. Maklumlah pepatah menyatakan tak ada gading yang tak retak. Maka

dari itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua

pihak demi penyempurnaan laporan hasil Praktek Kerja Lapangan ini.

iii
Selanjutnya kami mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak Prof. DR. H. Taher Alhabsyi selaku ketua yayasan Sekolah Tinggi

Ilmu Administrasi (STIA) Malang.

2. Ibu DR. Hj. Tri Murni, M.si selaku Dekan Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi

(STIA) Malang.

3. Ibu Soehartinah Ch.,SE.MM selaku ketua Program Studi D-III Perekam

Medis dan Informasi Kesehatan, beserta para dosen yang telah

membimbing kami hingga terselesaikan PKL ini.

4. Bapak Dr.H. Hartojo Sp.PK (K), selaku direktur Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang, yang telah mengizinkan kami untuk melakukan Praktek Kerja

Lapangan.

5. Bapak Farid Effendi Amd.RMIK, selaku Kepala Sub bagian Rekam Medis

(Kasubbag RM) serta selaku pembimbing kami yang sangat membantu

dan mendukung dalam penyusunan Laporan ini.

6. Seluruh staf dan karyawan Sub Bagian Rekam Medis di Rumah Sakit Islam

Aisyiyah Malang.

7. Rekan-rekan seperjungan yang kami banggakan dan semua pihak yang

telah membantu dalam pembuatan laporan PKL ini yang tidak dapat kami

sebutkan satu persatu.

8. Teristimewa orang tua kami tercinta, ayahanda dan ibunda yang telah

memberikan kepercayaan serta limpahan kasih sayang yang begitu besar.

Dari sinilah semua kesuksesan ini berawal, semoga semua ini bisa

memberikan sedikit kebahagiaan dan menuntun pada langkah yang lebih

baik lagi.

iv
 Akhirnya, kami berharap laporan hasil Praktek Kerja Lapangan (PKL) I ini

berguna bagi semua pihak yang membacanya. Dan semoga Allah SWT

senantiasa memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah

memberikan bantuan apapun kepada penyusun hingga terselesaikannya laporan

PKL ini. Amin

Malang 05 Oktober 2017

Penulis

v
 DAFTAR ISI

Hal

COVER....................................................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN.....................................................................................ii

HALAMAN KATA PENGANTAR............................................................................iii

DAFTAR ISI...........................................................................................................vi

DAFTAR GAMBAR................................................................................................ix

DAFTAR LAMPIRAN..............................................................................................x

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................1

1.1. Latar Belakang............................................................................................1

1.2. Tujuan dan Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL) I.................................2

1.2.1 Tujuan Praktek Kerja Lapangan I....................................................2

1.2.1.1. Tujuan Umum......................................................................2

1.2.1.2. Tujuan Khusus....................................................................3

1.2.2 Manfaat Praktek Kerja Lapangan I..................................................3

1.2.2.1. Bagi Mahasiswa..................................................................3

1.2.2.2. Bagi Institusi Pendidikan.....................................................4

1.2.2.3. Bagi Rumah Sakit................................................................4

1.3. Lokasi dan Jangka Waktu Pelaksanaan PKL I............................................4

1.3.1 Lokasi Pelaksanaan PKL I.................................................................4

1.3.2 Waktu Pelaksanaan PKL I.................................................................4

vi
BAB II HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN I......................................................5

2.1. Gambaran Umum Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang..............................5

2.1.1 Sejarah Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang..................................5

2.1.2 Visi, Misi, Motto dan Tujuan RSI Aisyiyah Malang...........................7

2.1.3 Fasilitas Unit Kerja Sub Bagian Rekam Medis.................................9

2.1.4 Sistem Rekam Medis di RSI Aisyiyah Malang...............................10

2.1.5 Struktur Organisasi Sub Bagian Rekam Medis..............................15

2.2. Deskripsi Hasil PKL I.................................................................................14

2.2.1 Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)...............................................14

2.2.1.1 Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan...............................14

2.2.1.2 Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap.................................16

2.2.1.3 Tempat Pendaftaran Pasien Instalasi Gawat Darurat..............17

2.2.2 Assembling (Perakitan BRM)........................................................19

2.2.2.1 Definisi Assembling.................................................................19

2.2.2.2 Tujuan Assembling..................................................................19

2.2.2.3 Prosedur Assembling..............................................................19

2.2.3 Coding..........................................................................................21

2.2.3.1 Definisi Coding........................................................................21

2.2.3.2 Tujuan Coding.........................................................................21

2.2.3.3 Dasar Coding..........................................................................22

2.2.4 Indeksing.......................................................................................23

2.2.5 Labelling........................................................................................23

2.2.5.1 Definisi Labelling.....................................................................23

2.2.5.2 Tujuan Labelling......................................................................23

vii
 2.2.5.3 Prosedur Labelling.................................................................24

2.2.6 Input Data......................................................................................24

2.2.6.1 Definisi Input Data...................................................................24

2.2.6.2 Tujuan Input Data....................................................................25

2.2.6.3 Prosedur Input Data................................................................25

2.2.7 Filing/Penjajaran...........................................................................25

2.2.7.1 Definisi Filing/Penjajaran.........................................................25

2.2.7.2 Tujuan Filing/Penjajaran..........................................................26

2.2.7.3 Prosedur Filing/Penjajaran......................................................26

2.2.8 Sistem Penyimpanan BRM di RSI Aisyiyah Malang.......................26

2.2.9 Sistem Penjajaran di RSI Aisyiyah Malang....................................26

2.2.10 Pengendalian BRM (Retrieval)......................................................28

2.2.10.1 Peminjaman BRM untuk Keperluan Penelitian.......................28

2.2.10.2 Peminjaman BRM Pasien Kunjungan Ulang...........................29

2.2.11 Pengambilan Rekam Medis dari Rak Penyimpanan......................30

2.2.12 Petunjuk Keluar/Tracer..................................................................31

2.2.13 Berkas Rekam Medis Salah Letak.................................................32

2.3 Permasalahan yang Dihadapi Saat PKL I..................................................33

2.4 Pemecahan Masalah................................................................................35

BAB III PENUTUP................................................................................................37

3.1 Kesimpulan................................................................................................37

3.2. Saran.........................................................................................................38

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................40

viii
 DAFTAR GAMBAR

Hal

Gambar 1.0 Profil RSI Aisyiyah Malang.................................................................5

Gambar 1.1 TPP Rawat Jalan..............................................................................14

Gambar 1.2 TPP Rawat Inap...............................................................................16

Gambar 1.3 TPP Instalasi Gawat Darurat............................................................17

Gambar 1.4 Rak Filing Rekam Medis..................................................................25

ix
 DAFTAR LAMPIRAN

Hal

Lampiran 2.0 Alur Pasien Rawat Jalan RSI Aisyiyah Malang................................41

Lampiran 2.1 Fowchart Alur Pasien Rawat Inap RSI Aisyiyah Malang..................42

Lampiran 2.2 Flowchart Berkas Rekam Medis RSI Aisyiyah Malang....................43

Lampiran 2.3 Akreditasi Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang...............................44

Lampiran 2.4 Kegiatan di TPP Rawat Jalan..........................................................45

Lampiran 2.5 Kegiatan Fotocopy Pemberkasan Klaim BPJS Rawat Inap.............46

Lampiran 2.6 Kegiatan Assembling Berkas Rekam Medis....................................47

Lampiran 2.7 Kegiatan Pengambilan Berkas Rekam Medis.................................48

Lampiran 2.8 Kegiatan Koding..............................................................................49

x
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyelenggaraan rekam medis telah diatur dalam Surat Keputusan

Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 Rekam Medis adalah

berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien

selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang

cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis,

jaminan, pengobatan dan hasil akhir.

Dalam sistem pengelolaan rekam medis disetiap rumah sakit baik milik

swasta maupun pemerintah harus selalu mengacu pada pedoman atau petunjuk

teknis pengelolaan rekam medis yang dibuat oleh rumah sakit yang bersangkutan,

sehingga fungsi pengolahan rekam medis di rumah sakit bisa terlaksana dengan

baik. Adapun fungsi dari rekam medis adalah untuk menyimpan data dan

informasi pelayanan yang diberikan kepada pasien yang pada dasarnya bisa

menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya mencapai tujuan

rumah sakit, yaitu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit itu

sendiri.

1
 Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang yang beralamatkan di jalan Sulawesi

No.16 Malang dalam melaksanakan pelayanan kesehatan melalui pelayanan

rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Selalu berusaha semaksimal mungkin

untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

Dalam kegiatan pengelolaan rekam medis, Sub Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang selalu berpedoman pada buku petunjuk

pengelolaan rekam medis dan dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan yang ada

selalu berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah ditetapkan.

Praktek Kerja Lapangan (PKL) merupakan bentuk pendidikan yang nyata

untuk mendapatkan pengetahuan, keterampilan, dan pengalaman sesuai dengan

kompetensi calon perekam medis. Sehubungan dengan dilakukannya Praktek

Kerja Lapangan (PKL) I di Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang, maka kami berkewajiban membuat laporan Praktek Kerja Lapangan

(PKL) I yang membahas tentang Laporan Praktek Kerja Lapangan I di Sub Bagian

Rekam Medis Rumah Sakit Islam Asyiyah Malang.

1.2. Tujuan dan Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL) I

1.2.1 Tujuan Praktek Kerja Lapangan (PKL) I

1.2.1.1. Tujuan Umum

1. Mengetahui penyelenggaraan sistem rekam medis dan informasi

kesehatan di Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang.

2
 1.2.1.2. Tujuan Khusus

Setelah selesai melaksanakan kegiatan praktek kerja lapangan I,

Mahasiswa dapat :

a. Mengetahui sejarah singkat Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang,

khususnya perkembangan di sub bagian rekam medis.

b. Mengetahui sumber data yang di gunakan dalam pencatatan &

pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang.

c. Mengetahui alur pelayanan dan alur berkas rekam medis di Rumah

Sakit Islam Aisyiyah Malang.

d. Mengetahui alur pendaftaran pasien di TPPRJ, TPPRI dan Unit

Gawat Darurat.

e. Mengetahui sistem penamaan dan penomoran rekam medis.

f. Mengetahui sistem penyimpanan, pengambilan dan pengendalian

berkas rekam.

1.2.2 Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL) I

1.2.2.1. Bagi Mahasiswa

a. Untuk menerapkan ilmu pengetahuan rekam medis dan informasi

kesehatan yang diperoleh selama mengikuti perkuliahan.

b. Sebagai perbandingan, praktek di lapangan antara teori dan

penerapannya di lapangan.

3
 1.2.2.2. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat dimanfaatkan sebagai bahan diskusi dalam proses belajar mengajar

maupun penelitian dibidang rekam medis dan informasi kesehatan terutama dalam

pengolahan dokumen rekam medis di sub bagian rekam medis.

1.2.2.3. Bagi Rumah Sakit

Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian (evaluasi)

pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis di masa yang

akan datang di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang.

1.3 Lokasi dan Jangka Waktu Pelaksanaan PKL I

1.3.1 Lokasi Pelaksanaan PKL I

Praktek Kerja Lapangan I ini bertempat di Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang, yang terletak di Jl. Sulawesi No 16, Kasin, Klojen, Kota Malang, Jawa

Timur 65117.

1.3.2 Jangka Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) I dimulai sejak tanggal 21

Agustus 2017 dan berakhir tanggal 16 September 2017 dengan mengikuti hari dan

jam Kerja Organisasi/Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang.

4
 BAB II

HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) I

2.1. Gambaran Umum Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

2.1.1 Sejarah Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Gambar 1.0 Profil RSI Aisyiyah Malang

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang, yang selanjutnya disingkat menjadi

RSI Aisyiyah, merupakan sebuah Amal Usaha di bidang kesehatan milik Pimpinan

Pusat Muhammadiyah yang didirikan oleh Pimpinan Daerah Muhammadiyah

(PDM) Kota Malang dan penyelenggaraannya dilaksanakan oleh Dewan

Pengampu RSI Aisyiyah Malang yang merupakan kepanjangan tangan dari

Majelis Kesehatan dan Kesejahteraan Masyarakat (MKKM) – PDM Kota Malang.

Diatas sebidang tanah seluas 4.180 m2 di Jl. Sulawesi 16 yang semula

dimanfaatkan sebagai asrama puteri aisyiyah, diubah pemanfaatannya oleh

Persyarikatan Muhammadiyah menjadi sebuah Balai Kesehatan Muhammadiyah

5
dengan dasar pendirian Surat Keputusan Walikotamadya KDH Tingkat II Malang

Nomor 211 tanggal 23 September 1986. Sejak tanggal tersebut dimulailah

pengembangan dan penambahan fasilitas layanan, pembangunan gedung baru,

dan peningkatan status Balai Kesehatan menjadi sebuah rumah sakit umum yang

ditandai dengan peresmian oleh Sekretaris Wilayah Daerah Malang yang mewakili

Walikotamadya KDH Tingkat II Malang pada tanggal 29 Agustus 1987, dan tanggal

tersebut untuk selanjutnya diperingati sebagai Milad RSI Aisyiyah Malang.

Terbitnya Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: YM.02.04.3.5.00741

tanggal 12 Pebruari 1994 yang memberikan ijin tetap penyelenggaraan Rumah

Sakit Islam Aisyiyah Malang semakin memantapkan posisi RSI Aisyiyah Malang

dalam kiprahnya sebagai fasilitas layanan kesehatan di Kota Malang.

Peningkatan status menjadi rumah sakit umum, RSI Aisyiyah Malang

berupaya terus melengkapi diri dengan fasilitas dan sarana kesehatan yang

terbaru serta sesuai dengan perkembangan dunia kesehatan. Sampai dengan

akhir tahun 2009, luas tanah Rumah Sakit Islam Aisyiyah telah berkembang

menjadi 5.553 m2, dengan kapasitas tempat tidur sebanyak 82 tempat tidur dan

telah mampu memberikan layanan paripurna yang terdiri dari layanan preventif,

promotif, kuratif dan rehabilitatif dengan sentuhan dan nuansa Islami yang

merupakan ciri khas Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang.

Dalam perkembangannya Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang yang pada

awal berdirinya berlokasi di Jalan Sulawesi 16, kini memperluas lahan dan

bangunan di Jalan Kalimantan 2, Jalan eramdan Jalan Nusantara. Meskipun nama

jalan ketiga lokasi tersebut berbeda, tetapi secara kewilayahan ketiganya berada

dalam satu lingkup sehingga dalam kegiatan operasional layanan tidak

memerlukan sarana transportasi.

6
- Sejarah Sub Bagian rekam Medis RSI Aisyiyah Malang

a. Rekam medis ada sejak berdirinya rumah sakit RSI Aisyiyah pada tahun

1987, rekam medis diselenggarakan secara manual, meliputi Rawat Inap,

Rawat Jalan, Unit Gawat Darurat. Menjadi bagian dari kesekretariatan /tata

usaha dengan petugas dari bagian keperawatan. Penyimpanan secara

staright dalam odner.

b. Tahun 1998 pendaftaran pasien menggunakan computer tetapi tidak

menggunakan jaringan LAN.

c. Tahun 2000 dialkukan review formulir rekam medis di semua layanan,

dibuat formulir sesuai tuntunan dari depkes RI.

d. Tahun 2001 dilaksanakan RME (Rekam Medis Elektronik) di unit

pelayanan rawat jalan (berarapa) poliklinik dan pendaftaran pasien Rawat

Inap dan Unit Gawat Darurat menggunakan jaringan LAN.

e. Data pasien untuk pelaporan rutin sebagian diambil dari database RME

(Rekam Medis Elektronik).

f. Mulai 2014 seluruh DPJP di Rawat Jalan menggunakan RME (Rekam

Medis Elektronik) dan KIB menggunakan system barcode.

2.1.2 Visi, Misi, Motto Dan Tujuan Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang

a. Visi Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

1) Menjadi Rumah sakit dengan layanan prima dan sebagai sarana

dakwah tahun 2010.

7
b. Misi Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

1) Mewujudkan layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar dan

terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat,

2) Meningkatkan layanan kesehatan sumber daya manusia melalui

pengalaman pedoman hidup islami warga muhammadiyah dalam

mengelola usaha, dan

3) Menjadikan rumah sakit sebagai organisasi yang efektif, efisien,

kompetitif, dan profesional, serta sebagai sarana dakwah.

c. Motto Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Layananku ibadahku.

d. Tujuan Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

1) Terwujudnya layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar dan

terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat,

2) Terlaksananya penerapan dan pengembangan standar pelayanan

rumah sakit yang bermutu nasional berlandaskan pedoman hidup

islami warga Muhammadiyah sehingga menjadi pilihan ummat,

3) Terwujudnya pengelolaan organisasi yang efektif, produktif,

transparan, dan syarat komunikasi yang humanis dengan semua

pihak,

4) Terwujudnya pendayagunaan dan peningkatan sumber daya

manusia rumah sakit sehingga mampu bersaing dalam segala hal,

5) Terlaksananya nilai-nilai layanan, baik pelaksana rumah sakit,

seluruh pengguna jasa rumah sakit maupun persyarikatan, dan

6) Terwujudnya fungsi rumah sakit sebagai sarana dakwah amar

maamar ma’ruf nahi munkar di masyarakat.

8
 2.1.3 Fasilitas Unit Kerja Sub Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang berupaya menyediakan fasilitas

sarana dan prasarana yang cukup memadai untuk penyelenggaraan kegiatan

rekam medis di Rumah Sakit dengan kebijakan sebagai berikut :

1. Sarana

a. Rak dokumen rekam medis

b. Rak roll o’pack dokumen rekam medis

c. Map dokumen rekam medis

d. Formulir – formulir rekam medis

e. Komputer

f. Meja dan kursi kerja

2. Prasarana

a. Tempat pendaftaran pasien rawat jalan, dan rawat inap

b. Tempat informasi

c. Tempat dokumen rekam medis aktif berada di lantai 1

d. Ruang kantor

e. Tempat dokumen

2.1.4 Sistem Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

1. Definisi Rekam Medis

Menurut PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis

adalah yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil

pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien. Pengisian dokumen rekam medis dilakukan

oleh dokter yang bersangkutan.

9
2. Isi Rekam Medis

Berdasarkan buku pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di

Indonesia, Revisi I, Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan

Medis, tahun 1997 dan PERMENKES RI. Nomor 269/MENKES/PER/III/2008,

menetapkan bahwa isi Rekam Medis pasien sekurang-kurangnya berisi sebagai

berikut :

a. Untuk Rawat Inap dan Perawatan Satu Hari

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit.

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan dan atau tindakan

8) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

9) Ringkasan pulang ( Resume Medis ) / Discharge Summary

10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

11) Pelayanan lain yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu.

b. Untuk Pasien Rawat Jalan

1) Identitas pasien

2) Anamnesis

3) Pemeriksaan fisik

4) Diagnosis

10
 5) Tindakan/pengobatan

6) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

c. Untuk Pasien Gawat Darurat

1) Identitas pasien

2) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan

3) Identitas pengantar pasien

4) Tanggal dan waktu

5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit

6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

7) Diagnosis

8) Pengobatan/tindakan

9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggal pelayanan Unit

Gawat Darurat dan rencana tindak lanjut

10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan

kesarana pelayanan kesehatan lain

12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

11
3. Tujuan Rekam Medis

a. Tujuan Rekam Medis

1) Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan di rumah sakit,

rekam medis baik dan benar administrasi akan tercapai.

2) Menurut Joint Commision On Accreditation Of Healthcare

Organization (JCAHO) yang dikutip Basbeth (2005) Menetapkan

tujuan rekam medis adalah :

a) Sebagai dasar pemberian pelayanan dan evaluasi terapi yang

berkesinambungan.

b) Sebagai pelengkap evaluasi medis pasien, terapi dan

perubahan kondisi pasien saat pasien berada dalam

perawatan di rumah sakit, gawat darurat.

c) Untuk mendokumentasikan komunikasi yang terjadi antara

dokter-dokter yang bertanggung jawab memberikan

pelayanan medis kepada pasien.

d) Sebagai alat bantu hukum pasien, rumah sakit dan dokter.

e) Sebagai data yang digunakan untuk pendidikan dan penelitian.

12
 2.1.5 Struktur Organisasi Sub Bagian Rekam Medis RSI Aisyiyah

Malang

MKMM PDM

DIREKTUR DEWAN

KEPALA BAGIAN
KESEKRETARIATAN DAN
REKAM MEDIS

KEPALA SUB
BAGIAN REKAM
MEDIS

KOORDINATOR STAFF KOORDINATOR

PENDAFTARAN PELAKSANAAN PENGELOLA
DAN HUMAS DATA
PENGARSIPAN

STAFF STAFF STAFF STAFF

PELAKSANA PELAKSANA PENGOLAH PELAKSANA
PENDAFTAR FRONT ANDATA
AN

13
 2.2. Deskripsi Hasil PKL I

Berdasarkan pengamatan yang kami peroleh selama melakukan kegiatan

Pratek Kerja Lapangan (PKL) I di sub bagian rekam medis Rumah Sakit Islam

Aisyiyah Malang, kami memperoleh beberapa kegiatan dalam proses pengolahan

rekam medis. Berikut adalah kegiatan-kegiatan yang kami peroleh selama

berlangsungnya PKL I :

2.2.1 Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)

2.2.1.1 TPP Rawat Jalan

Gambar 1.1 TPP Rawat Jalan

Sistem pendaftaran pasien rawat jalan dapat dibedakan menjadi

pendaftaran pasien baru dan pasien lama.

14
 1. Pasien Baru

Pendaftaran pasien baru akan dilaksanakan dengan mengisi formulir

pendaftaran pasien baru untuk mendapatkan data sosial pasien yang akan

dimasukkan dalam komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam

medis, kemudian pasien akan diberi kartu berobat yang harus dibawa setiap kali

pasien tersebut datang kembali untuk berobat kerumah sakit.

2. Pasien Lama

Sedangkan untuk pendaftaran pasien lama, dilakukan dengan mencari

identitas pasien sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum dalam kartu

berobat.

Sistem pendaftaran pasien menurut DEPKES, 1997 sistem pendaftaran

merupakan pelayanan pertama kali yang diterima pasien saat tiba di rumah sakit.

Disinilah pasien mendapatkan kesan baik ataupun sebaliknya. Tata cara melayani

pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan petugas dengan sikap yang

ramah, sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab.

a. Sub Sistem Rawat Jalan

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang disediakan

untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (Feste, 1987). Berdasarkan DEPKES,

1997.

sistem penerimaan pasien baru rawat jalan yaitu :

1) Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru

2) Data pada formulir pendaftaran pasien baru di input pada komputer

3) Mencetak ringkasan riwayat klinik

15
 4) Mencetak kartu pasien

5) Mencetak kuitansi pembayaran

6) Mencetak nomor urut poli

7) Mencetak kartu indeks utama pasien

8) Melaksanakan pendaftaran pasien baru di TPP rawat jalan.

9) Ringkasan riwayat klinik dikirim ke poliklinik tujuan.

Sistem penerimaan pasien lama rawat jalan yaitu :

1) Melaksanakan transaksi pendaftaran pasien lama dengan mengentry

nomor pasien

2) Membuat tracer

3) Mencetak nomor urut poliklinik

4) Mencetak kuitansi pembayaran

5) Mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklink

6) Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan di tempat pendaftaran pasien lama

di TPP II.

2.2.1.2 TPP Rawat Inap

Gambar 1.2 TPP Rawat Inap

16
 a. Sub Sistem TPP Rawat Inap

Bersumber dari DEPKES, 1997 penerimaan pasien rawat inap berfungsi

menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit.

Prosedur pasien rawat inap :

1) Formulir pendaftaran pasien baru di isi oleh pasien atau keluarga pasien

2) Data sosial pada formulir pendaftaran (pasien baru) dan data sosial pada

rekam medis, dientry pada komputer.

3) Mencetak nomor urut poliklinik

4) Mencetak kuitansi pembayaran

5) Mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklinik

2.2.1.3 TPP Instalasi Gawat Darurat

Gambar 1.3 TPP Instalasi Gawat Darurat

17
 a. Sub Sistem TPP Instalasi Gawat Darurat

Menurut Azwar, 1996 pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan

kedokteran yang dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera atau pertolongan

segera dan mendadak untuk menyelamatkan kehidupannya.

Berdasarkan Prosedur Tetap Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

penerimaan pasien gawat darurat yaitu :

1) Pasien mendaftar di TPP IGD yang menyatu dengan TPP Rawat Inap. Jika

pasien dalam keadaan darurat pasien bisa langsung masuk IGD baru

kemudian keluarga/pengantar mendaftarkan di TPP.

2) Untuk pasien baru :

a. Pasien, keluarga atau pengantar mendaftar di loket penerimaan dengan

menunjukan kartu identitas pasien (KTP, SIM, dll).

b. Pasien diberikan nomor rekam medis dan dibuatkan kartu berobat yang

akan digunakan setiap kali berkunjung.

c. Petugas memasukan data pasien kedalam komputer.

d. Petugas membuatkan berkas rekam medis.

e. Bagi pasien askes membawa kartu askes dan surat rujukan dari

puskesmas.

f. Bagi pasien askin membawa kartu askin, dan surat rujukan dari

puskesmas.

3) Untuk pasien lama :

a. Pasien, keluarga atau pengantar datang dengan membawa kartu

berobat.

b. Petugas memasukan data pasien ke komputer.

18
 c. Bagi pasien askes membawa kartu askes dan surat rujukan dari

puskesmas.

2.2.2 Assembling (Perakitan BRM)

2.2.2.1 Definisi Assembling

Assembling atau perakitan adalah penyusunan berkas rekam medis pasien

yang sudah pulang secara berurutan sesuai dengan standar urutan yang telah

ditetapkan. Kegiatan assembling meliputi:

a) Cek kelengkapan data, jika data belum lengkap maka status

dikembalikan ke sub bagian pelayanan dan di tulis dalam buku ketidak

lengkapan data rekam medis.

b) Merapikan, dalam hal ini dokumen rekam medis yang rusak dan robek.

2.2.2.2 Tujuan Assembling

Tujuannya adalah untuk menetapkan pedoman dasar dalam perakitan dan

kelengkapan berkas rekam medis.

2.2.2.3 Prosedur Assembling

Prosedur assembling/perakitan rekam medis antara lain :

a. Berkas disusun secara rapi dan dicek kelengkapannya sebagaimana

tertulis dalam daftar isi rekam medis. Bila ada yang tidak sesuai dengan

daftar isi, maka dikonfirmasikan kepada petugas perawatan di ruangan.

b. Bila ada berkas yang robek, rusak, maka dilakukan perbaikan dengan

menggunakan staples maupun selotif, tanpa menutup dengan bahan lain

yang bisa menyebabkan tidak terbacanya tulisan dalam berkas.

19
 c. Berkas yang dicek kelengkapan isinya meliputi: tanggal pulang, jam pulang,

diagnosa, tindakan, cara pulang, keadaan keluar, nama dokter yang

merawat, surat kematian (untuk pasien pulang meninggal), dan

kelengkapan formulir.

d. Bila lengkap akan dilakukan proses selanjutnya.

e. Dan apabila tidak lengkap maka berkas rekam medis akan dikembalikan

keruang perawatan untuk dilengkapi.

2.2.2.4 Kegiatan Pokok Assembling Di Sub Bagian RM

a. menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelengkapan formulirnya

kepada unit pengguna.

b. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis kedalam buku

pengendalian penggunaan formulir rekam medis.

c. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam

buku penggunaan nomor rekam medis.

d. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat

inap, rawat jalan, dan gawat darurat dengan menandatangani buku

ekspedisi.

e. Mencocokkan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang

tertulis pada sensus harian, jumlah dokumen rekam medis, yang diterima

harus sesuai dengan jumlah yang tercatat di dalam sensus harian.

f. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas

pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus

formulir-formulir rekam medis diatur kembali sehingga sejarah dan riwayat

penyakit pasien mudah ditelusuri.

20
 g. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya

diatas secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen

rekam medis kemudian dikembalikan ke sub bagian pelayanan yang

bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab

dengan menggunakan buku ekspedisi, kemudian kartu kendali disimpan

menurut tanggal pengembalian.

h. Bila sudah lengkap, dokumen rekam medis bersama- sama kartu kendali

diserahkan ke fungsi pengkode dan analis.

i. Sensus harian diserahkan kefungsi analis dan pelaporan untuk diolah lebih

lanjut.

j. Membuat laporan ketidak lengkapan isi.

k. Membuat laporan penggunaaan formulir rekam medis.

2.2.3 Coding

2.2.3.1 Definisi Coding

Coding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau

angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.

2.2.3.2 Tujuan Coding

Coding dilakukan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit,

cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan serta untuk meningkatkan

mutu informasi dalam rekam medis, dan coding harus dibuat sesuai dengan

klasifikasi yang telah ditetapkan.

21
 2.2.3.3 Dasar Coding

Dasar dari pemberian kode adalah berdasarkan buku pedoman

Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I, Departemen

Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik tahun 1997 dan PERMENKES

RI Nomor 269/MENKES/PE/III/2008. Sesuai dengan dasar tersebut maka Rumah

Sakit Islam Aisyiyah Malang selain memberi kode penyakit, tindakan yang

dilakukan juga perlu di coding sesuai klasifikasi masing-masing antara lain :

1. Kode penyakit sesuai dengan ICD 10

2. Kode jenis pembedahan atau tindakan

3. Kode morfologi neoplasma

4. Kode penyebab luka/cedera

2.2.3.4 Prosedur Coding

1) Yang diberi kode pada berkas rekam medis adalah :

1. Diagnosa utama

2. Diagnosa komplikasi

3. Penyakit lain atau penyakit sekunder

4. Morfologi neoplasma atau penyebab luar/cedera

5. Tindakan/operasi

2) Proses pengkodean diberikan berdasarkan Klasifikasi Internasional

dengan menggunakan ICD-10 (International Classification of Disease-

Tenth Edition) volume 1 sampai dengan 3 untuk pemberian kode penyakit,

morfologi dan penyebab luar. Pemberian kode dengan menggunakan ICD-

X, selalu dimulai dari ICD-X vol.3 yang berisi alfabetikal penyakit atau

urutan penyakit berdasarkan abjad, dan dirujuk ke ICD-X vol.1 yang berisi

22
 perincian dan keterangan dari kode-kode penyakit, untuk memastikan

bahwa kode yang diberikan sudah benar.

3) Bila ada diagnosa yang ditulis tidak terbaca, tidak jelas, maka dirujuk ke

dokter yang bersangkutan atau perawat ruangan.

2.2.4 Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode penyakit dan

operasi yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks pada kartu katalog atau

komputerisasi dari pasien yang berobat ke rumah sakit.

Di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang, proses indeks sudah tidak

dilakukan lagi, karena sudah dilakukan otomatis secara komputerisasi saat proses

input data.

2.2.5 Labelling

2.2.5.1 Definisi labelling

Labeling adalah proses pemberian label nomor rekam medis dan tanda-

tanda khusus.

2.2.5.2 Tujuan Labelling

1) Untuk mempermudah penyimpanan berkas rekam medis

2) Untuk mempermudah pengambilan kembali berkas rekam medis dari rak

penyimpanan

3) Untuk memberi tanda bahwa rekam medis telah melalui proses assembling

4) Dapat memberi kesan rapi dan representative

23
 2.2.5.3 Prosedur Labelling

1) Rekam medis yang lengkap telah melalui proses assembling yang telah

diperbolehkan untuk di pasang label

2) Tempelkan label nomor sesuai nomor rekam medis pada bagian yang telah

disediakan pada sampul berkas rekam medis

3) Label nomor rekam medis dimulai dari angka 0 sampai angka 9 yang

mempunyai warna berbeda yaitu :

a. Angka 0 warna merah

b. Angka 1 warna kuning

c. Angka 2 warna hijau muda

d. Angka 3 warna hijau tua

e. Angka 4 warna ungu

f. Angka 5 warna coklat

g. Angka 6 warna hijau tosca

h. Angka 7 warna hijau pandan

i. Angka 8 warna biru muda

j. Angka 9 warna orange

2.2.6 Input Data

2.2.6.1 Definisi Input Data

Input data merupakan proses memasukan data pasien ke dalam komputer

yang berupa ringkasan perawatan pasien, serta mencocokkan kembali data

pasien antara yang tercantum pada berkas rekam medis dengan data yang ada di

dalam komputer.

24
 2.2.6.2 Tujuan Input Data

Untuk membuat salinan ringkasan rekam medis pasien yang berguna bagi

pencarian data rekam medis pasien dan juga sebagai dasar bagi pelaporan baik

internal maupun eksternal.

2.2.6.3 Prosedur Input Data

1) Rekam medis diinput setelah melalui proses assembling, labeling, coding.

2) Cocokkan dan lengkapi data identitas pasien yang ada di komputer dengan

data yang ada di formulir pendaftaran pasien baru dan surat keterangan

identitas pasien.

3) Lakukan input data ke komputer berdasarkan data di berkas rekam medis

4) Petugas input data memberikan paraf pada sisi kanan kode diagnosa di

berkas rekam medis yang telah di input, sebagai tanda bahwa berkas

tersebut telah diinput ke dalam komputer.

2.2.7 Filing/Penjajaran

2.2.7.1 Definisi Filing/Penjajaran

Filling adalah suatu kegiatan menata berkas rekam medis pada tempat

penyimpanan (rak penyimpanan) sesuai dengan aturan yang berlaku.

Gambar 1.4 Rak Filing Rekam Medis

25
 2.2.7.2 Tujuan Filing/Penjajaran

1) Untuk menyimpan berkas rekam medis dengan baik dan aman.

2) Untuk mempermudah pencarian kembali berkas rekam medis apabila di

perlukan.

3) Mudah dalam perawatan arsip sehingga berkas rekam medis pasien tidak

mudah rusak.

2.2.7.3 Prosedur Filing/Penjajaran

1) Petugas rekam medis harus melihat 2 angka pertama (primary digits) dari

nomor rekam medis dan membawa berkas rekam medis tersebut pada rak

yang sesuai dengan 2 angka pertama tersebut.

2) Petugas melihat 2 angka kedua (secondary digits) dan mencari di rak

dengan nomor kolom yang sesuai dengan 2 angka kedua tersebut.

3) Petugas mengurutkan berkas rekam medis berdasarkan urutan 2 angka

ketiga (tertiary digits).

2.2.8 Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis RSI Aisyiyah

Malang

Sistem penyimpanan Berkas rekam medis RSI Aisyiyah Malang yaitu

sistem penyimpanan desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat jalan

disimpan di masing-masing poli. Sedangkan berkas rekam medis rawat inap

disimpan diunit rekam medis.

2.2.9 Sistem Penjajaran RSI Aisyiyah Malang

Sistem penjajaran yang diterapkan di RSI Aisyiyah Malang yaitu sistem

penjajaran dengan Sistem Angka Langsung (straight numerical filling).

26
 Disini digunakan nomor rekam medis dengan 6 angka, yang

dikelompokkan menjadi 3 anggota kelompok masing – masing terdiri dari 2 angka.

Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling awal, angka kedua

adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah

kelompok 2 angka yang terletak paling akhir.

Contoh :

21-73-01 21-74-01 21-75-01

21-73-02 21-74-02 21-75-02

21-73-03 21-74-03 21-75-03

Kelebihannya yaitu :

1) Mudah dalam mengambil berkas rekam medis dengan nomor yang

berurutan tanpa jeda beberapa nomor.

2) Mudah melatih petugas didalam melaksanakan pekerjaan

penyimpanan.

Kekurangannya yaitu :

1) Sangat memungkinkan petugas akan berdesak-desakan dalam

satu rak jika berkas yang diambil merupakan berkas yang belum

lama disimpan.

2) Petugas harus memperhatikan seluruh angka pada nomor rekam

medis sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan.

27
 Di RSI Aisyiyah Malang pada saat melakukan penjajaran di rak

penyimpanan, petugas harus melihat rak penyimpanan untuk kelompok pertama

dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok

angka – angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini

rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam

medis disimpan di dalam urutan yang sesuai dengan kelompok angka ke tiga,

sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor – nomor pada kelompok

angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan (berbeda).

2.2.10 Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Proses pengendalian rekam medis meliputi :

2.2.10.1 Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk Keperluan

Penelitian dan Pendidikan.

1. Definisi

Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan riset dan pendidikan

dilaksanakan di ruangan rekam medis dengan pemesanan secara tertulis.

2. Tujuan

a. Terlaksananya tertib administrasi rekam medis sesuai ketentuan

yang ada .

b. Mencegah kerusakan, hilang atau digunakan oleh yang tidak berhak.

28
3. Dasar

a. Buku pedoman pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia

Revisi I Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat

Jendral Pelayanan Medis tahun 1997.

b. PERMENKES RI. Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam

Medis.

4. Prosedur Permohonan

a. Membuat permohonan secara tertulis yang di tujukan kepada Direktur

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang.

b. Direktur mendisposisikan kepada kepala Sub Bagian Rekam Medis

(Head Section Of Medical Record).

c. Head Section Of Medical Record Mendisposisikan kepada petugas

filling untuk mencarikan berkas rekam medis sesuai dengan yang akan

dipinjam.

d. Berkas rekam medis yang akan diinginkan dan sudah tersedia dapat

dipergunakan.

e. Peminjaman berkas rekam medis hanya diperbolehkan didalam

ruangan yang tersedia dan tidak di ijinkan membawa keluar berkas

rekam medis dari sub bagian rekam medis.

29
 2.2.10.2 Peminjaman Berkas Rekam Medis Pasien Kunjungan

Ulang

1. Definisi

Peminjaman berkas rekam medis pasien kunjungan ulang untuk melihat

riwayat pengobatan dan mencatat pengobatan selanjutnya.

2. Tujuan

a. Untuk memberikan pelayanan kesehatan yang baik.

b. Untuk mengetahui riwayat pengobatan yang dahulu dan sebagai dasar

untuk pengobatan selanjutnya.

c. Tercapainya mutu berkas rekam medis yang baik.

3. Prosedur

a. Petugas registrasi melakukan permintaan berkas rekam medis melalui

jaringan komputer atau telepon (request), ke sentral Rekam Medis.

b. Petugas rekam medis mencari di rak penyimpanan, mencatat pada

tracer dan melakukan ekspedisi di komputer kemudian mengantar

berkas rekam medis yang dilakukan runner sesuai dengan permintaan

dengan membawa formulir pengiriman rekam medis pasien yang

harus diberi nama dan atau tanda tangan petugas rekam medis yang

mengirim dan petugas sub bagian lain yang menerima serta mencatat

waktu serah terima.

30
 2.2.11 Pengambilan Rekam Medis dari Rak Penyimpanan

Berkas rekam medis yang disimpan pada rak penyimpanan berdasarkan

sistem angka langsung (straight numerical filing).

Langkah pertama untuk pengambilan berkas rekam medis dari rak

penyimpanan, petugas rekam medis menuju rak penyimpanan yang sesuai

dengan angka pertama (2 angka yang terletak paling kanan), kemudian petugas

menuju rak yang menunjukkan angka kedua (2 angka yang terletak di tengah),

selanjutnya petugas mengambil rekam medis yang terletak pada urutan angka

ketiga (2 angka yang terletak paling kiri).

Berikutnya, petugas rekam medis mencocokkan nama pasien dengan

nomor rekam medis apakah sesuai dengan data medis yang diminta. Apabila

sudah benar, ambil berkas dari rak penyimpanan dan ganti posisi berkas rekam

medis tersebut dengan tracer.

2.2.12 Petunjuk Keluar/Tracer

Petunjuk keluar/tracer adalah suatu alat yang penting untuk mengganti

berkas rekam medis yang dikeluarkan dari rak penyimpanan.

Pada tracer memuat informasi tentang :

1. Tanggal pengambilan dari rak penyimpanan

2. Nomor rekam medis

3. Nama pasien

4. Tujuan/sub bagian peminjam

5. Paraf/nama petugas yang mengambil

31
 Tracer harus digunakan oleh setiap petugas rekam medis dalam

pengambilan berkas rekam medis di rak penyimpanan untuk membina ketelitian

kerja, serta disimpan dalam rak untuk memudahkan pengawasan terhadap berkas

rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan, serta untuk menunjukkan dimana

berkas rekam medis berada.

2.2.13 Berkas Rekam Medis Salah Letak

Berkas rekam medis yang begitu banyak, sangat mungkin terjadi salah

letak pada saat proses penyimpanannya. Untuk itu di buatlah cara pencarian

berkas rekam medik salah letak, yaitu:

a. Periksa berkas rekam medis yang berada di depan dan di belakang

berkas rekam medis yang di maksud.

b. Periksa berkas rekam medis yang berada di atas dan di bawah dari rak

berkas rekam medis yang dimaksud.

c. Periksa pada berkas rekam medis yang mempunyai kemungkinan nomor

rekam medis terbalik dari keenam digit nomor rekam medis yang

dimaksud.

d. Periksa pada sistem komputer.

e. Apabila berkas rekam medis salah letak belum di temukan, untuk

mempercepat pelayanan rekam medis maka pada pemeriksaan pasien

dapat menggunakan berkas rekam medis baru dengan menggunakan

nomor rekam medis yang sama.

f. Apabila berkas rekam medis yang salah letak telah di temukan,

pindahkan berkas rekam medis baru tersebut pada berkas rekam medis

pada letak yang benar sesuai dengan ketentuan assembling.

32
 g. Jadikan satu berkas rekam medis baru pada map berkas rekam medis

yang sudah di temukan.

2.3. Permasalahan yang Dihadapi Saat PKL I

Di dalam proses pelaksanaan PKL (Praktek Kerja Lapangan) I di Rumah

Sakit Islam Aisyiyah Malang, kami menemukan beberapa permasalahan. Berikut

adalah beberapa permasalahan yang kami temui, meliputi :

1. Sistem penamaan

Sistem penamaan yang digunakan di RSI Aisyiyah Malang belum sesuai

dengan tinjauan pustaka, karena tidak dibalik. Disini sistem penamaan

pasien hanya ditambah dengan Tn, Ny, Nn, An, dan By diakhir namanya.

Contoh :

Gayus Tambunan tetap ditulis Gayus Tambunan

Seharusnya ditulis Tambunan, Gayus, Tn

2. Sistem penyimpanan

Masalah yang kami temukan pada sistem penyimpanan yaitu masih

banyak dokumen rekam medis ganda atau sama dimana masing-masing

pasien ada yang memiliki DRM lebih dari 4 dan tidak diberi sekat atau

pembatas antar dokumen.

3. Berkas rekam medis salah letak

Masalah yang kami temui yaitu masih banyak kesalahan dalam

penempatan dokumen rekam medis pasien tidak sesuai nomornya yaitu

angka langsung (straight numerical filing).

33
4. Coding

Masalah yang kami temui saat mengkoding berkas rekam medis pasien

rawat inap terdapat tulisan dokter kurang jelas (sulit dibaca) pada

diagnosa awal, utama, penyerta, dan tindakan operasi, sehingga

mempengaruhi proses pengkodean.

5. Assembling

Masalah yang kami temui saat perakitan kembali BRM masih banyak

berkas rekam medis yang tidak lengkap seperti : implementasi pasien,

catatan pemberian obat (CPO), rekonsiliasi dan laporan operasi.

6. Pengambilan BRM (Retrieval)

Masalah yang kami temui di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang belum

menggunakan tracer sebagai pengganti DRM yang keluar dari rak

penyimpanan. Sehingga pada saat pengambilan berkas rekam medis dari

rak penyimpanan masih banyak dokumen rekam medis yang tidak

ditemukan karena kesalahan penempatan BRM yang tidak sesuai

nomornya.

7. Filing/Penjajaran

a) Kurangnya ketelitian petugas filling menyebabkan salah letak dalam

penyimpanan berkas pasien.

b) Berkas rekam medis yang semakin banyak menyebabkan ruang

penyimpanan menjadi sempit, serta banyaknya dokumen rekam

medis yang berdesak-desakan di rak penyimpanan.

34
 2.4 Pemecahan Masalah

Berdasarkan permasalahan yang telah diuraikaan diatas, maka solusi yang

dapat kami berikan adalah sebagai berikut :

1) Sistem Penamaan

Pada saat pengisian nama sebaiknya menggunakan atau mengacu

kepada buku pedoman revisi terbaru yang telah dianjurkan sehingga

sistem penamaan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

2) Sistem Penyimpanan

Apabila terdapat dokumen rekam medis ganda, setiap petugas dokumen

rekam medis sebaiknya diberi sekat atau pembatas antar dokumen untuk

mengantisipasi terjadinya missfile DRM serta petugas tidak kesulitan

mencari DRM.

3) Berkas rekam medis salah letak

Sebaiknya petugas lebih teliti dalam penempatan dokumen rekam medis

pasien di rak penyimpanan, agar petugas tidak kesulitan dalam mencari

dokumen rekam medis yang dibutuhkan.

4) Coding

a) Sebaiknya petugas coding melakukan pendekatan personal dengan

dokter yang bersangkutan atau pemberi pelayanan.

b) Sebaiknya bila ada diagnosa yang ditulis tidak terbaca atau tidak

jelas, maka dirujuk ke dokter yang bersangkutan atau perawat

ruangan.

35
5) Assembling

Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya

diatas secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen

rekam medis kemudian dikembalikan ke sub bagian pelayanan yang

bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab

dengan menggunakan buku ekspedisi.

6) Pengambilan BRM (Retrieval)

a) Sebuah instansi kesehatan harusnya sudah menggunakan tracer

sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dari rak filing

untuk menganalisis terjadinya missfile dokumen rekam medis.

b) Sebaiknya setiap berkas rekam medis yang keluar dari rak

penyimpanan diganti dengan tracer agar tidak terjadi kekeliruan dan

kesalahan saat petugas menyimpan kembali ke rak.

7) Filing/Penjajaran

a) Melakukan pengecekan secara berkala diruang penyimpanan

rekam medis untuk menghindari salah letak dalam proses

penyimpanan, serta mempermudah petugas dalam mencari berkas

yang dibutuhkan.

b) sebaiknya petugas lebih teliti dalam penempatan dokumen rekam

medis pasien, agar petugas tidak kesulitan dalam mencari dokumen

rekam medis yang dibutuhkan.

c) Dibutuhkan penambahan petugas khusus filling untuk meningkatkan

mutu rekam medis.

36
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Sistem pendaftaran pasien menurut DEPKES, 1997 sistem pendaftaran

merupakan pelayanan pertama kali yang diterima pasien saat tiba di rumah sakit.

Disinilah pasien mendapatkan kesan baik ataupun sebaliknya.

Sistem filling adalah suatu cara atau metode yang digunakan untuk

menyimpan berkas rekam medis.

Ketentuan peminjaman berkas rekam medis merujuk pada Permenkes

749a/Men Kes/per/XII/1989 tentang rekam medis, bahwa yang berhak meminjam

berkas rekam medis hanya dokter yang merawat.

Assembling adalah salah satu bagian dari sub bagian rekam medis yang

berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis

sebelum disimpan. Oleh karenanya setiap petugas harus benar-benar meneliti isi

kelengkapan BRM.

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk

memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan

angka yang mewakili komponen data.

Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat

tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis yaitu tenaga

rekam medis dan tenaga kesehatan lainnya.

37
 Rekam medis adalah segala bentuk kegiatan dari penerimaan pasien

hingga pasien kembali dari tempat pelayanan kesehatan baik dalam keadaan

sehat maupun meninggal. Yang termasuk kegiatan rekam medis adalah kegiatan

pencatatan, pengelolaan, pengarsipan, dan pengelola data.

3.2 Saran

1. Pada saat pengisian nama sebaiknya menggunakan atau mengacu

kepada buku pedoman revisi terbaru yang telah dianjurkan sehingga

sistem penamaan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

2. Setiap petugas rekam medis sebaiknya memperhatikan dalam

penyimpanan BRM pasien saat filing agar tidak terjadi kesalahan letak

nomor BRM.

3. Apabila terdapat dokumen rekam medis ganda, setiap petugas dokumen

rekam medis sebaiknya diberi sekat atau pembatas antar dokumen untuk

mengantisipasi terjadinya missfile DRM serta petugas tidak kesulitan

mencari DRM.

4. Setiap petugas rekam medis sebaiknya meneliti isi kelengkapan dokumen

rekam medis dan mencatat identitas pasien ke dalam kartu kendali, serta

tulis ketidak lengkapannya diatas secarik kertas yang ditempelkan pada

sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke sub

bagian pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang

bertanggung jawab.

5. Sebaiknya bila ada diagnosa yang ditulis tidak terbaca atau tidak jelas,

maka dirujuk ke dokter yang bersangkutan atau perawat ruangan.

38
6. Sebuah instansi kesehatan harusnya sudah menggunakan tracer sebagai

pengganti berkas rekam medis yang keluar dari rak filing untuk

menganalisis terjadinya missfile dokumen rekam medis.

7. Sebaiknya setiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan

diganti dengan tracer agar tidak terjadi kekeliruan dan kesalahan saat

petugas menyimpan kembali ke rak.

8. Segala bentuk kegiatan rekam medis harus di buat menjadi suatu prosedur

tetap agar terjadi keseragaman langkah yang baik dan benar untuk

menunjang tercapainya peningkatan mutu rekam medis.

39
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis, Jakarta : 1991.

Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Pelayanan Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, revisi,

1991.

GR Terry dan LW Rue. Dasar-Dasar Manajemen, Bumi Aksara, Jakarta : 2010.

Hatta, Gemala R, Editor. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan, Jakarta : 2010.

Huffman, E.K. Health Information Manajemen, Physican Company, Berwyn,

Illionis: 1994.

Notoatmojo, Soekidjo. Metodelogi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, 2002.

Shofari Bambang. Dasar-Dasar Pelayanan Rekam Medis Kesehatan,

semarang : 2006.

40
 Lampiran 2.0 Flowchart Alur Pasien Rawat Jalan RSI Aisyiyah Malang

FLOWCHART ALUR PASIEN RAWAT JALAN

1. kelengkapan Berkas
PASIEN PAM
2. Identitas (Data sosial dan
(Umum, Bpjs,
Casemix)
Asuransi lain
3. Nomor antrian sesuai Klinik

4. Diarahkan sesuai kebutuhan

TPP PENUNJANG TPP PASIEN

PASIEN BPJS UMUM/ASURANSI LAIN

1. Tensi/sesuai kebutuhan klinik

2. Diarahkan ke klinik
KONTER 3. Asistensi klinik
PERAWAT
4.simpan berkas pasien KRS
(stempel bpjs,
umum Perawat : melakukan apa saja
pasien : dilakukan apa saja

Mengarahkan dan menjelaskan

KLINIK kepada pasien sesuai instruksi
TUJUAN dokter/klinik

KONTER
KRS PERAWAT KASIR

DEPO IGD MRS

Pasien Pasien
pulang Pasien Dijemput Pasien ke membayar
menerima ambulance kamar
obat terima
ambulance
41
Lampiran 2.1 Alur Pasien Rawat Inap RSI Aisyiyah Malang

TPPRI
PASIEN
- Registrasi
- Pemberian informasi
- Cetak ringkasan masuk
- Datang sendiri keluar
- Poli umum/spesialis
- Kiriman
dokter/paramedis
- Rujukan
Rs/puskesmas/RSAB/BP

UNIT GAWAT DARURAT

- Pemeriksaan
- Tindakan

RUANG PERAWATAN

42
Lampiran 2.2 Fowchart Rekam Medis RSI Aisyiyah Malang

FLOWCHART
TPPRJ POLI UMUM/
POLI SPESIALIS BERKAS REKAM MEDIS
TPPRI

KAMAR
TERIMA

UNIT RAWAT INAP/ KASIR

KAMAR OPERASI

RAK
PENGOLAHAN PENYIMPANAN
LENGKAP
DATA BERKAS
REKAM MEDIS

TAK
LENGKAP

DOKTER MERAWAT

PERAWAT/BIDAN

43
Lampiran 2.3 Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

44
Lampiran 2.4 Kegiatan di TPP Rawat Jalan

45
Lampiran 2.5 Kegiatan Fotocopy Pemberkasan Klaim BPJS Rawat Inap

46
Lampiran 2.6 Kegiatan Assembling Rekam Medis

47
Lampiran 2.7 Kegiatan Pengambilan Berkas Rekam Medis

48
Lampiran 2.8 Kegiatan Koding

49