SYARAT PERMOHONAN PENDAFTARAN 1. Surat Permohonan Pendaftaran PKB (asli) 2. Surat Pernyataan Jumlah SP/SB di Perusahaan, bermaterai cukup (asli) 3. Copy Surat Pencatatan SP/SB dari Instansi Ketenagakerjaan setempat sesuai domisili SP/SB beserta susunan pengurus SP/SB . Naskah PKB bermaterai cukup ( 3 rangkap asli ) . Daftar Cabang (asli) . SK sebelumnya/yang lama (apabila pembaharuan) . Copy Surat Kepesertaan BPIS Kesehatan dan Ketenagakerjaan Ketenagakerjaan serta Tanda Bukti NoOas Pembayaran terakhir 8. Surat Tugas/Kuasa khusus dari Pimpinan Perusahaan dan wajib memperlihatkan KTP bagi yang mewakili perusahaan dalam pengurusan Pendaftaran PKB.KOP PERUSAHAAN Kepada = Nomor : B Yth. Menteri Ketenagakerjaan RI Sifat : Biasa Lampiran —: 3 (tiga) berkas up. Direktur Persyaratan Kerja Perihal + Pendaftaran PKB Di Euan Rone JAKARTA Bersama ini kami ajukan permohonan pendaftaran Perjanjian Kerja Bersama (PKB) sebagaimana yang diatur dalam pelaksanaan Undang-Undang No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, dengan beberapa keterangan perusahaan sebagai berikut: Nama Perusahaan ‘Alamat Perusahaan/telepon Tahun pendirian perusahaan Jenis/bidang usaha Status perusahaan Kiasifikasi Lapangan Usaha Indonesia Nama Direktur/Pim Jumlah pekerja ~ Laki-Laki = Perempuan Daerah operasi/Propinsi Nama Serikat Pekerja/No. Pendaftaran Serikat Pekerja ‘Alamat Serikat Pekerja/Serikat Buruh Jumiah anggota Upah : = Tertinggi ~ Terendah Waltu berlaku PKB in Perusahaan PKB yang didaftar yang ke No, Anggota APINDO No. Anggota BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjean Koperasi Pekerja Jumiah Pekerja ~ PKWT + PKWIT Demikian, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih. : Tanggal sid (1,2,3 dst) STEMPEL Nama PimpinanNAMA PERUSAHAAN ; ALAMAT KANTOR PUSAT = NOMOR TELEPON 8 WILAYAH NO | pERUSAHAAN JUMLAH TENAGA KERJA ALAMAT (Diis! lengkap dengan Laki-laki Wanita ama Propins!) Di Stempel PerusahaanSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Eeeere Jabatan Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Manajemen PT. 2. Nama F Jabatan Bc Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama Serikat Pekerja/Serikat Buruh PT Dengan ini menyatakan bahwa : 1 Pr. mempunyai 2. Serikat Pekerja/Serikat Buruh PT. . adalah Serikat Pekerja/Serikat Buruh yang ‘mempunyai anggota ... orang dari orang karyawan PT. we DA telah tercatat pada Dinas Tenaga Kerja Kabupaten/Kota .. . dengan nomor.: oat tanggal . _ 3. Perundingan Perjanjian Kerja Bersama yang dilaksanakan, telah memenuhi persyaratan serta sesuai dengan maksud Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor: 28 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pembuatan dan Pengesahan Peraturan Perusahaan serta Pembuatan dan Pendaftaran Perjanjian Kerja Bersama. Serikat Pekerja/Serikat Buruh. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 20... PIHAK-PIHAK YANG MEMBUAT PERNYATAAN SERIKAT PEKERIA PT. PT. DIREKTUR UTAMA, KETUA UMUM Materai Rp.