PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

UPT PUSKESMAS HUTARAKYAT

KODEKODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Sensorium : Penyakit : R/
TD :
Alloanamnesis : HR :
RR :
T :
KU : TB :
KT : BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasiensudahdilakukan / dijelaskan/ memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Sensorium : Penyakit : R/
TD :
Alloanamnesis : HR :
RR :
T :
KU : TB :
KT : BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :

Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang

diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Sensorium : Penyakit : R/
TD :
Alloanamnesis : HR :
RR :
T :
KU : TB :
KT : BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :

Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang

diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Sensorium : Penyakit : R/
TD :
Alloanamnesis : HR :
RR :
T :
KU : TB :
KT : BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPO : Pola Aktivitas / ..............................*
RPK : Rencana Rujukan :
Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Sensorium : Penyakit : R/
TD :
Alloanamnesis : HR :
RR :
T :
KU : TB :
KT : BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPO : Pola Aktivitas / ..............................*
RPK : Rencana Rujukan :
Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Sensorium : Penyakit : R/
TD :
Alloanamnesis : HR :
RR :
T :
KU : TB :
KT : BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPO : Pola Aktivitas / ..............................*
RPK : Rencana Rujukan :
Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Sensorium : Penyakit : R/
TD :
Alloanamnesis : HR :
RR :
T :
KU : TB :
KT : BB :
PemeriksaanFisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasiensudahdilakukan / dijelaskan / memahamirangkaianpemeriksaan, kondisiklinis, rencana therapy yang
diberikansertadilibatkandalampemilihantindaklanjut (informed choice) dansudahmenyetujuitindakan yang akan dilakukan (informed consent).
 KODE KODE KKANGGOTA
NO. INDEKS :

BPJS PBI NO. KARTU BPJS :

BPJS NON PBI
UMUM
LAINNYA

NAMA : ................................................
NAMA KA. KELUARGA : ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................
ALAMAT : ................................................