Sayembara Desain Logo dan Cinderamata IACAC 2016 - ITN Malang

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SAYEMBARA DESAIN LOGO DAN CINDERAMATA IACAC 2016
ITN MALANG

MENDAFTAR SEBAGAI:
PERSEORANGAN; NAMA : ___________________________________
KELOMPOK : NAMA KETUA KELOMPOK : ___________________________________

NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

Nama Anggota Email

*Anggota kelompok tidak dibatasi dan sudah termasuk ketua kelompok

ALAMAT : _____________________________________________________
TELP/HP : _____________________________________________________
E-MAIL : _____________________________________________________

SCAN KARTU IDENTITAS (PERORANGAN/KETUA KELOMPOK)

Kirim kembali formulir pendaftaran ini langsung

kepada panitia penyelenggara sayembara
atau lewat email (lihat KAK) untuk mendapatkan nomor peserta/registrasi peserta.

VERIFIKASI PANITIA NOMOR PESERTA

 Sayembara Desain Logo dan Cinderamata IACAC 2016 - ITN Malang

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Perorangan/Ketua Kelompok) : _______________________________________
Jenis Kelamin :L/P*
Alamat : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Nomor KTP/SIM/Identitas Diri : _______________________________________
Nomor Telepon / HP : _______________________________________
E-mail : _______________________________________

Dengan ini menyatakan:

1. Karya yang saya/kami ikut sertakan dalam SAYEMBARA DESAIN LOGO DAN
CINDERAMATA IACAC 2016 - ITN MALANG adalah benar-benar karya kreasi original
saya/ kami dan bukan hasil penjiplakan atau meniru (plagiat) atau bertentangan dengan
HAKI (Hak Atas Kekayaan Intelektual), dan belum pernah diikutsertakan dalam kegiatan
perancangan atau lomba sejenis di manapun.
2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai
Milik ITN Malang apabila terpilih sebagai 3 nominasi terbaik.
3. Saya bersedia dilibatkan dalam Tim Pengembangan Desain jika terpilih sebagai
pemenang I (pertama).
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta ini, saya/kami
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administratif sayembara serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan penuh tanggung
jawab.
………………….., ..................................... 2016
Peserta

Materai 6.000

(...............................................)