NO BAGIAN RINC.

DATA DATA ISIAN

1 DATA UMUM NO AGENDA 005
2 BULAN(Romawi) VII
3 TANGGAL Hari 1 5 Februari 2018
4 SAMPAI TANGGAL 5 Februari 2018
5 TEMPAT TUJUAN ( RS ) RS Margono Sukarjo
6 ZONA II
7 JENIS KEGIATAN Pendampingan dan Konsultasi Kebidanan
8 JUMLAH HARI 1
9 ALAT ANGKUT Kendaraan Umum
10 PEGAWAI 1 Nama Anisa Tety Hayat
11 Pangkat/Gol Pengatur / IIc
12 NIP 19780531 200801 2 009
13 Jabatan Bidan
14 Uang Saku 50000
15 TERBILANG TERBILANG ; LIMA PULUH RIBU RUPIAH
28 PASIEN Nama pasien mugiat
29 Alamat losari 1/4
30 Umur 30 th
31 Diagnosa kala 1 fae laten
32 Tekanan darah 110/70
33 Suhu badan 36
34 Nadi 80
35 Respirasi 20
36 GCS 15
37 Kesadaran Compsments
38 KU Sedang
39 PEMERIKSAAN G1 P0 A0,mules sejak jam 3hari yll,tfu 32,djj +,vt
40 TERAPI Inf. RL 20 tpm
41 SARAN DOKTER Rawat Inap
 Ana Agung Ida PurwantAnisa Tety Diah Palupi
CPNS Gol IICPNS Gol IIPengatur / IPenata Muda
ZONA II ( Ke Purwokerto ) 19860318 219861214 219780531 219791220 2
(RSMS,RSI,Bunda,Dll) Bidan Bidan Bidan Perawat
Gol 1,2 dan Non PNS 50000 Karmiat KhitamainaDewi Putri Puska Andr
Gol 3 60000 CPNS Gol IIPenata MudaPenata Muda
11.4.248.4 19870719 2 19860920 219840703 2
Bidan Bidan Bidan Perawat
Antar Kecamatan Antar Zona Linatus Sof Millat Ma Eksi Oktavi Sit Musdiya
(Ke Wiradadi,Wisnu,Wangon) CPNS Gol IICPNS Gol IIPenata Muda Pengatur Tk.
Gol 1,2 dan Non PNS 50000 19870803 219870608 219871012 219780312 1
Gol 3 50000 Bidan Bidan Bidan Perawat
Nani SumarPutri WijayaNunik AmbaTeguh Sety
Antar Kecamatan Dalam Zona II CPNS Gol IICPNS Gol IIPengatur / IPenata Muda
(Ke Banyumas, Siaga, Ajibarang ) 19860424 219870402 219760101 219720907 1
Gol 1,2 dan Non PNS 37500 Bidan Bidan Bidan Perawat
Gol 3 37500 Suyani Swastka FeSri HandayaSardimin
CPNS Gol IICPNS Gol IIPengatur Tk.Pengatur Tk
19860331 219820217 219680326 219630925 1
Zona IV ( Antar Desa )
Bidan Bidan Bidan Perawat
Gol 1,2 dan Non PNS 25000 Vina VigestYuli susantSunart Karsim
Gol 3 30000 CPNS Gol IICPNS Gol IIPengatur / IPenata Muda tk.I /III B
19900202 211.4.0229219751003 219721222 199403 1 004
ALAT ANGKUT Bidan Bidan Bidan Perawat
Ambulan
Kendaraan Pribadi
Kendaran Umum
Motor Dinas

25000
TERBILANG ; DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH
30000
TERBILANG ; TIGA PULUH RIBU RUPIAH
37500
TERBILANG ; TIGA PULUH TUJUH RIBU LIMA RATUS RUPIAH
40000
TERBILANG ; EMPAT PULUH RIBU RUPIAH
50000
TERBILANG ; LIMA PULUH RIBU RUPIAH
60000
TERBILANG ; ENAM PULUH RIBU RUPIAH
70000
TERBILANG ; TUJUH PULUH RIBU RUPIAH
 Dyah LustkAngger Wara Asih SetyowCastat Diyono Supyanto
Penata Tk.I Penata Tk.I Pengatur Tk.Penata Muda Pengatur / IPenata Muda Tk.I / IIIb
19690121 119760202 219701213 219680314 119640403 119601206 198411 1 001
Bidan Ka TU Asisten ApoBandahara Staf UmumStaf Umum
Kusmiyat Ifnu YuliantJumali Kuntoso Kuswan M.Ulin Nuha
Penata Tk.I Penata Muda Pengatur TkPenata Muda Penata Muda Tk.I / IIIb
19610515 119750705 2 19661105 1 19630711 119610212 198403 1 014
Bidan Petugas GizStaf UmumStaf UmumBendahara Perawat
Nurul FaoziMuhtar Nurani FadjaMara SalihaSolehun dr. Asmara Indra P
Penata / III Penata Muda Penata Tk.I Penata / III Penata Muda Penata Tk.I / IIId
19730815 119591216 119670115 119721215 119611020 1198005292010011006
Bidan Staf UmumPetugas KesPerawat GigStaf UmumDokter Umum
Sumiyah Sri Kuatn Susi Badriy dr.Hendro Ha Sugeng Praydr. Laeli F
Penata Tk.I Pengatur / IPenata Muda Pembina / IVA Penata Muda Tk I/ IIIb
19600314 119631030 119871110 219601211 199003 1 00197802012010012004
Bidan Staf UmumAnalis Kepala Pus Sopir Dokter Umum
Umi Rofiko Afifah IndriCholifah K Dwi Vani Latfah MurDrg. Susi A
Penata Tk.I / IIId Penata Tk.I / IIId
19711222 199103 2 004 197504132009032004
Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Dokter Gigi
AndreantorPurwaningsBayu Sri Sundari Nunung AfiDr.Hendro Harjito
Penata Muda tk.I /III B Pembina/IV A
19721222 199403 1 004 19700914 200212 1 002
Perawat Bidan Perawat Perawat Perawat Kepala Puskesmas
 RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS
SPD Nomor 440/ 005 /PUS/ VII/2018
Tanggal 5 Februari 2018
PERINCIAN
NO ZONA JML HARI BIAYA PERHARI JUMLAH PPH 21 JML.DITERIMA
BIAYA

1. Uang Saku II 1 Rp 50,000 Rp 50,000 0 Rp 50,000

JUMLAH Rp 50,000 Rp 50,000

TERBILANG ; LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Rawalo, 5 Februari
Telah dibayar sejumlah Rp 50,000 Telah menerima 2018
jml,uang
sebesar Rp 50,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

KUSWAN Anisa Tety Hayat

NIP.19610212 198403 1 014 NIP. 19780531 200801 2 009

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 50,000

Yang telah dibayar Rp 50,000
semula

Sisa kurang /lebih : Rp. 0,-

Pejabat Pembuat Komitmen

dr.Hendro Harjito
NIP.19700914 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWALO
JL. HM. BACHROEN NO. 369 NO TELP. ( 0281 ) 6848090 Kode Pos 53173

SURAT TUGAS YANG DITERBITKAN

TANPA SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

SURAT TUGAS
Nomor : 440/ 005 /PUS/ VII /2018

Dasar : - Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas No.13 tahun 2017 tentang APBD Kabupaten Banyumas
Tahun Anggaran 2018 ( Lembaran Daerah Kabupaten Banyumas Tahun 2017 Nomor 3 Seri A )
tanggal 29 Desember 2017

- Peraturan Bupat Banyumas Nomor 90 Tahun 2017 Tentang Penjabaran APBD Kabupaten
Banyumas Tahun Anggaran 2018 (Berita Daerah Tahun 2017 Nomor 90) Tanggal 29 Desember
2017

MEMERINTAHKAN

Kepada 1. Nama : Anisa Tety Hayati

Pangkat/Gol : Pengatur / IIc
NIP : 19780531 200801 2 009
Jabatan : Bidan

Untuk : Pendampingan dan Konsultasi Kebidanan

Alat angkutan yang digunakan : Kendaraan Umum
Perkiraan biaya perjalanan dinas :
Nama Pelaksana Perjalanan Perkiraan Komponen Biaya
No. Jumlah Ket
Dinas Uang Saku Transport PP
1 Anisa Tety Hayat Rp 50,000.00 - Rp 50,000.00

Jumlah - Rp 50,000.00

Ditetapkan di : Rawalo
Pada tanggal : 5 Februari 2018

Kepala Puskesmas Rawalo

dr.Hendro Harjito
Pembina
NIP.19700914 200212 1 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kepada Yth. Kepala Puskesmas Rawalo
di rawalo

A.Dasar Pelaksanaan
Nomor surat tugas/surat perjalanan dinas : 440/ 005 /PUS/ VII/2018
Tanggal surat tugas/surat perjalanan dinas : 5 Februari 2018
B.Tempat Tujuan : RS Margono Sukarjo
C.Waktu Pelaksanaan : 5 Februari 2018 - 5 Februari 2018
D.Hasil Pelaksanaan
Nama pasien : mugiat
Alamat : losari 1/4
Umur : 30 th

Vital sign Tekanan darah : 110/70 GCS : 15

Suhu badan : 36 Kesadaran : Compsments
Nadi : 80 KU : Sedang
Respirasi : 20

Anamnesa G1 P0 A0,mules sejak jam 3hari yll,tfu 32,djj +,vt 1cm,hamil

40minggu

Terapi yang sudah diberikan : Inf. RL 20 tpm

Diagnosa : kala 1 fae laten

Saran Dokter : Rawat Inap

Rawalo, 5 Februari 2018

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Anisa Tety Hayati …………

NIP. 19780531 200801 2 009
 RISALAH PERJALANAN DINAS

A.Dasar Pelaksanaan
Nomor surat tugas/surat perjalanan dinas : 440/ 005 /PUS/ VII/2018
Tanggal surat tugas/surat perjalanan dinas : 5 Februari 2018
B.Tempat Tujuan : RS Margono Sukarjo
C.Waktu Pelaksanaan : 5 Februari 2018 - 5 Februari 2018
D.Hasil Pelaksanaan
Nama pasien : mugiat
Alamat : losari 1/4
Umur : 30 th

Vital sign Tekanan darah : 110/70 GCS : 15

Suhu badan : 36 Kesadaran : Compsments
Nadi : 80 KU : Sedang
Respirasi : 20

Anamnesa G1 P0 A0,mules sejak jam 3hari yll,tfu 32,djj +,vt 1cm,hamil

40minggu

Terapi yang sudah diberikan : Inf. RL 20 tpm

Diagnosa : kala 1 fae laten

Saran Dokter : Rawat Inap

Rawalo, 5 Februari 2018

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Anisa Tety Hayati …………

NIP. 19780531 200801 2 009
 I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Rawalo
Ke : RS Margono Sukarjo
Pada tanggal : 5 Februari 2018
Kepala

dr.Hendro Harjito
NIP.19700914 200212 1 002
II. Tiba di : RS Margono Sukarjo Berangkat dari : RS Margono Sukarjo
Pada tanggal : 5 Februari 2018 Ke : Rawalo
Kepala : Pada tanggal : 5 Februari 2018
Kepala :

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Rawalo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : 5 Februari 2018 semata-mata untuk kepentngan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Kepala

dr.Hendro Harjito dr.Hendro Harjito

NIP.19700914 200212 1 002 NIP.19700914 200212 1 002
VI. Catatan lain-lain

VII.PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan Surat Tugas, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan pengelolaan keuangan negara/daerah apabila negara/daerah
 menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Halaman ke:2

Keterangan: halaman 1 dan 2 dibuat pada lembar yang sama.

 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Kepada Yth. Kepala Puskesmas Rawalo
di rawalo

A.Dasar Pelaksanaan
Nomor surat tugas/surat perjalanan dinas : 440/ 005 /PUS/ VII/2018
Tanggal surat tugas/surat perjalanan dinas : 5 Februari 2018
B.Tempat Tujuan : RS Margono Sukarjo
C.Waktu Pelaksanaan : 5 Februari 2018 - 5 Februari 2018
D.Hasil Pelaksanaan

Rawalo, 5 Februari 2018

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Anisa Tety Hayati …………

NIP. 19780531 200801 2 009
 RISALAH PERJALANAN DINAS

A.Dasar Pelaksanaan
Nomor surat tugas/surat perjalanan dinas : 440/ 005 /PUS/ VII/2018
Tanggal surat tugas/surat perjalanan dinas : 5 Februari 2018
B.Tempat Tujuan : RS Margono Sukarjo
C.Waktu Pelaksanaan : 5 Februari 2018 - 5 Februari 2018
D.Hasil Pelaksanaan

Rawalo, 5 Februari 2018

Pelaksana Perjalanan Dinas

1. Anisa Tety Hayati …………

NIP. 19780531 200801 2 009