LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN JIWA

WAHAM

A. KASUS (MASALAH UTAMA)

Perubahan proses pikir: waham

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Waham merupakan suatu keyakinan klien yang tidak sesuai dengan
kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh
orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah
kehilangan kontrol (Direja, 2011). Gangguan isi pikir adalah
ketidakmampuan individu memproses stimulus internal dan eksternal secara
akurat. Gangguannya adalah berupa waham yaitu keyakinan individu yang
tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas. Keyakinan individu
tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan latar belakang
budayanya, serta tidak dapat diubah dengan alasan yang logis. Selain itu
keyakinan tersebut diucapkan berulang kali (Kusumawati, 2010). Jadi,
waham merupakan ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan
semua kenyataan dan tidak ada kaitannya dengan latar belakang budaya.

2. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala waham menurut Kusumawati (2010), yaitu:
a. Gangguan fungsi kognitif (perubahan daya ingat)
Cara berfikir magis dan primitif, perhatian, isi pikir, bentuk dan
pengorganisasian bicara (tangensial, neologisme, sirkumtansial).
b. Fungsi persepsi
Depersonalisasi dan halusinasi.
c. Fungsi emosi
Afek tumpul kurang respons emosional, afek datar, afek tidak sesuai,
reaksi berlebihan, ambivalen.

1
 d. Fungsi motorik.
Impulsif gerakan tiba-tiba dan spontan, manerisme, stereotipik gerakan
yang diulang-ulang, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi stimulus yang
jelas, katatonia.
e. Fungsi sosial kesepian.
Isolasi sosial, menarik diri dan harga diri rendah.
f. Dalam tatanan keperawatan jiwa respons neurobiologis yang sering
muncul adalah gangguan isi pikir: waham dan PSP: halusinasi.

Tanda dan gejala pada klien dengan waham, yaitu: terbiasa menolak makan,
tidak ada perhatian pada perawatan diri, ekspresi wajah sedih dan ketakutan,
gerakan tidak terkontrol, mudah tersinggung, isi pembicaraan tidak sesuai
dengan kenyataan dan bukan kenyataan, menghindar dari orang lain,
mendominasi pembicaraan, berbicara kasar, menjalankan kegiatan
keagamaan secara berlebihan (Direja, 2011).

3. Penyebab
Gangguan orientasi realitas menyebar dalam lima kategori utama fungsi
otak Menurut Kusumawati (2010), yaitu:
a. Gangguan fungsi kognitif dan persepsi menyebabkan kemampuan
menilai dan menilik terganggu.
b. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan
berespons terganggu, tampak dari perilaku nonverbal (ekspresi dan
gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial).
c. Gangguan realitas umumnya ditemukan pada skizofrenia.
d. Gejala primer skizofrenia (bluer): 4a + 2a yaitu gangguan asosiasi, efek,
ambivalen, autistik, serta gangguan atensi dan aktivitas.
e. Gejala sekunder: halusinasi, waham, dan gangguan daya ingat.

4. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi
verbal. Tanda dan gejalanya meliputi pikiran tidak realistik, flight of ideas,
kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata
yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

2
C. POHON MASALAH
Resiko tinggi mencederai diri,
Kerusakan komunikasi orang lain dan lingkungan
verbal

Perubahan isi
pikir: waham Core problem

Gangguan konsep diri:

harga diri rendah

D. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Masalah keperawatan:
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi: verbal
c. Perubahan isi pikir: waham
d. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
2. Data yang perlu dikaji:
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal
pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai/merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri.
2) Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dan keras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan
melempar barang-barang.
b. Kerusakan komunikasi: verbal
1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata kurang.

3
 c. Perubahan isi pikir: waham (………….)
1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat
waspada, tidak tepat menilai lingkungan/realitas, ekspresi wajah
klien tegang, mudah tersinggung.
d. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri.

2). Data objektif

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri
hidup.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan isi pikir: waham
2. Gagguan konsep diri: harga diri rendah

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Perubahan isi pikir: waham
Tujuan umum:
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan:
1) Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

4
 2) Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda"
disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung
disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham
klien.
3) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:
katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat
yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan
klien sendirian.
4) Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan:
1) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2) Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu
lalu dan saat ini yang realistis.
3) Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan
perawatan diri).
4) Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan:
1) Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2) Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di
rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3) Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
5) Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.

5
 d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan:
1) Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain,
tempat dan waktu).
2) Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok: orientasi realitas.
3) Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan:
1) Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping minum obat.
2) Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
3) Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
4) Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan:
1) Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:
gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow
up obat.
2) Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
Tujuan umum:
Kien dapat mengendalikan waham.
Tujuan khusus:
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
1) Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip
komunikasi terapeutik:
a) Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
b) Perkenalkan diri dengan sopan
c) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
disukai klien
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Jujur dan menepati janji
f) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

6
 g) Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar
klien
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki.
1) Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
2) Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.
3) Utamakan memberi pujian yang realistik.
4) Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
5) Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.
6) Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
c. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki.
1) Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari.
2) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
3) Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
d. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
1) Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan.
2) Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah.
e. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
1) Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
klien dengan harag diri rendah.
2) Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.
3) Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

7
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2007, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta.
Direja, A. H, 2011, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa, Nuha Medika,
Yogyakarta.
Kusumawati, F & Hartono Y, 2010, Buku Ajar Keperawatan Jiwa, Salemba
Medika, Jakarta.
Towsend, Mary C, 2008, Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan Psikiatri,
EGC, Jakarta.

8
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)
KLIEN DENGAN MASALAH WAHAM
(SP 1 PASIEN)

Masalah :
Hari / tanggal :
Jam :

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
…
2. Tujuan
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
b. Klien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap.
c. Klien dapat memenuhi kebutuhan dasar.
3. Tindakan Keperawatan
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal.
b. Membantu orientasi realita.
c. Mendiskusikan kebutuhan psikologi/ emosional yang tidak terpenuhi
sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah.

B. STRATEGI KOMUNIKASI
1. ORIENTASI (PERKENALAN)
a. Salam Terapeutik
“Assalamualaikum. Selamat pagi”
“Saya Siti, perawat di sini, Siapa nama Bapak? Senang dipanggil
siapa?”
b. Evaluasi/ Validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini?”
c. Kontrak Waktu
“Bisa kita bercakap-cakap Pak? Dimana kita duduk? Berapa lama?
Bagaimana jika 20 menit?”

9
2. KERJA
”Saya mengerti Bapak merasa bahwa Bapak adalah seorang nabi, tapi sulit
bagi saya untuk mempercayainya karena setau saya semua nabi sudah tidak
ada lagi, bisa kita lanjutkan pembicaraan yang tadi terputus Pak?”
“Tampaknya Bapak gelisah sekali, bisa Bapak ceritakan apa yang Bapak
rasakan? Oh,, jadi Bapak merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain
dan tidak punya hak untuk mengatur diri Bapak sendiri? Siapa menurut
Bapak yang sering mengatur-atur diri Bapak? Jadi, ibu yang terlalu
mengatur-mengaturya Pak, juga kakak dan adik kakak yang lain? Kalau
Bapak sendiri inginnya seperti apa? Oh bagus,, Bapak sudah punya
rencana dan jadwal untuk diri sendiri. Coba kita tuliskan rencana dan
jadwal tersebut pak. Wah bagus sekali, jadi setiap harinya Bapak ingin ada
kegiatan di luar rumah karena bosan kalau di rumah terus ya.”

3. TERMINASI
a. Evaluasi Subyektif
”Bagaimana perasaan Bapak setelah berbincang-bincang dengan
saya?
b. Evaluasi Obyektif
“Apa saja tadi yang telah kita bicarakan? Bagus.”
c. Rencana Tindak Lanjut
“Bagaimana kalau jadwal ini Bapak lakukan, setuju Pak?”
d. Kontrak
- Topik
“Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk berbincang?”
- Waktu
”Nanti 3 jam lagi saya akan datang kesini. Bagaimana, Bapak mau
kan?”
- Tempat
”Tempatnya di sini saja ya Pak. Assalamualaikum.”

10