Anda di halaman 1dari 7

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ratih Puspasari, Amd. Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Bima, 18 September 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pahlawan No. 25 Rt 008 Rw 003 Kec. Rasana’e
Barat Kota Bima Prov. NTB

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Daerah Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat setelah dinyatakan lulus.
Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hukum dan
bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagamana mestinya.

Bima, 28 September 2014

Yang Membuat Pertanyaan

Ratih Puspasari, Amd. Keb


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ayub Ady Buana
Tempat/ Tanggal Lahir : Bima, 4 Juni 1987
Pendidikan : S1. Ilmu Administrasi
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Pahlawan No. 25 Rt 008 Rw 003 Kec. Rasana’e
Barat Kota Bima Prov. NTB

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Daerah Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat setelah dinyatakan lulus.
Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hukum dan
bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagamana mestinya.

Bima, 28 September 2014

Yang Membuat Pertanyaan

Ayub Ady Buana, S. Sos


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nurul Andini, Amd. Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Bima, 24 Januari 1990
Pendidikan : DIII Kebidanan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Penato’i Rt 003 Rw 001 Kel. Penato’i Kec. Mpunda
Kota Bima Prov. NTB

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) Daerah Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat setelah dinyatakan lulus.
Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hukum dan
bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagamana mestinya.

Bima, 28 September 2014

Yang Membuat Pertanyaan

Nurul Andini, Amd. Keb


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nurul Andini, Amd. Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Bima, 24 Januari 1990
Pendidikan : DIII Kebidanan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Penato’i Rt 003 Rw 001 Kel. Penato’i Kec. Mpunda
Kota Bima Prov. NTB

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjalankan tugas sesuai Rencana Penempatan
Pegawai pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai
tanggal diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah dan selama kurun waktu tersebut
saya tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas ke tempat lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagamana mestinya

Bima, 28 September 2014

Yang Membuat Pertanyaan

Nurul Andini, Amd. Keb


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ratih Puspasari, Amd. Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Bima, 18 September 1989
Pendidikan : DIII Kebidanan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pahlawan No. 25 Rt 008 Rw 003 Kec. Rasana’e
Barat Kota Bima Prov. NTB

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjalankan tugas sesuai Rencana Penempatan
Pegawai pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai
tanggal diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah dan selama kurun waktu tersebut
saya tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas ke tempat lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagamana mestinya

Bima, 28 September 2014

Yang Membuat Pertanyaan

Ratih Puspasari, Amd. Keb


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ayub Ady Buana
Tempat/ Tanggal Lahir : Bima, 4 Juni 1987
Pendidikan : S1. Ilmu Administrasi
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Pahlawan No. 25 Rt 008 Rw 003 Kec. Rasana’e
Barat Kota Bima Prov. NTB

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjalankan tugas sesuai Rencana Penempatan
Pegawai pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai
tanggal diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah dan selama kurun waktu tersebut
saya tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas ke tempat lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagamana mestinya

Bima, 28 September 2014

Yang Membuat Pertanyaan

Ayub Ady Buana, S.Sos