FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Pendataan Kelompok/klub Olahraga (kumulatif) Kelompok
a. Kelompok Ibu Hamil
b. Kelompok Olahraga Sekolah
c. Kelompok Pekerja
d. Kelompok Jamaah Haji
e. Kelompok Lansia
f. Kelompok Olahraga lainnya
2 Kegiatan Pembinaan (kumulatif) Kelompok
a. Jumlah Kelompok/klub olahraga
b. Pemeriksaan Kesehatan
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga
3 Kegiatan Pelayanan Orang
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani
c. Penanganan cedera Olahraga Akut
d. Pelayanan Kesehatan pada even Olahraga

* Laporan Paling lambat tanggal 5 setiap bulannya

Mengetahui Tangerang, 2017

Pimpinan Puskesmas Jalan Kutai Pengelola Program Kesehatan Olahraga

( nama petugas ) ( nama petugas )

NIP. . NIP. .