Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “Tn.R” DENGAN MASALAH


GANGGUAN PEMENUHAN PERSONAL HYGIENE
DI RUANG STOROKE CENTER RSUD KOTA MATARAM

OLEH

NURI FEBRIANI
017.02.0727

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII B

2017/2018
Nama Mahasiswa : NURI FEBRIANI

Tempat Praktik : R. STROKE CENTER

Tanggal : 19 Februari 2018

I. Identitas Diri Klien


Nama : Tn. R
Suku : Sasak
Umur : 15 Mei 1942 (75 tahun)
Pendidikan : Tidak sekolah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Lingkungan Otak Desa Selatan Ampenan
Lama Bekerja : -
Tanggal Masuk RS : 16 Februari 2018
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : 19 Februari 2018
Agama : Islam
Sumber Informasi : RM, Klien dan keluarga

II. Riwayat Penyakit


1. Keluhan Utama:
Klien mengeluh lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang:


Sebelum klien datang ke IGD Rumah Sakit, klien dibawa ke IGD
Puskesmas Ampenan kemudian dirujuk ke RSUD Kota Mataram dengan
keluhan tiba-tiba pingsan, mual (+) muntah (+). Keluarga
mengatakan muntah setelah pingsan, sehingga dibawa ke IGD
Ampenan. Pada saat klien muntah dan pingsan tindakan yang telah
dilakukan oleh keluarga yaitu langsung membawa klien ke IGD
Ampenan untuk dilakukan tindakan. Saat ini klien dirawat di
ruang Stroke Center.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :


Klien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Klien
mengatakan menderita penyakit hipertensi baru satu tahun ini,
dan mengatakan kalau orang tua nya sebelumnya tidak memiliki
penyakit yang sama sepertinya

4. Diagnosa Medik Pada Saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan tindakan


yang telah dilakukan :
Dignosa medik klien pada saat MRS yaitu Stroke Hemoragic
Intraserebral dan Hipertensi grade II. Pemeriksaan penunjang
yang diberikan pada Tn. R antara lain pemeriksaan darah lengkap,
EKG dan CT Scan, dan tindakan yang telah dilakukan infus RL 16
tpm dan injeksi (Asam tranexamat 1 gr/8 jam melalui IV,
citicoline 250 gr/8 jam melalui IV, pantoprazole 40 mg /24 jam
melalui IV, nimodipin 2,5 cc /jam melalui syring pump,
amlodipine 20 mg / 24 jam melalui oral, valsartan 160 mg / 24
jam melalui oral, simvastatin 20 mg / 24 jam melalui oral,
santagesik 1 gr/8 jam melalui IV, dan ondasentron 4 mg/8 jam
melalui intravena.
III. Pengkajian saat Ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan, Pengetahuan Tentang
Penyakit/Perawatan :
Klien mengatakan tidak mengetahui apa yang menyebabkan klien
menderita hipertensi, dan mengakatan saat mengetahui mempunyai
tekanan darah tinggi, klien tidak pernah meminum obat
sebelumnya.

2. Pola Nutrisi/Metabolic :
Program diit RS :
Klien diberikan diit asam folat 1 tab melalui oral setiap 24
jam dan diit rendah garam.

Intake Makanan :
Klien mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS, klien makan
dengan baik, tidak mempunyai keluhan pada selera makan, klien
biasa makan 3 kali sehari dengan porsi sedang dengan lauk pauk.
Sedangkan saat klien sakit dan di RS, klien mengatakan makannya
kurang karena merasa kenyang dengan porsi setengah (tidak habis)
dengan lauk tahu, tempe, daging, sayur, ayam, (tanpa garam) dan
buah-buahan seperti pisang dan peer. BB klien saat ini 70 kg.

Intake Cairan :
Klien mengatakan sebelum sakit dan dibawah ke RS, klien minum
air putih dalam sehari bisa sampai 7-8 gelas, dan minum the saat
pagi satu gelas. Sedangkan saat sakit dan di RS, klien
mengatakan dalam sehari bisa meminum air putih sebanyak satu
botol air mineral yang berukuran 1500 ml.

3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Klien mengatakan selama dirawat di RS belum pernah BAB (5
hari) dikarenakan risih apabila klien harus BAB di pampers.
Selain itu klien mengatakan ingin BAB ke toilet ruangan namun
tidak mampu untuk melakukannya.
b. Buang air kecil
Selama dirawat di RS klien mengatakan sering pipis (>5 kali),
dan mengatakan tidak ada nyeri saat BAK. Klien menggunakan
pampers, tidak ada bercak di pampers, dan air seni berbau
khas.

4. Pola aktifitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total

NB: Klien mengatakan tidak pernah mandi selama di RS, hanya diseka
satu kali pada pagi hari saja oleh perawat, dan mengatakan kurang
nyaman karena bau badannya. Selain itu karena klien menggunakan
pampers klien mangatakan sedikit risih.
Oksigenasi : Terpasang kateter nasal pada klien.

5. Pola tidur dan istirahat :


(Lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur)
Klien tidur selama ≤ 8 jam namun klien sering terbangun saat
tidur dimalam hari, dan mengatakan saat tidur udaranya dingin.

6. Pola persepsual :
(Penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Klien mengatakan masih bisa melihat, namun jika terlalu jauh
penghilatan klien buram. Klien masih bisa mendengar baik, dan
masih bisa merasakan rasa makanan seperti manis, pahit. Pada
saat dilakukan pengecekan sensansi menggunakan reflek hammer
klien masih bisa merasakan geli, dan hangat pada besi reflek
hammer. Selain itu klien masih merasakan suhu udara dingin.

7. Pola persepi diri :


(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):
Klien mengatakan sakitnya merupakan penyakit yang berat, dan
mengatakan takut akan penyakitnya yaitu takut tidak bisa
berjalan. Selain itu klien mengatakan karena sakitnya, klien
tidak lagi bisa berkativitas terlalu banyak.

8. Pola seksualitas dan reproduksi :


(fertikitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Pada saat memandikan klien, terlihat penis klien kotor karena
lembab oleh pampers, dan terdapat bulu kemaluan berwarna putih
dan hitam, tidak ada benjolan terdapat iritasi pada area
selangkaan kiri namun tidak mengeluh gatal-gatal, area
selangkaan hitam dan terlihat lembab dan berisiko terjadinya
kerusakan integritas kulit, namun terdapat tahi lalat.

9. Pola peran hubungan :


(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Klien mengakatan komuniksi dan hubungannya dengan keluarga
maupun tetangganya baik-baik saja. Klien menggunakan BPJS
sebagai sumber pendanaan saat klien sakit.

10. Pola magemen koping stress


(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
Klien mengatakan saat sakit klien menjadi tidak bisa melakukan
aktivitas fisik yang berat namun saat setelah sakit keluarganya
selalu memperhatikan kebutuhan klien dan mengatakan bahwa istri
dan anak-anaknya merupakan sumber pendukung baginya.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan


(Pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Klien mengatakan sholat lima waktu, dan berpuasa saat bulan
Ramadhan. Dan mengakatakan bahwa penyakitnya ini adalah cobaan
dari Allah SWT.
IV. Pemeriksaan Fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk dada
Simetris Funnel chest

Asimetris Pigeons chest


Barrel chest

2. Pola Nafas
a. Frekuensi nafas : 19 x/ menit
Cheyne stokes apnea
Reguler Biot
Ireguler hipo ventilasi
Hiper ventilasi lain-lain Kusmaul

3. Gerakan Pernafasan

Intercostal Supra clavicula Tracheal tag

Substernal Suprasternal falil chest lain-lain

Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal


Meningkat Lokasi :

Menurun Lokasi :

Lain-lain : Seimbang sisi kiri maupun kanan

Perkusi :

Batas kanan :

Sonor

Batas Kiri

Dullness

Auskultasi :

Bunyi Nafas

a. Normal
Vesikuler di : Di perifer paru

Bronchial di : atas trakea

Broncho vesikuler di : Tidak terkaji

b. Abnormal
Stridor Lokasi :

Wheezing Lokasi :

Rales Lokasi :

Ronchi Lokasi :
Krepitasi Lokasi :

Friction Rap Lokasi :


c. Resonan lokal: Tidak terkaji
Pectoreloguy
Bronchofoni
Egofoni

4. Alat bantu pernafasan : Klien menggunakan kateter nasal

Cardiovascular (Fokus)

Inspeksi

Iktus :

Tak tampak

Tampak, Letak :

Pulsasi jantung : Tidak terkaji


Tak tampak

Tampak, letak :

Palpasi

Iktus :

Tak teraba

Teraba, letak : ICS V linea midclavicula kiri

Pulsasi jantung : Tidak terkaji

Tak teraba

Teraba, Letak : apeks, prekardium anterior, aorta, pulmonal,


epigastrial, suprasternal, ektopik.

Getaral/ Thrill :

Ada fase, Letak :

Tidak ada

Perkusi :
Batas jantung kanan : SIC II-IV linea Para Sternalis Dextra

Batas jantung kiri : SIC II-IV linea medio clavicularis sinistra

Auskultasi : Tidak terkaji

Bunyi jantung I :

Bunyi jantung II :

Bunyi Jantung III :

Bunyi jantung IV :

Bising Jantung :
Mitral

Aorta

Trikuspidal

Pulmonal
Defect sepal

Gerakan perikard

1. Nadi
Frekuensi : 69x/m
Reguler Kuat
Ireguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler Ireguler
Abnormal :

3. Tekanan darah : 142/86 mmHg


4. Bunyi Jantung : Normal (Tidak terkaji)
Tambahan : Ada Tidak ada, jenis

5. Letak jantung
Ictus cordis teraba pada : ICS V linea midclavicula kiri

6. Pembesaran jantung : Ya Tidak

7. Nyeri dada : ya tidak

8. Clubbing finger : ya tidak


Persarafan
Tingkat kesadaran
Compos mentis Apatis somnolen

Sopor Koma

1. GCS :
Eye : 4 verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15

2. Refleks
Normal parese Hemi parese

Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. Koordinasi gerak : ya tidak

4. Kejang : ya tidak

5. Lain-lain :

Penginderaan
1. Mata
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Ekspoltamus Lain-lain

b. Visus: 1/~
c. Pupil:
Isokor Unisokor
Miosis Miriasis

d. Refleks cahaya : Positif negatif


e. Gerak Bola Mata : Normal Menyempit

f. Medan penglihatan : Normal menyempit

g. Buta Warna : tidak ya, jenis :

h. Tekanan Intra Okuler : Meningkat tidak

2. Hidung (penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi

b. Gangguan penciuman : ya tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly
Keterangan

b. Membran tympani :

Terang keruh kemerahan


Utuh perforasi

c. Otorrhea : ya, jenis tidak


d. Gangguan pendengaran : ya tidak
e. Tinitus : ya tidak

4. Perasa : Normal Tremor Parese


Lain-lain, sebutkan

5. Peraba : Normal Kelainan, sebutkan

Perkemihan
Masalah Kandung Kemih
Tidak ada masalah menetes Incontinensia

Oliguria Nyeri Retensi

Poliuria Panas Hematuria

Disuria Sering Nokturia

Pasang kateter Sistostomi

Produksi urine : 1.680 L

Frekuensi :>5 kali

Warna : Bening Bau : bau khas Lain-lain : Klien menggunakan


pampers, tidak terdapat bercak pada pampers

Pencernaan

1. Mulut dan tenggorokan


a. Selaput lendir mulut Lembab Merah Stomatis

b. Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain


c. Rongga Mulut Tidak berbau berbau
Gigi bersih Gigi kotor

Tenggorokan :
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan lain-lain : tidak ada keluhan

d. Abdomen
Kenyal tegang kembung

Nyeri tekan, lokasi

Benjolan, lokasi

e. Pembesaran hepar : ya tidak

f. Pembesaran lien : ya tidak

g. Asites : ya tidak

h. Lain-lain : terdapat luka bekas operasi batu ginjal dibagian


abdomen bawah .

2. Masalah usus besar dan reqtum / Anus


BAB :

Tidak ada masalah diare mengedan

Konstipasi feses berdarah colostomi

Inkontinensia feses berlendir wasir

Wasir Lain-lain

Obat pencahar : ya tidak

Lavemen : ya tidak

Otot Tulang dan Integumen

1. Otot dan Tulang


Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
Bebas terbatas

Kemampuan kekuatan otot


Fraktur : Tidak ya Lokasi

Dislokasi : Tidak ya Lokasi

Haematom : tidak ya Lokasi

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik hangat

Siasonik Panas

Pucat Dingin kering

Kemerahan Dingin basah

Pigmentasi

Turgor : Elastis Tidak elastis


Tulang belakang

Lordosis scoliosis kiposis

Lain-lain: Normal

Reproduksi
Laki-Laki:

Kelamin

Bentuk Normal, Keterangan: tidak ada lesi, terdapat bulu


alat kelamin berwarna hitam dan putih namun terdapat iritasi
pada bagian selangka akibat penggunaan pampers.

Kebersihan alat kelamin Bersih Kotor,

Keterangan: Alat kelamin klien terlihat kotor pada saat


dibersihkan.

Perempuan:

Payudara

Bentuk simetris asimetris

Benjolan ya tidak

Kelamin

Bentuk normal tidak

Keputihan ada tidak

Keterangan :

Siklus Haid :

Endokrin

1. Faktor alergi ya tidak

Manifestasi :

Cara mengatasi :

2. Pernah mendapatkan imunisasi

BCG Polio DPT Hepatitis


Keterangan : Tidak terkaji

3. Kelainan Endokrin : tidak ada

Program Terapi :

Pemeriksaan penunjang yang diberikan pada Tn. R antara lain


pemeriksaan darah lengkap, EKG dan CT Scan, dan tindakan
yang telah dilakukan infus RL 16 tpm dan injeksi (Asam
tranexamat 1 gr/8 jam melalui IV, citicoline 250 gr/8
jam melalui IV, pantoprazole 40 mg /24 jam melalui IV,
nimodipin 2,5 cc /jam melalui syring pump, amlodipine 20
mg / 24 jam melalui oral, valsartan 160 mg / 24 jam melalui
oral, simvastatin 20 mg / 24 jam melalui oral, santagesik
1 gr/8 jam melalui IV, dan ondasentron 4 mg/8 jam melalui
intravena.
Hasil pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium :

Klien dilakukan pemeriksaan kimia darah pada tanggal 18


Februari 2018, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

1. Trigliserida: 112 mg/dL


2. Kolesterol total: 171 mg/dL
3. HDL Kolesterol: 39 mg/Dl (Risiko sedang PJK)
4. LDL Kolesterol: 93 mg/Dl (Risiko rendah PJK)
5. Asam Urat: 5,2 mg/dL

Nilai Normal Kimia Darah:

1. Trigliserida: Dewasa <150 mg/dL


2. Kolesterol total: Dewasa <200 mg/dL
3. HDL Kolesterol: Pria 45-65 mg/dL
4. LDL Kolesterol: <150 mg/dL
5. Asam Urat: Pria 3,6-8,2 mg/dL

Kesimpulan:

Dari hasil pemeriksaan kimia darah dapat disimpulkan bahwa nilai


dari trigliserida, kolesterol total dan pemeriksan asam urat masih
dalam batas normal, sedangkan untuk pemeriksaan HDL (39 mg/dL) dan
LDL (93 mg/dL) menunjukkan klien berisiko sedang dan rendah untuk
terjadi penyakit jantung coroner.

A. ANALISA DATA
No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf
1. DS: Kelemahan fisik Defisit
Klien mengatakan Perawatan
lemas tidak ada Diri Mandi
tenaga dan tidak
pernah mandi Personal hygiene
selama dirawat di mandi berkurang
RS

DO:
- Klien Kulit wajah
berbaring kusam, bau
ditempat badan, gigi,
tidur, tampak lidah kotor,
lemas nafas bau,
- Makan minum, genetalia kotor
hygiene
dibantu oleh
keluarga dan
perawat Defisit
- Wajah kusam Perawatan Diri
dan berminyak Mandi
- Bau badan
- Gigi dan lidah
kotor
- Nafas bau
- Area genetalia
kotor

TTV
- TD: 142/86
mmHg
- RR: 19x/m
- N: 69x/m
- SPO2: 97%
- ECG: 76
No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf
2. DS: Hambatan Kerusakan
Klien mengatakan mobilitas fisik integritas
lemas, tidak kulit
mengeluh gatal-
gatal pada area
selangkaan Parineal hygiene
berkurang
DO:
- Klien
berbaring
ditempat Penggunaan
tidur, tampak pampers jangka
lemas panjang
- Klien
menggunakan
pampers Daerah genetalia
- Genetalia lembab
terlihat kotor
dan lembab
- Terdapat Tirah baring
iritasi pada
bagian
selangkaan
sebelah kiri Iritasi pada
selangkaan

TTV
- TD: 142/86
mmHg Kerusakan
- RR: 19x/m integritas kulit
- N: 69x/m
- SPO2: 97
- ECG: 76
No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf
3. DS: Hambatan Gangguan
- Klien mobilitas fisik rasa nyaman
mengatakan
tidak nyaman
dengan bau
badannya. Kelemahan
- Klien
mengatakan
belum mau BAB
di pampers Personal hygiene
karena risih mandi berkurang
jika harus BAB
di pampers
- Klien
mengatakan Bau badan dan
sering berkeringat
terbangun
karena suhu
udara dingin
Lingkungan yang
dingin
DO:
- Klien
berbaring
ditempat
tidur, tampak Perasaan kurang
lemas nyaman
- Bau badan
- Berkeringat
- Klien
menggunakan Gangguan rasa
pampers nyaman

TTV
- TD: 142/86
mmHg
- RR: 19x/m
- N: 69x/m
- SPO2: 97%
- ECG: 76

B. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan stimulasi lingkungan
yang terganggu.
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Tujuan Intervensi Paraf


Rasional
Dx (NIC) (NOC)
1. - Activity Intolerence - Pertimbangkan usia pasien Agar dapat menentukan
- Self care Deficit ketika mempromosikan aktivitas tindakan personal hygiene
Hygiene perawatan diri sesuai dengan kebutuhan usia
- Mobility: physical
impaired Agar dapat mengetahui alat
- Tentukan jumlah dan jenis yang digunakan untuk
Kriteria Hasil: bantuan yang dibutuhkan personal hygiene
- Perawatan diri: Mampu
untuk melakukan - Tempat handuk, sabun, dan Memudahkan dalam menjangkau
aktivitas perawatan aksesoris lainnya yang alat yang digunakan saat
fisik dan pribadi secara dibutuhkan disamping tempat perawatan
mandiri dengan atau tidur Menjaga kenyaman dan privasi
tanpa alat bantu klien
- Perawatan diri mandi: - Sediakan lingkungan yang
mampu untuk membersihkan terapeutik dengan memastikan Menjaga oral hygiene klien
tubuh sendiri secara hangat, santai, personal. tetap bersih dan sehat
mandiri dengan atau
tanpa alat bantu. - Fasilitasi gigi pasien Melihat ada tidaknya
- Perawatan diri hygiene: menyikat kerusakan integritas kulit
mampu untuk pada klien
mempertahankan - Pantau kebersihan kuku
kebersihan dan Personal hygiene klien dapat
penampilan yang rapi - Pantau integritas kulit pasien terpenuhi
secara mandiri atau
tanpa alat bantu - Berikan bantuan sampai pasien
sepenuhnya dapat mengasumsikan
perawatan diri.
- Perawatan diri oral:
mampu untuk merawat
mulut dan gigi secara
mandiri atau tanpa alat
bantu
- Mengungkapkan secara
verbal kepuasaan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral.
2. - Tissue integrity: skin Pressure Management: Meminimalisir adanya tekanan
and mucous - Anjurkan klien untuk pada area kulit
- Membranes menggunakan pakaian yang
longgar Mencegah agar kulit tidak
Kriteria Hasil: lembab
- Integritas kulit baik - Jaga kebersihan kulit agar
bisa dipertahankan tetap bersih dan kering. Mengurangi resiko terjadinya
(sensasi, elastisitas, kerusakan integritas kulit
tempratur, hidrasi, - Mobilisasi klien (setiap dua Manifestasi terjadinya
pigmentasi) jam sekali) kerusakan integritas kulit
- Tidak ada luka/lesi pada
kulit - Oleskan lotion atau minta/baby
- Mampu melindungi kulit oil pada daerah yang tertekan
dan mempertahankan Menciptakan rasa nyaman pada
kelembaban kulit dan - Monitor kulit adanya kemerahan klien
perawatan.
- Mandikan klien dengan sabun
dan air hangat.

3. Enviromental Management Comfort - Memberikan suhu yang


- Sleep deprivation - Atur temperatur ruangan pada nyaman agar pasien lebih
- Comfort, readines for suhu yang nyaman untuk klien rileks
enchanced - Kurangi hal-hal yang dapat - Mencegah munculnya atau
mengganggu kenyamanan klien betambah buruknya perasaan
Kriteria Hasil: tidak nyaman pada klien
- Status lingkungan yang
nyaman
- Status kenyamanan
meningkat
D. IMPLEMENTASI

No.Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf


1 Senin, 19- - Mempertimbangkan usia pasien ketika S:
02-18 mempromosikan aktivitas perawatan - Klien mengatakan lebih nyaman
(20.30) diri setelah digantikan pampersnya

- Menentukan jumlah dan jenis bantuan O:


yang dibutuhkan (Parineal Hygiene) - Lingkungan yang terapeutik sudah
tersedia
- Menempatkan pampers, kain, tissue - Pampers klien sudah penuh, tidak ada
basah dan kering didekat tempat bercak pada pampers, tidak ada
tidur feses.
- Selangkaan terlihat basah dan
- Menyediakan lingkungan yang terdapat iritasi pada selangkaan
terapeutik dengan memastikan sisi kiri
hangat, santai, personal. - Klien tampak lebih nyaman setelah
dilakukan tindakan (membersihkan
- Memantau integritas kulit pasien area perineal dan mengganti pampers)

- Memberikan bantuan sampai pasien A:


sepenuhnya dapat mengasumsikan - Masalah teratasi sebagian
perawatan diri. P:
- Lanjutkan intervensi (1-8)
1. Selasa, 20- - Mempertimbangkan usia pasien ketika S:
02-18 mempromosikan aktivitas perawatan - Klien menyatakan kurang nyaman
(06.00) diri dengan bau badannya
- Klien menyatakan setelah dibersihkan
- Menentukan jumlah dan jenis bantuan badannya terasa lebih nyaman dan
yang dibutuhkan (oral hygiene, enak
parineal hygiene dan badan)
O:
- Menempatkan air hangat, kasa, - Badan klien bau dan berkeringat
aquadest, pampers, kain, tissue sebelum dibersihkan
basah dan tissue kering disamping - Lingkungan tempat terapeutik telah
tempat tidur. tersedia
- Kuku tangan klien cukup bersih namun
- Menyediakan lingkungan yang kuku kaki msih terlihat kotor
terapeutik dengan memastikan - Integritas kulit klien cukup baik,
hangat, santai, personal. namun pada area perineal terjadi
kerusakan integritas kulut
- Memfasilitasi gigi pasien menyikat - Gigi terlihat masih kotor
- Klien terlihat masih membutuhkan
- Memantau kebersihan kuku bantuan untuk pemenuhan personal
hygiene
- Memantau integritas kulit pasien
A:
- Memberikan bantuan sampai pasien Masalah teratasi sebagian
sepenuhnya dapat mengasumsikan
perawatan diri. P:
Lanjutkan intervensi (1-8)
1 Selasa, 20- - Mempertimbangkan usia pasien ketika S:
02-18 mempromosikan aktivitas perawatan - Klien mengatakan lebih enakan
(17.00) diri setelah dibersihkan badannya
- Klien mengucapkan terimaksih kepada
- Menentukan jumlah dan jenis bantuan mahasiswa
yang dibutuhkan (oral hygiene dan
parineal hygiene, dan badan) O:
- Klien tampak senang ketika dilakukan
- Menempatkan air hangat, kasa, tindakan personal hygiene mandi
aquadest, tissue basah dan tissue kembali pada sore hari.
kering disamping tempat tidur - Lingkungan yang terapeutik tetap
terjaga
- Menyediakan lingkungan yang - Bau badan klien berkurang
terapeutik dengan memastikan - Gigi masih terlihat kotor, namun
hangat, santai, personal. lidah terlihat bersih
- Kuku tampak bersih
- Memfasilitasi gigi pasien menyikat - Klien tampak bersih dan rapi setelah
dilakukan tindakan
- Memantau kebersihan kuku - Kulit klien pada area perineal masih
terlihat iritasi tetapi tidak
- Memantau integritas kulit pasien terlalu banyak.

- Memberikan bantuan sampai pasien A:


sepenuhnya dapat mengasumsikan - Masalah teratasi sebagian
perawatan diri. P:
- Lanjutkan intervensi ke 2 (oral
hygiene dan perineal hygiene)
- Pertahankan kebersihan diri klien.
2. Senin, 19- - Memakaiakan pampers tidak terlalu S:
02-18 ketat - Klien mangatakan lebih nyaman
(20.30 wita) setelah popok diganti
- Menjaga kebersihan kulit agar tetap O:
bersih dan kering. - Kulit area perineal terlihat sudah
bersih dan lembab
- Memobilisasi klien (setiap dua jam - Pampers klien sudah penuh, tidak ada
sekali) dan mengganti pampers bercak pada pampers, tidak ada
ketika sudah penuh. feses.
- Klien tampak nyaman setelah
- Mengoleskan lotion atau minta/baby diberikan tindakan (membersihkan
oil pada daerah yang tertekan area parenial dan menggantikan
popok)
- Monitor kulit adanya kemerahan - Terdapat iritasi pada area lengkaan
sisi kiri
- Mandikan klien dengan sabun dan air A:
hangat. (dilakukan pada pagi hari) - Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi 1-6

3. Selasa, 20- - Mengurangi hal-hal yang dapat S:


02-18 mengganggu kenyamanan klien - Klien mengatakan lebih nyaman
(17.00 wita) (Lingkungan tempat tidur, kondisi setelah dilakukan tindakan (personal
badan, bau badan, penggunaan hygiene mandi,oral hygiene, perineal
pampers yang terlalu lama) hygiene)
O:
- Klien tampak nyaman
- Klien mampu mengungkapkan rasa
nyamannya kepada mahasiswa
A:
- Masalah teratasi semua
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Pertahankan rasa nyaman klien
2. Rabu, 21-02- - Memakaiakan pampers tidak terlalu S:
18 ketat - Klien mangatakan lebih nyaman
(12.30 wita) setelah popok diganti
- Menjaga kebersihan kulit agar tetap - Klien mengatakan tidak gatal-gatal
bersih dan kering. pada area perineal dan mengatakan
biasa-biasa saja.
- Memobilisasi klien (setiap dua jam O:
sekali) dan mengganti pampers - Kulit area perineal terlihat sudah
ketika sudah penuh. bersih dan lembab
- Klien tampak nyaman setelah
- Mengoleskan lotion atau minta/baby diberikan tindakan (membersihkan
oil pada daerah yang tertekan area parenial dan menggantikan
popok)
- Monitor kulit adanya kemerahan - Iritasi pada area selangakaan masih
ada, namun tidak terlalu banyak
A:
- Masalah teratasi semua
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pertahankan hidrasi dan monitor
kulit.
E. EVALUASI TINDAKAN

NO. Hari, Respon Perkembangan Paraf


DX Tanggal
dan Jam
I Rabu, 21- S:
02-2018 - Pasien mengatakan mampu berpartisipasi dalam kebersihan diri
14.00 O:
wita - Kulit, gigi dan kuku bersih, nafas segar dan rambut rapi
A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi

II Rabu, 21- S:
02-2018 - Pasien mengatakan sudah nyaman dan tidak gatal-gatal pada area parineal
14.10 O:
wita - Hidrasi pada kulit yang iritasi terpenuhi
- Klien dapat mengungkapkan perasaan nyaman
A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi
III Rabu, 21- S:
02-2018 - Pasien mengatak masih lemas
14.15 O:
wita - Pasien masih harus dibantu kelarga dan perawat dalam memenuhi
kebutuhannya
A:
- Masalah tidak teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi