Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN INTENSIVE CARE UNIT

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS


UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Identitas Klien
No. Rekam Medik : Diagnosis Medis : Umum/Asuransi :
Nama : Jenis Kelamin : Umur :
Agama Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber Informasi : Alamat :
Berdo’a
Salam Terpeutik
Riwayat Sehat & Sakit
Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat Alergi :

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
Review Of System
Keadaan Umum : Baik, Sedang, Lemah,
Kesadaran :
TD : mmHg Berat Badan : Kg
Nadi : x/Menit Tinggi Badan : Cm
Suhu : °C IMT :
Pernafasan : x/Menit
Masalah Keperawatan :

Review Of System

Pola Nafas : Teratur, Tidak Teratur,

Bunyi Nafas : Vesikuler, Wheezing, Ronchi, Stridor

Lain-Lain :

Tipe Pernafasan : Dada, Perut, Hidung, Mulut,

Retraksi Dada : Intercosta, Suprasternal, Substernal,

Supraklavicula, Tidak Ada

Nyeri Saat Bernafas : Ya, Tidak,

Sesak Nafas: Ya, Tidak,

Nafas Cuping Hidung : Ya, Tidak,

Bentuk Dada : Normochest, Barrelchest, Funnelchest,

Pigeonchest,

Taktil Fremitus : Normal, Meningkat, Menurun,

Sumbatan Jalan Nafas : Ya, Tidak, Sebutkan : ... ... ...

Masalah Keperawatan :

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
Sistem Cardiovaskuler (Blood System)

Irama Jantung : Reguler, Irreguler,

S1/S2 : Ya, Tidak,

Nyeri Dada : Ya, Tidak,

Bunyi Jantung : Normal, Gallop, Murmur,

Lain-Lain : ... ... ...

CRT : <2 Detik, >2 Detik,

Tipe Pernafasan : Dada, Perut, Hidung, Mulut,

Akral : Hangat, Panas, Dingin,

Dingin Kering, Basah

Ascites : Ya, Tidak,

Peningkatan JVP: Ya, Tidak,

Clubbing Finger : Ya, Tidak,

Palpitasi : Ya, Tidak,

Oedema : Tidak, Ya, Lokasi : ... ... ...

Kram Kaki : Ya, Tidak,

Pusing : Ya, Tidak,

Masalah Keperawatan :

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
Sistem Neurologis (Brain System)

GCS : Eyes: Verbal : Motorik :

Pupil : Isokor, Unisokor,

Refleks Cahaya : Baik, Buruk,


Pelo : Ya, Tidak,

Pharese: Ya, Tidak,

Tremor : Ya, Tidak,

Plegi : Ya, Tidak,

Aphasia : Ya, Tidak,

Kejang : Ya, Tidak,

Konfusion : Ya, Tidak,

Gelisah : Ya, Tidak,

Masalah Keperawatan :

Sistem Persepsi Seonsori

Sklera : Ikterik, Tidak Ikterik,

Konjungtiva : Anemis, Tidak Anemis,

Penglihatan Berkurang: Ya, Tidak,

Nyeri Tekan : Ya, Tidak,

Alat Bantu Penglihatan : Ya, Tidak,

Buta : Ya, Tidak,

Alat Bantu Pendengaran : Ya, Tidak,

Berdengung : Ya, Tidak,

Tuli : Ya, Tidak,

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
Serumen: Ya, Tidak,

Pendengaran berkurang : Ya, Tidak,

Sumbatan : Ya, Tidak,

Masalah Keperawatan :

Sistem Perkemihan (Bladder System)

Frekuensi Urine : Jumlah: Warna : Bau :

Kateter: Ya, Tidak,

Kandung Kemih Membesar : Ya, Tidak,

Nyeri Tekan : Ya, Tidak,

Gangguan : Anuria, Oliuri, Poliuri, Hematuria,

Nokturia, Disturia, Retensi, Tidak Ada,

Masalah Keperawatan :

Sistem Pencernaan (Bowel)

Bibir : Lembab, Kering, Stomatitis

Tenggorokan : Sakit Menelan, Kesulitan Menelan, Normal

Abdomen : Kembung, Ascites, Tegang,

Nyeri Tekan, Lokasi :

Muntah : Ya, Tidak,

Peristaltik, x/Menit, Tidak,

Nafsu Makan : Baik, Menurun,

Frekuensi, x/Hari,

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
Porsi Makan : Habis, Tidak,

Minum, cc/Hari,

BAB : Teratur, Tidak,

Teratur, x/Hari,

Konsistensi : Warna: Bau :

Konstipasi : Benjolan, Varises,

Prolap, Iritasi,

Nyeri, Tidak Ada,

Masalah Keperawatan :

Sistem Musculuskeletal (Bone System)

Kemampuan Pergerakan Sendi : Bebas, Terbatas,

Nyeri Otot/Tulang: Tidak, Ya, Lokasi :

Kaku Sendi : Tidak, Ya, Lokasi :

Bengkak Sendi : Tidak, Ya, Lokasi :

Patah Tulang : Tidak, Ya, Lokasi :

Alat Bantu Gerak : Tidak, Ya, Sebutkan :

Kekuatan Otot :

Masalah Keperawatan :

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
Sistem Integumen

Warna Kulit: Ikterik, Sianosis,

Pucat, Kemerahan,

Turgor : Tidak, Sedang, Buruk,

Oedema : Tidak, Ya, Lokasi :

Lesi : Tidak, Ya, Lokasi :

Rontok : Tidak, Ya, Lokasi :

Masalah Keperawatan :

Sistem Reproduksi
Laki – laki / Perempuan (Coret Salah Satunya)

Kemerahan: Ya, Tidak,

Gatal - Gatal : Ya, Tidak,

Bengkak : Ya, Tidak,

Pus : Ya, Tidak,

Kelainan Bawaan : Ya, Tidak,

Nyeri Tekan : Ya, Tidak,

Payudara : Ada, Tidak,

Nyeri Payudara: Ya, Tidak,

Benjolan Payudara : Ya, Tidak,

Peradangan Payudara : Ya, Tidak,

Masalah Haid : Tidak, Ya, Sebutkan :

Masalah Keperawatan :

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
Istirahat & Tidur

Waktu Tidur : Lama Tidur: Kualitas Tidur :

Pengantar Tidur : Tidak, Ada, Sebutkan :

Pola Tidur Siang :

Gangguan Tdur : Tidak, Ada, Sebutkan :

Masalah Keperawatan :

Personal Hygiene

Mandi : x/Hari

Sikat Gigi : x/Hari

Keramas : x/Hari

Ganti Pakaian : x/Hari

Potong Kuku :

Masalah Keperawatan :

Aktivitas Dasar :

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
ADL’S 0 1 2 3 4 Ket:
0 : Mandiri,
Makan & Minum 1 : Dibantu Alat,
Toiletting 2 : Dibantu Orang Lain,
3 : Dibantu Orang & Alat,
Berpakaian 4 : Tergantung Total
Mobilisasi Dari Tempat Tidur Masalah Keperawatan :
Berpindah
Ambulasi / ROM

Psiko – Sosio – Spiritual


Orang Yang Paling Dekat :
Hubungan dengan Orang Lain :
Penampilan :
Mood:
Konsep Diri :
Proses Pikir :
Orientasi :
Kegiatan Ibadah :
Masalah Keperawatan :

Terapy Medis :

Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
Pathway / Penyimpangan KDM

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
1. MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal / Jam SYMPTOM PROBLEM ETILOGI

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
2. INTERVENSI

RENCANA TTD &


Tanggal / Jam DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NOC / Kriteria Hasil NIC Nama

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
3. IMPLEMENTASI

Tanggal / Jam Diagnosis Implementasi Evaluasi

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
40 °C 250

Simbol :
200
39 °C

SISTOLE 150

DIASTOLE 38 °C
Vital
Sign
NADI

SUHU 100

37 °C

50
36 °C

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
Kesadaran
Besar Pupil
Reaksi Pupil
G Eye
SSP C Verbal
S Motorik
Refleks Patella
Kekuatan Otot
Tipe Ventilasi
PEEP/CPAP
Respirasi Rate
RESP Tidal Volume
FiO2
Sensitivity
SaO2
KARD Gambar EKG
CVP
Makan Minum
NGT
Infus
1
INTAKE
2
3
4
Total

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia
Urine
Kateter
BAB
Drainase
OUTPUT
1
2
IWL
Total

Berdo’a Setelah Tindakan

Nursing Process In Intensive Care Unit of Emergency, Critical and Disaster Nursing Department
Moslem University Of Indonesia