PHARMACEUTICAL CARE KESEHATAN KELUARGA

I. INFORMASI PASIEN

1. Nama Tn. Syaiful Ansori

2. Jenis Kelamin Laki-laki
3. Alamat Lengkap Jl. Suko Pagedangan RT 08/05 , Turen

4. No. Telefon 085101452210

5. Umur 42 tahun
6. Berat Badan
7. Agama Islam
8. Pekerjaan Tidak Bekerja (pekerjaan terkahir Security)
9. Status Perkawinan Menikah
10. Jumlah Anak Dua
11. Pendidikan Terakhir SMA
12. Golongan Darah

II. INFORMASI LAIN YANG TERKAIT

1. Pasien sedang hamil : Ya Tidak

2. Pasien sedang menyusui: Ya Tidak

3. Menggunakan kontrasepsi: Ya Tidak

Nama Pil Oral Kontrasepsi : ____________________________

Digunakan mulai : ____________________________________

III. INFORMASI HEALTH CARE

1. Nama Dokter : dr. Febri

Telp. :

2. Nama Apoteker : _________________________________________________

Telp : _________________________________________________

IV. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

Asma Kanker Diabetes

Penyakit Jantung Hipertensi Sakit ginjal

Lainnya (hiperkolestrolemia)
 V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga (Ayah, Ibu, ..........) Riwayat Penyakit

Ibu Hipertensi

VI. RIWAYAT ALERGI

Alergi Gejala, Efek yang terjadi, Reaksi

Antibiotik
Obat Lain

Makanan
Cuaca (dingin,........)
Debu (lainnya….)

VII. LIFE STYLE PASIEN

Life Style Keterangan

Kebiasaan Makan (Makanan berlemak, fast Suka makan makanan asin, bersantan, dan
food, minuman bersoda, dll) gorengan, juga minuman bersoda
Kebiasaan Merokok
Kebiasaan Tidur
Pola Kebersihan Pasien
Lainnya Ketika bekerja dahulu lingkungannya banyak
yang merokok
 VIII. DATA SWAMEDIKASI

Tersedia Kotak Obat di Rumah : Ya Tidak

Jumlah Satuan
Tempat
Golongan Obat Nama Obat (..... tablet/kapsul Tanggal Kadaluarsa
Penyimpanan
/strip /box/botol/tube)
Antibiotik
Analgesik, Antipiretik,
Antiinflamasi
Antihistamin
Obat Sistem Pencernaan (Diare,
Laxatif, dll)
Obat Sistem Pernafasan (Batuk,
Pilek, Asma)
Vitamin
Obat Herbal/ Suplemen
Lainnya
 IX. RIWAYAT PENGOBATAN

Saat ini sedang menggunakan obat tertentu : Ya Tidak

Data Penggunaan Obat

Bentuk Tgl Resep Instruksi Catatan
Nama Obat Rute Dosis Indikasi Tgl Mulai
Sediaan Berhenti Dokter Khusus Kefarmasian
Amlodipin Tablet Oral 5 mg Antihipertensi 20-10-2015 03-11-2015 2x1 tablet
(CCB)  sehari
Nifedipin Tablet Oral 10 mg Antihipertensi 20-10-2015 08-11-2015 2x1/2 tablet
(CCB)  sehari
Spironolakton Tablet Oral 25 mg Antihipertensi 20-10-2015 03-11-2015 2x1 tablet
(Diuretik Hemat  sehari
Kalium)
 X. ANALISIS MASALAH TERKAIT OBAT

Problem Medik S/O Terkait Terapi Analisis Masalah Terkait Obat

Amlodipin Amlodipin dan nifedipin adalah golongan CCB,
sehingga bisa menurunkan kerja dari salah satu
obat tersebut, dikarenakan terjadi kompetisi pada
kanal kalsium
Nifedipin Sediaan berbentuk salut selaput film,
Hipertensi O: TD: 180/90
penggunaannya di pecah menjadi dua, tetapi
masih bisa digunakan karena obat tidak
higroskopis dan tidak merubah struktur kimianya
Spironolakton Digunakan sebagai diuresis sedang
 XI. INFORMASI TERKAIT OBAT
Amlodipin
Dosis DEWASA: PO 5 sampai 10 mg
Indikasi Hipertensi
KI Sindrom sinus sakit; kedua atau
ketiga derajat atrioventrikular
(AV) blok, kecuali dengan alat
pacu jantung berfungsi.
Interaksi Beta-blocker: Menyebabkan
peningkatan efek yang merugikan
jantung sebagai akibat dari
depresi miokard.
Fentanyl: hipotensi berat atau
peningkatan volume cairan
persyaratan telah terjadi dengan
obat yang sama.
Nifedipin
DEWASA: PO 30 atau 60 mg sekali sehari
Hipertensi
Sindrom sinus sakit; kedua atau ketiga derajat
AV blok, kecuali dengan alat pacu jantung
berfungsi.
Barbiturat, rifampisin: Dapat mengurangi
tingkat nifedipine, mengurangi efek terapi.
Cimetidine: Dapat meningkatkan
bioavailabilitas nifedipin.
Cisapride, diltiazem: Dapat meningkatkan
kadar nifedipin, meningkatkan risiko efek
samping. Fentanyl, magnesium parenteral:
Hipotensi dapat terjadi.
Melatonin: Mengganggu efek antihipertensi
dari nifedipine. Tacrolimus: konsentrasi
palung tacrolimus mungkin meningkat,
meningkatkan risiko toksisitas.
Spironolakton
DEWASA: PO 50 sampai 100
mg / hari dalam dosis tunggal atau
terbagi.
Hipertensi
Anuria; insufisiensi ginjal akut;
gangguan fungsi ekskresi ginjal;
hiperkalemia.
ACE inhibitor: Dapat
menghasilkan tingkat kalium
serum sangat tinggi. Glikosida
Digitalis: Dapat mengurangi
digoxin clearance, mengakibatkan
peningkatan kadar serum digoxin
dan toksisitas; mungkin
menipiskan aksi inotropik
digoksin.
Mitotane: Menurunkan respon
terapi untuk Mitotane.
Persiapan kalium: Dapat sangat
meningkatkan kadar kalium
serum, mungkin mengakibatkan
 Agen hipertensi lainnya: Mungkin memiliki
efek aditif.
Efek Samping CV: Palpitasi; edema perifer; CV: edema perifer; hipotensi; palpitasi;
sinkop; takikardia; bradikardia; sinkop; CHF; MI; aritmia; edema paru;
aritmia; asystoles ventrikel. angina; takikardia.
SSP: Sakit kepala; pusing; ringan;
SSP: Pusing; ringan; pusing; kegelisahan;
kelelahan; kelesuan; sifat tidur.sakit kepala; gangguan tidur; insomnia; mimpi
Derm: Dermatitis; ruam; pruritus;abnormal; penglihatan kabur; gangguan
urtikaria. keseimbangan; kelemahan; gelisah;
paresthesia; sifat tidur; rasa tidak enak;
GI: Mual; ketidaknyamanan perut; kegelisahan.
kram; dispepsia.
Dermatologic: Dermatitis; ruam; pruritus;
RESP: Sesak napas; dyspnea; urtikaria; Sindrom Stevens-Johnson.
mengi.
EENT: Tinnitus; radang dlm selaput lendir;
LAINNYA: Flushing; kesulitan rhinitis.
seksual; kram otot, nyeri atau
peradangan. GI: Mual; diare; sembelit; ketidaknyamanan
perut; kram; dispepsia; mulut kering; perut
kembung.
Gangguan Berkemih;: GU kesulitan seksual.
Hati: Hepatitis; hepatotoksisitas; ketinggian
LFT enzim.
aritmia jantung atau serangan
jantung. Jangan mengambil
dengan persiapan kalium.
Salisilat: Dapat menyebabkan
penurunan efek diuretik.
SSP: Mengantuk; kelesuan; sakit
kepala; kebingungan mental;
ataxia. Derm: letusan kulit
makulopapular atau eritematosa;
urtikaria.
GI: Kram; diare; perdarahan
lambung; ulserasi lambung;
radang perut; muntah.
GU: Ketidakmampuan untuk
mencapai atau mempertahankan
ereksi.
HEMA: agranulositosis.
META: asidosis metabolik
hiperkloremik di sirosis hati
dekompensasi.
LAIN: ginekomastia; mens tidak
teratur atau amenore; perdarahan
pasca menopause; hirsutisme;
pendalaman suara; obat demam;
Hematologi: Anemia; leukopenia; karsinoma payudara.
trombositopenia; memar; tes Coombs positif
'dengan atau tanpa anemia hemolitik.

PERNAPASAN: Hidung atau dada

kemacetan; sesak napas; mengi; batuk; infeksi
saluran pernapasan.

LAINNYA: Flushing; hiperplasia gingiva;

berkeringat; kram otot, nyeri dan peradangan;
kekakuan sendi, nyeri, atau arthritis; panas
dingin; demam; haus.