LAPORAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA

PUSKESMAS :
DINAS KEHATAN KABUPATEN: BONDOWOSO
TRIBULAN : ................ TAHUN 2017

Sebab Kematian Neonatal (0 - 6 hari) Sebab Kematian Neonatal (7 - 28 hari)

Kematian
Jumlah
Kematian Kematian post
Kematian
NO BULAN
Neonatal
neonatal neonatal neonatal
(0-6 hari) Tetanus Kelainan (7-28 hari) Tetanus Kelainan (29 hr - 11
(0-28 hari) BBLR Asfiksia Sepsis Lain-lain BBLR Asfiksia Sepsis Lain-lain
Neonatrum Bawaan Neonatrum Bawaan bln)

kolom
kolom kolom
kolom 4 19+20+21+
5+6+7+8+9 12+13+14+
+11 22+23+24+
+10 15+16+17
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…
 Anak Balita (12 - 59 bln)
Sebab Kematian post neonatal (29 hr - 11 bln) Jumlah
Kematian Sebab Kematian Anak Balita
Kematian
Bayi (0-11 Jumlah
Anak
NO Kelainan
bln)
Balita (12-
Kematian
Kelainan (neonatal + 0-59 bulan
Pneumoni Diare Saluran Tetanus Malaria Lain-lain 59 bulan) Diare Pneumoni Malaria Campak Demam Difteri Lain-Lain
Saraf post
a Cerna a
neonatal)

kolom
3+18

1 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

………………..,………………..
 FREKUENSI
NO AMP
PUSKESMAS

1 36
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA ( 0 - 6 HARI )
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN :
TRIBULAN :...................TAHUN :..............
Kematian neonatal (0-6 hari) Hari kematian

TANGGAL Tanggal
NO Nama Bayi Nama Orang Tua Paritas ( G... P.. ) Umur ibu Desa/ Kelurahan Puskesmas
LAHIR Kematian
0 2 3 4 5 6 Hari Hari
1 HARI
HARI HARI HARI HARI HARI HARI kerja Libur

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
 LAPORAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA ( 0 - 6 HARI )
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN :
TRIBULAN :...................TAHUN :..............
TEMPAT KEMATIAN Sebab Kematian Neonatal (0 - 6 hari)

BPS/Polind
FREKUENSI
NO Nama Bayi

RSU luar
KETERANGAN

RS Swst

Rmh.Ibu

PRJLN
Kelain AMP

PKM

BPM
RSU
Lain-

RB
BBLR Asfiks Tetanus Sepsis an lain
ia Neonatru Bawaa
m n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Bondowoso, ................
KEPALA PUSKESMAS.............

..............................................
NIP.............................
LAPORAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA ( 7 - 28 HARI )
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN :
TRIBULAN :..................TAHUN :...............

Hari Kematian Sebab Ke

Kematian
NO Nama Bayi Nama Orang tua Paritas ( G... P.. ) Umur ibu Desa/Kelurahan Puskesmas TANGGAL LAHIR neonatal Tanggal Kematian
(7-28 hari) Hari Hari
BBLR
Kerja Libur

JUMLAH 0 0 0
 Sebab Kematian Neonatal (7 - 28 hari)

Tetanus
FREKUEN KET
Kelainan SI AMP
Asfiksia Neonatru Sepsis Lain-lain
Bawaan
m

0 0 0 0 0 0
LAPORAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA ( 29 HARI - 11 BULAN )
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN :
TRIBULAN :..................TAHUN :...............

Hari Kematian Sebab Kematian post neonatal (29 hr - 11 bln)

Kematian
post
Tanggal
NO Nama Bayi Nama Orang Tua Desa/Kelurahan Puskesmas neonatal
Kematian Kelainan
(29 hr - 11 Kelainan
Hari Kerja Hari Libur Diare Saluran Tetanus
bln) Pneumonia Saraf
Cerna

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Bondowoso, 10 April 2017

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga,
Gizi Mayarakat

TRI YUNI KUSWANDARI, SST, M.Kes

NIP. 19770430 200212 2 004
9 hr - 11 bln)

FREKUEN KET
SI AMP
Malaria Lain-lain

0 0

017
uarga,

, M.Kes
004
LAPORAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN ANAK BALITA ( 12 - 59 BULAN )
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN :
TRIBULAN :..................TAHUN :...............

Anak Balita (12 - 59 bln)

Hari Kematian
Sebab Kematian Anak Balita
Kematian
Anak Tanggal
NO Nama Bayi Nama Orang Tua Desa/Kelurahan Puskesmas
Balita (12- Kematian
Hari Hari Kejang
59 bulan) Diare ISPA HIV/ AIDS Campak Difteri Lain-Lain
Kerja Libur Demam

3
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bondowoso, 10 April 2017

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga,
Gizi Mayarakat

TRI YUNI KUSWANDARI, SST, M.Kes

NIP. 19770430 200212 2 004
FREKUEN
SI AMP DI
KET
KAB-KOTA