PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada,

Masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Teupah Barat, Kabupaten Simeulue.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah, dokter Internship Simeulue, Andi

Nama :

Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada ibu untuk menjadi responden dalam
penelitian berjudul Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu mengenai Imunisasi Dasar di wilayah kerja
Puskesmas Teupah Barat, Kabupaten Simeulue.

Jawaban ibu kami jamin kerahasiaannya, oleh karena itu kami harap ibu memberikan
jawaban yang sejujur-jujurnya.

Atas perhatian dan kerjasama untuk menjadi responden, kami mengucapkan terima kasih.

Dairi, 23 Juli 2015

Penulis
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini Responden:

Nama :

Umur :

Alamat :

Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan, bersama ini saya menyatakan tidak
keberatan untuk menjadi responden dalam penelitian dengan judul Gambaran Tingkat Pengetahuan
Ibu mengenai Imunisasi Dasar di wilayah kerja Puskesmas Teupah Barat, Kabupaten Simeulue.

Demikian peryataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dan tekanan dari penulis.

Andi, 23 Juli 2015

 KUESIONER

Gambaran Tingkat Pengetahuan Ibu mengenai Imunisasi Dasar

di wilayah kerja Puskesmas Teupah Barat, Kabupaten Simeulue.

Nama :

Nomor :

Petunjuk pengisian

Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia dengan memberi tanda huruf pada kotak di sebelah jawaban
yang anda pilih.

I. Karakteristik responden

1) Usia

a. < 20 tahun

b. 20 – 35 tahun

c. > 35 tahun

2) Pendidikan

a. Dasar (SD, SMP)

b. Menengah (SMA atau sederajat)

c. Tinggi (Diploma dan Sarjana)

3) Pekerjaan

a. Tidak Bekerja atau IRT

b. Petani atau Buruh

c. Wiraswasta / swasta

d. PNS
 4) Berapakan jumlah anak ibu?

5) Pernahkan ibu mendapat penyuluhan tentang imunisasi?

a. Ya

b. Tidak

6) Apakah keluarga ibu mendukung jika bayi ibu dilakukan imunisasi?

a. Ya

b. Tidak

II. Pertanyaan Variabel Pengetahuan

1) Suatu cara untuk meningkatkan kekebalan tubuh pada bayi agar terhindar dari penyakit
disebut….

a. Imunisasi

b. Imun

c. Posyandu

2) Tujuan dari imunisasi adalah……….

a. Mencegah penyakit tertentu pada seseorang

b. Menambah penyakit tertentu pada seseorang

c. Memberikan penyakit tertentu pada seseorang

3) Penyakit apa yang bisa dicegah dengan imunisasi?

a. Diare

b. Demam Berdarah

c. Campak

4) Apa manfaat imunisasi?

a. Supaya anak tidak terjangkit penyakit infeksi

b. Agar anak tidak rewel

 c. Agar nafsu makan anak bertambah

5) Berikut ini yang termasuk cara pemberian imunisasi adalah….

a. Diteteskan ke telinga

b. Disuntikkan ke paha

c. Diteteskan ke mata

6) Kapan seharusnya anak anda pertama kali diberikan imunisasi?

a. Usia sekolah

b. Usia 1 tahun

c. Sejak Lahir

7) Kapan imunisasi pada anak anda harus ditunda?

a. Anak sedang demam tinggi

b. Anak banyak makan

c. Anak masih mengkonsumsi ASI

8) Bagaimana cara kerja imunisasi?

a. Meningkatkan daya tahan tubuh

b. Meningkatkan nafsu makan

c. Menyembuhkan penyakit

9) Apakah yang diberikan saat imunisasi?

a. Kuman yang dilemahkan

b. Vitamin

c. Obat

10) Imunisasi apakah yang diberikan dengan cara diteteskan ke mulut?

a. BCG

b. Polio

c. DPT