TINJAUAN PUSTAKA
Fransisca Tjhay
prickle cell (acanthosis) dengan stratum korneum yang saat lahir, diganti epitel skuamosa. Permukaan
terdiri dari satu atau dua lapisan sel parakeratotik. endoserviks dan ektoserviks mengalami perubahan
Papila dermal memanjang dan terdapat batasan tajam secara dramatik berupa metaplasia skuamosa selama
dengan dermis. Infeksi virus menstimulasi perkem- perjalanan hidup wanita, yang kemungkinan akibat
bangan sel, menghasilkan ketebalan irregular lapisan pengaruh fisik, hormonal atau berbagai penyebab
sel dan lapisan granular yang terdiri dari sel dengan infeksi seperti HPV. Perubahan terjadi pada batas
HPV intranuklear. Sel ini, yang disebut dengan epitel skuamosa dan epitel kolumnar (squamousco-
koilocytes, merupakan sel skuamosa matur, yang lumnar junction) yang menyusut cepat ke dalam
menunjukkan perubahan kromatin nuklear dan halos kanalis endoserviks, daerah ini dinamakan daerah
vakuolar perinuklear dan menonjol pada hapusan transformasi (transformation zone), yang di dalam
Papanicolaou (Pap smears) dari sel servikal yang ter- epitel metaplasia ini, sebagian besar patologi serviks
kelupas dari wanita dengan infeksi HPV servikal. Ada- seperti awal kanker, dapat terjadi. Konsep lesi pre kan-
nya koilocytes ini merupakan marker histologik dari ker pertama kali didapatkan, sebagai sel epitel nor-
virus.1,3,8,10 Terkenanya HPV pada dewasa biasanya mal yang berdekatan dengan karsinoma skuamosa
terjadi melalui kontak kulit ke kulit (umumnya kontak invasif, diganti dengan lapisan sel tebal, yang secara
seksual dengan pasangan yang memiliki infeksi klinis morfologis identik sel tumor invasif, daerah ini
atau subklinis), dengan inkubasi 3 minggu sampai 8 dinamakan Carcinoma in situ (CIS). Bentuk lain lesi
bulan, rata-rata sekitar 3 bulan.1,6 Kutil menyebar serviks tidak begitu jelas perbedaan morfologinya
secara difus ke seluruh daerah vulva. Pertumbuhan dengan CIS, yaitu displasia, dinamakan Cervical
veruka akan menimbulkan bentuk lain atau gabungan, intraepithelial neoplasia (CIN), keadaan ini sebagai
membentuk perkembangan cauliflower besar, yang perubahan morfologi paling awal yang berhubungan
mempengaruhi kulit, dibanding labia mayora, pe- dengan karsinoma serviks. Yang tergolong lesi epi-
rineum dan daerah perianal. Perkembangan akan ter- thelial serviks non invasif adalah displasia ringan,
lihat pada wanita usia reproduksi, sebagian besar sedang dan berat atau CIS. E6 dan E7 adalah dua
penularan secara seksual. 10 Infeksi seringkali gen viral yang selalu berada dan diekspresikan pada
asimptomatik dan menjadi karier beberapa tahun, tumor, kedua onkoprotein ini dari tipe risiko tinggi,
mungkin seumur hidup. Pada penelitian, kutil genital bukan tipe risiko rendah, yang cukup digunakan untuk
timbul hampir dua pertiga kontak pasien yang memiliki kultur. Penelitian menunjukkan, E6 dan E7 dapat
kutil genital kasat mata, dalam tiga bulan sejak di- mandiri memperpanjang jangka waktu hidup sel pada
mulainya hubungan seksual.11 Virus dapat meng- kultur dan juga melibatkan perubahan selular. HPV
infeksi kulit vulva, perineum, dinding vagina, serviks sel epitel, secara umum tidak tumorigenik tetapi
dan rektum, sedangkan kontak orogenital dapat me- jangka waktu lama kultur, dapat spontan menum-
nyebabkan kutil di mulut atau bibir.11,12 Kutil sering buhkan derivat tumorigenik atau dapat terinduksi
multipel, secara perlahan membesar ukurannya, dapat pengobatan karsinogen. Onkoprotein E6, E7 pada
menyebar secara langsung ke kulit perianal tanpa HPV risiko tinggi memberikan beberapa fungsi kritis
terjadinya hubungan anal sex.11 Integrasi sekuens perkembangan neoplasia. Pertama, E7 mengacaukan
HPV ke dalam genom seluler seringkali menyertai sinyal secara normal mencegah masuknya sel ke
progresivitas keganasan. Peran HPV sebagai penye- dalam fase sintesis (S), saat sel meninggalkan la-
bab kanker anogenital, diketahui berdasarkan hasil pisan basal. Meningkatnya jumlah sel yang berproli-
banyak penelitian molekuler dan epidemiologi. Meski- ferasi, meningkatkan juga jumlah sel yang menjadi
pun karsinoma serviks, penis, vagina, vulva, dan anus target perubahan genetika, yang selanjutnya menjadi
secara morfologi sama dan diakibatkan oleh transmisi neoplasia.
seksual, tetapi insiden kanker serviks 5–50 kali lebih
Kedua, E6, E7 menyebabkan kerusakan DNA dan
tinggi daripada kanker skuamosa traktus genitalis
mengganggu sinyal pertumbuhan lainnya. Inaktifasi
lainnya, kecuali kanker anus pada pria homoseksual.
siklus sel menyebabkan instabilitas genetika dan
Lebih sering terjadinya kanker serviks dan kanker
kegagalan untuk mengeliminasi sel yang berpotensi
anus pria homoseksual daripada kanker traktus lain,
perubahan merusak, yang berperanan dalam
karena HPV belum diketahui secara jelas. Kedua tipe
perkembangan neoplasia.
kanker ini meningkat pada daerah epitel metaplastik
yang umumnya terjadi karena infeksi HPV. Metapla- Ketiga, E6 mengaktifkan ekspresi telomerase,
sia merupakan proses berubahnya epitel kolumnar sehingga proliferasi sel terus berlanjut. Perkembangan
yang menghasilkan mukus pada porsio ektoserviks kanker invasif memerlukan aktivasi gen yang
menyebabkan penetrasi pada membran basalis, pada vagina beberapa wanita secara keseluruhan akan
merubah interaksi dengan matriks sehingga terjadi didapatkan jaringan kondilomatosa. Kutil papular akan
pertumbuhan stroma dan jaringan lain, serta keperlu- mempengaruhi bagian luar genital seperti labia mayora
an faktor pertumbuhan baru. Perubahan sitogenetika dan perineum. Kondiloma eksofitik ser-viks terlihat pada
menyertai tumorigenisitas. Inaktivasi menyebabkan sekitar 6% wanita dengan kutil vulvar dan adakalanya
instabilitas genetika yang berlanjut menimbulkan terjadi hanya sendiri.1 Individu dengan kutil genital
perubahan genetika baru yang diperlukan untuk jarang dilaporkan mempunyai tanda selain tonjolan
tumorigenisitas. Walaupun demikian, tidaklah jelas yang muncul pada genitalianya, seringkali multipel dan
apakah onkogen virus mendorong ekspresi gen se- peningkatan ukuran secara perlahan. Adakalanya,
cara langsung pada proses invasif dan metastase. pasien melaporkan rasa gatal, terbakar, nyeri atau
Data epidemiologi menunjukkan bahwa pada bebe- perdarahan. Mungkin kebanyakan individu dengan kutil
rapa infeksi HPV, terjadi regresi spontan, perkem- genital tidak sadar akan kemun-culannya. Pada kutil
bangan menjadi lesi intraepitelial berhubungan dengan genital terdapat abnormal vaginal discharge,
persistensi virus. Gen HPV mampu menetap pada sel kemungkinan disebabkan bersamaan infeksi vagina
normal dan tidak mengadakan transformasi. Hal ini seperti vaginosis bakterial dan bukan HPV, biasanya
menunjukkan perubahan sekunder berperan penting di daerah introitis, vulva, perineum, perianal, serviks,
pada karsinogenesis serviks berkaitan HPV, yang da- dinding vagina, area pubis, paha atas dan lipatan krural.
pat terjadi sebagai konsekuensi langsung infeksi HPV
Terdapat empat tipe morfologi dari kutil genital, antara
atau tidak langsung melalui peranan kofaktor alami
lain kondilomata akuminata. Jenis ini terutama terda-
(innate) atau yang didapat (acquired). Penelitian epide-
pat pada daerah lipatan yang lembab, sebagian epitel
miologi saat ini difokuskan pada kofaktor yang dapat
keratinisasi, kelainan kulit berupa vegetasi bertangkai
menerangkan perjalanan alami infeksi HPV dan hu-
dengan permukaan berjonjot-jonjot seperti jari,
bungan terbentuknya lesi dan kanker serviks. Faktor-
kemerahan jika baru, tetapi agak kehitaman jika telah
faktor tersebut: merokok, penggunaan kontrasepsi
lama, permukaan berjonjot (papilomatosa) sehingga
hormonal, koinfeksi penyakit menular seksual lainnya
pada vegetasi yang besar dapat dilakukan percobaan
(HIV, Chlamydia), faktor pertumbuhan, imunitas hos-
sondase, jika timbul infeksi sekunder warna
pes. Faktor lain yang berperan pada kanker serviks
kemerahan, berubah menjadi keabu-abuan dan
meliputi smegma, infeksi berulang, kontak seksual
berbau tidak enak. Beberapa kutil dapat bersatu
pertama pada usia lebih muda, dan pasangan seksual
membentuk lesi lebih besar sehingga tampak seperti
yang banyak.8
kembang kol, gambaran cauliflowerlike. Lesi besar
Manifestasi klinis ini sering dijumpai pada wanita yang mengalami fluor
albus, pada wanita hamil, atau pada keadaan imunitas
Infeksi HPV subklinis
terganggu. Tidak ada rasa sakit (asimptomatik, kecuali
Spektrum klinis infeksi HPV genital adalah luas, yang terkena trauma atau infeksi sekunder), lunak, biasa-
teridentifikasi dengan pembesaran atau biopsi tidak nya lesi simetri melewati garis tengah area genital.
adanya epitel keseluruhan sampai variasi mikrolesi,
Kondilomatosa vaginitis menyebabkan permukaan
terlihat dengan alat kolposkopi. Spektrum ini terjadi
kasar vagina, disertai penonjolan putih mukosa va-
berhubungan beberapa faktor, seperti genotipe viral,
gina berwarna merah muda. Vaginal discharge, pru-
letak infeksi (risiko displasia berat dan akhirnya kanker
ritus dan perdarahan poskoital adalah gejala yang
invasif yang terdapat pada area transformasi epitel
biasanya bersama dengan kondiloma yang
skuamosa ke kolumnar serviks) dan host yang sakit.
kemerahan. Kondiloma akuminata bibir, lidah atau
Infeksi HPV di genital (misalnya vulva) cenderung
palatum adalah manifestasi yang jarang dari infeksi
berhubungan infeksi pada tempat lainnya (misalnya
genital HPV. Beberapa pasien kondilomata oral akan
vagina).1
bersamaan kutil genital atau anal, kebanyakan
Kutil genital pada wanita terdapat riwayat oral seks. Transmisi HPV melalui kon-
tak orogenital, mungkin terjadi.
Kondiloma eksofitik secara tipikal tampak pertama kali
pada fourchette, berbatasan labia dan akan menyebar Dijumpai pula bentuk klinis lain yang telah diketahui
cepat ke bagian lain dari vulva; sekitar 20% kasus berhubungan dengan keganasan pada genitalia, yakni
kondiloma juga akan tampak pada perineum dan pe- Giant Condyoma Buschke-Lowenstein. Bentuk ini di-
rianal. Setiap bagian vagina akan terpengaruhi dan klasifikasi sebagai karsinoma sel skuamosa keganas-
an derajat rendah. Hubungan kondilomata akuminata dengan HPV. Demikian pula dengan leukoplakia dan
dengan Giant condyloma diketahui dengan ditemu- lesi satelit, yang berlainan dari pertemuan skuamosa
kannya HPV tipe 6 dan tipe 11. Pada wanita kadang kolumnar, berhubungan dengan HPV, demikian pula
terdapat pada vulva dan anus. Tampak sebagai kondi- vulva dan vagina.
lom besar, bersifat invasif lokal, destruksi dan tidak
Pemeriksaan histopatologi
bermetastasis. Histologis, Giant condyloma tidak ber-
beda dengan kondilomata akuminata. Giant condy- Pada kondilomata akuminata eksofitik, pemeriksaan
loma umumnya refrakter terhadap pengobatan. Bebe- mikroskop cahaya akan memperlihatkan gambaran
rapa individu yang mengalami penurunan imunitas, papilomatosis, akantosis, rete ridges yang meman-
disebabkan HIV, terapi immunosupresi, penyakit jang, menebal, parakeratosis dan vakuolisasi sito-
Hodgkin's atau kehamilan akan berkembang menjadi plasma (koilositosis). Biopsi harus dilakukan pada kutil
Giant condyloma. atipikal atau persisten untuk menyingkirkan kar-
sinoma.
Papulosis Bowenoid
Papanicolaou smears (Pap smears)
Berupa papul likenoid coklat kemerahan dan dapat
berkonfluens menjadi plakat. Adapula lesi yang Dua sampai empat persen ditunjukkan sel patogno-
berbentuk makula eritematosa dan lesi mirip leuko- monik- koilocyte (atau sel halo). Sel skuamosa yang
plakia atau lesi subklinis. Umumnya lesi multiple, terkelupas mempunyai kerutan, sedikit nukleus pikno-
kadangkala berpigmentasi. Berbeda dengan tik dikelilingi zona cerah perinuklear atau halo. Pap
kondilomata akuminata, permukaan lesi papulosis smears dengan perubahan ini menunjukkan lesi
Bowenoid ini biasanya halus atau hanya sedikit skuamosa intraepitelial tingkat rendah. Wanita dengan
papilomatosa. Histopatologik, mirip penyakit Bowen kutil servikal tidak boleh diberi pengobatan sebelum
dengan inti yang berkelompok, sel raksasa dis- ada hasil hapusan Papanicolaou sebagai petunjuk
keratotik dan sebagian mitotik atipik. Dalam perjalanan terapi.
penyakitnya, papulosis Bowenoid jarang menjadi
Polymerase Chain Reaction (PCR)
ganas dan cenderung untuk regresi spontan. Lesi
skuamosa intraepitelial (SILs) serviks ini terdapat pada University of Washington melaporkan bahwa HPV
pertemuan antara servikal skuamosa kolumnar, dapat DNA dideteksi dengan PCR pada spesimen genital
dideteksi dengan pemeriksaan rutin sitologik pada swab dari sekitar 50% pria dan wanita STD klinik,
pertemuan antara servikal skuamosa kolumnar. kebanyakan dari mereka, secara makroskopik atau
1,2,5,6,7,8,11
kolposkopi bersih, tidak ditemukan adanya infeksi
HPV.
Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis Banding
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Pada
lesi yang meragukan dapat dilakukan pemeriksaan Harus dibedakan dari semua kelainan berbentuk papul
penunjang dengan:1,2,4,5,9,12 di daerah genital, baik lesi karena variasi anatomi,
infeksi maupun neoplasma jinak dan ganas,1,2,7,9,12
Tes asam asetat
yaitu pertama, kondiloma lata (flat-topped condyloma
Bubuhkan asam asetat 5% dengan lidi kapas pada lata): sifilis stadium II. Lesi berupa papul-papul, per-
lesi yang dicurigai, beberapa menit lesi berubah warna mukaan lebih halus, lebih bulat daripada kondilomata
menjadi putih (acetowhite). Perubahan warna pada akuminata, pada daerah lipatan lembab seperti anus
lesi di daerah perianal perlu waktu lebih lama (sekitar dan vulva, ditemukan banyak Treponema pallidum.
15 menit)
Kedua, Karsinoma sel skuamosa: vegetasi seperti
Kolposkopi kembang kol, mudah berdarah, berbau, kadang-
kadang sulit dibedakan dengan kondilomata
Pemeriksaan terutama untuk melihat lesi kondilomata
akuminata.
akuminata subklinis, laten atau lesi prekanker yang
disebabkan oleh HPV dan kadang-kadang dilakukan Ketiga, veruka vulgaris: vegetasi tidak bertangkai,
bersama tes asam asetat. Dengan kolposkopi kering, warna abu-abu atau sama dengan warna kulit
servikal, lesi yang tampak putih opak dengan batas
Keempat, vestibular micropapillomatosis: mikropapilla
yang tajam setelah aplikasi dengan asam asetat (epitel
normal dari inner labia minora.
opak acetowhite dengan batas tajam), berhubungan
Sekarang ini terpikir bahwa kokarsinogen seperti rokok, 7. Alexander CJ, Smith J. Infections of the Genital Tract.
virus-virus lainnya, atau faktor nutrisi diperlukan In: Bankowski B, Hearne A, Lambrou N, et.al. The
Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstet-
sebelum terjadinya transformasi malignansi.6,9
rics, 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2002: 289.
KESIMPULAN
8. Koutsky LA, Kiviat NB. Genital Human Papillomavirus.
In: Holmes K, Sparling P, Mardh P, et.al, Sexually
Dua dekade terakhir ini, infeksi Human Papillomavirus
Transmitted Diseases, 3rd ed. USA: McGraw-Hill Com-
(HPV) genital mengalami peningkatan dan merupakan
panies, Inc, 1999: 347–56.
penyebab viral tersering, pada penyakit menular
9. Handoko RP. Penyakit Virus: Kondiloma Akuminatum.
seksual. HPV adalah virus DNA epiteliotropik, dengan Dalam: Djuanda A, Djuanda S, Hamzah M, et.al., Ilmu
cara hibridisasi DNA dapat diisolasikan lebih 120 tipe. Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi kedua. Jakarta : Balai
HPV belum dapat dibiak dalam kultur sel (in vitro), Penerbit FKUI, 1993: 97–8.
sehingga penelitian virus tersebut sangatlah terbatas. 10. Howkins, Bourne, Shaw’s Textbook of Gynaecology,
Infeksi wanita terjadi di vulva, dinding vagina , serviks, 12th ed. New Delhi: B.I.Churchill Livingstone, 1999:
perianal, perineum, mulut atau bibir. Manifestasi klinis 80–82.
adalah infeksi HPV subklinis; kutil genital wanita (terdiri 11. Campbell S, Monga A, Gynaecology by Ten Teach-
dari kondilomata akuminata, kutil papular, kutil ers, 17th ed. London: Arnold, 2000: 198–9.
keratotik dan papula flat-topped); lesi skuamosa 12. Berkow R, The Merck Manual of Diagnosis and
Therapy, 16th ed. New York : Merck Research Labora-
intraepitelial (SILs). Bentuk yang berhubungan dengan
tories; 1992: 271–2.
keganasan genitalia yaitu: Giant condyoma Buschke-
Lowenstein, Papulosis Bowenoid. Diagnosis ditegak-
kan berdasarkan gejala klinis, sedangkan lesi me-
ragukan dilakukan pemeriksaan penunjang. Pen-
cegahan dengan kebersihan individu dan pembatasan
aktivitas seksual sampai pasangannya diperiksa dan
diobati. Pengobatan secara fisik merusak, sitotoksik
dan tidak ada terapi yang sepenuhnya dapat mem-
berantas HPV, tujuan terapi adalah menyingkirkan kutil
untuk alasan kosmetik, perbaikan tanda dan gejala
dan bukan untuk membasmi HPV. Walaupun sering
residif namun prognosisnya baik.
DAFTAR PUSTAKA