Anda di halaman 1dari 6

ASSESMEN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : No Register :


Usia : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : Jam Masuk :
Alamat : Diagnosa Sementara :

Kesadaran ( ) Alert (…) Verbal ( ) Pain ( ) Unresponsive


Airway : bebas √ obstruksi parsial obstruksi total ket: ____
Benda Asing : ya √tidak Lokasi : ____
Suara nafas : √ gurgling snoring crowing
Batuk : √ya tidak Sekret : _____
AIRWAY

Curiga fr. cervical : multiple fraktur Jejas diatas clavicula Fraktur Clavicula
Tanda fr. Basis cranii : Battle sign Brill Hematoma Rhinorhoe Otorhoe
Terpasang alat : Nasopharingeal tube Oropharingeal tube lainnya

Masalah Keperawatan :

Bernafas : Ya Tidak RR : 20 x/menit


Pernapasan : teratur √tidak teratur
Jenis : Normal dispnoe kussmaul cheyne stokes
Suara napas : Ves Ves Perkusi dada : sonor sonor
BREATHING

Ves Ves sonor sonor

Cuping hidung : √ Ya Tidak


Pergerakan dada : Simetris Asimetris
Oksigen : 3 lpm Jenis : nasal kanul
Masalah Keperawatan : -
Sirkulasi : Adekuat Tidak adekuat
Nadi karotis :  teratur Tidak teraba
Nadi perifer : 100 x/menit Kuat Lemah Tidak teraba
TD : 120/82 mmHg
Perdarahan : ada tidak ada Lokasi : _____ Jumlah : _____cc
Akral : Hangat
CIRCULATION

a/i/c/d : _-__/_-__/_-__/_-___
CRT : < 2 detik
Irama jantung : Teratur Tidak teratur
Suara jantung : Normal Gallop Murmur Lainnya ____
Nyeri dada : Ya √ Tidak
Cairan yang terpasang : Jumlah : _______ cc

Masalah Keperawatan : -

Status kesadaran : Composmentis Somnolent Stuphor Lethargi Koma


GCS : E:4 V:5 M:6
Refleks cahaya (ka/ki): __+__/_+___
Pupil (ka/ki) : +3 /+3
Status sensorik : + + Status motorik : 5 5
+ + 5 5
DISABILITY

Resiko Jatuh : SKALA MORSE  Resiko Rendah □ Resiko Tinggi


HUMPTY D □ Resiko Rendah □ Resiko Tinggi
Masalah Keperawatan : -
ASESMEN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT
Keluhan Utama : klien mengeluh sesak napas disertai batuk berdahak
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang ke IGD RSUA dengan keluhan sesak napas
disertai batuk berdahak. Sesak (+), BAK tidak ada masalah, mual (-), muntah (-).

Alergi : Medication : Past illnes : Last Meal : Event :


(-) - hipertensi (-)
- DM (-)
STATUS LOKALIS

Masalah Keperawatan :

Laboratorium : -
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Radiologi :-
Lain-lain :-
ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Problem Kemungkinan
Penyebab
1. Senin, 12 DS: Ketidakefektifan Sekresi yang tertahan
februari 2018 bersihan jalan
Klien mengeluh sesak napas disertai napas
batuk berdahak

DO:
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak melakukan
perubahan posisi untuk
mengurangi sesak napas
 TTV
TD: 120/82 mmHg, N:100 x/m,
R: 20 x/m, T: 34,5 0 C, SpO2 : 99
%

Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan

INTERVENSI
NO TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
MASALAH

1. Setelah dilakukan asuhan NIC 1. Mengetahui tingkat


keperawatan selama 1 x 30 menit 1. Manajemen jalan gangguan yang terjadi dan
diharapkan sesak napas klien nafas membantu dalam
berkurang 2. Manajemen batuk menetukan intervensi yang
3. Monitor akan diberikan.
Kriteria hasil: Pernafasan 2. Suara napas tambahan dapat
menjadi indikator gangguan
1. Mendemonstrasikan batuk kepatenan jalan napas yang
efektif dan suara nafas yang tentunya akan berpengaruh
bersih, tidak ada sianosis dan terhadap kecukupan
dyspneu (mampu mengeluarkan pertukaran udara.
sputum, mampu bernafas dengan 3. Adanya bunyi suara nafas
mudah, tidak ada pursed lips) tambahan
2. Menunjukkan jalan nafas yang 4. Posisi memaksimalkan
paten (klien tidak merasa ekspansi paru dan
tercekik, irama nafas, frekuensi menurunkan upaya
pernafasan dalam rentang pernapasan. Ventilasi
normal, tidak ada suara nafas maksimal membuka area
abnormal) atelektasis dan
3. Mampu mengidentifikasikan dan meningkatkan gerakan
mencegah faktor yang dapat sekret ke jalan nafas besar
menghambat jalan nafas untuk dikeluarkan.
5. Mengoptimalkan
keseimbangan cairan dan
membantu mengencerkan
sekret sehingga mudah
dikeluarkan
6. Fisioterapi dada/ back
massage dapat membantu
menjatuhkan secret yang
ada dijalan nafas.
7. Meringankan kerja paru
untuk memenuhi kebutuhan
oksigen serta memenuhi
kebutuhan oksigen dalam
tubuh

CATATAN KEPERAWATAN
No Hari
Jam Implementasi Respon Paraf
Dx Tanggal
1. Senin, 12 14.00 1. Mengkaji rate, irama, S:
kedalaman respirasi
februari 2018 Klien mengatakan sesak
2. Mengkaji suara napas
tambahan napas berkurang
3. Memberikan posisi yang
nyaman untuk O:
mengurangi dispnea. - TTV
4. Menganjurkan asupan
TD: 120/82 mmHg
cairan adekuat
5. Mengajarkan batuk efektif N:100 x/m
6. Kolaborasi pemberian R: 20 x/m
oksigen T: 36,5 0 C
7. Kolaborasi pemberian SpO2 : 99 %
nebulizer sesuai indikasi. - Adanya suara nafas
tambahan: gurgling
- Klien tampak
nyaman
- Sputum yang keluar
sedikit
- Klien terpasang
oksigen nasal kanul
3 lpm
- Memberikan
nebulizer combivent

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Perkembangan Kondisi
Jam Paraf
Dx Tanggal Pasien
1. Senin, 12- 14.30 S:
02-2018
Klien mengatakan sesak napas berkurang

O:

- TTV
TD: 120/82 mmHg
N:100 x/m
R: 20 x/m
T: 36,5 0 C
SpO2 : 99 %
- Adanya suara nafas tambahan: gurgling
- Klien tampak nyaman
- Sputum yang keluar sedikit
- Klien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
- Memberikan nebulizer combivent

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Surabaya , februari 2018


Preseptor klinik

(.....................................)