KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di Puskesmas.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib

direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti oleh seluruh
jajaran yang ada di U P T Puskesmas Selaparang baik itu Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, maupun seluruh karyawan Puskesmas.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2017.

II. Latar belakang

A. UPT Puskesmas Selaparang terletak di pinggir jalan raya yang merupakan
jalur utama pariwisata Lombok, dengan se ri n gn ya kejadian kecelakaan lalu
lintas. Dalam satu bulam selalu ada kejadian 2 sampai 3 kasus kecelakaan
yang dibawa ke Puskesmas.
B. Kejadian kematian ibu di wilayah Puskesmas Selaparang cukup tinggi, rata-rata
terjadi 3-4 kematian ibu setiap tahun, sementara di Puskesmas Y dan Z pada
tahun 2013 dan tahun 2014 tidak terjadi kematian ibu.
C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2014 dijumpai kesalahan
pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Pilihan prioritas:

Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Selaparang adalah:

a. Pelayanan rawat darurat

b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan

c. Pelayanan obat

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN
 PELINDUNG
Kepala Puskesmas
Dr.Yulia Sari Risnawati

KETUA TIM
MANAJEMEN MUTU
Muhammad Tarmuzi

Ketua Tim PMKP

Dr. Fauzi Dwi H

Pokja Rawat Jalan Pokja Rawat Inap Pokja Penunjang Pokja Obat
Sumarni Aryani Midayati Agus Ikhsan Jayadi Mudan Al Fateh

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua Tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari

perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Selaparang.
Penanggung jawab TIap-TIap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan
dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua Tim PMKP bertanggung
jawab terhadap Ketua Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Ketua Manajemen Mutu
bersama dengan Tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan
untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.

2. Pelaporan

Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua Tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua TIm PMKP melaporkan kegiatan
PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Ketua
Manajemen Mutu Tiap bulan.

IV. Tujuan:
- Tujuan umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Selaparang.
- Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian kinerja pelayanan Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
klinis Keselamatan Pasien dan menyusun profil indikator.
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian.
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Melaksanakan TIndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.
B Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
Pasien pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan senTInel, KTD, dan KNC.
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.
Melakukan TIndak lanjut.
C Manajemen risiko Melaksanakan idenTIfikasi risiko pelayanan obat.
Melakukan analisis risiko pelayanan obat.
Menyusun rencana TIndak lanjut.
Melaksanakan TIndak lanjut.
D Kontak kerja terkait pelayanan Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.
klinis Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja.
E Diklat PMKP ekternal dan Menyusun rencana diklat PMKP.
internal Melaksanakan diklat PMKP.
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP.
F Peningkatan mutu pelayanan IdenTIfikasi risiko pelayanan lab.
laboratorium
Analisis risiko dan TIndak lanjutnya.
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab.
Pemantauan penggunaan APD di lab.
Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.
G Peningkatan mutu pelayanan IdenTIfikasi risiko pelayanan obat.
obat Analisis risiko dan TIndak lanjutnya.
Pemantauan kebersihan penyediaan obat.
H Peningkatan mutu pelayanan Monitoring pelaksanaan prosedur ANC.
ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko persalinan.
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan rujukan dari rumah, dan dari
Puskesmas ke Rumah Sakit.

VI. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

A. Cara melaksanakan kegiatan:

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien

adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.

B. Sasaran:
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2017 di pelayanan
laboratorium dan obat
5. Tidak terjadi kemaTIan ibu pada tahun 2017
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
 C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
Kegiatan Sasaran Cara melaksanakan
No Rincian Kegiatan Sasaran
Pokok umum kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun indikator Pertemuan pembahasan
kinerja pelayanan klinis menetapkan indikator pelayanan klinis indikator
pelayanan diukur pada mutu pelayanan klinis, dan profil indikator
klinis semua unit Sasaran Keselamatan
pelayanan klinis Pasien dan menyusun
profil indikator
Menyusun panduan Tersusunnya Pertemuan pembahasan
penilaian kinerja klinis panduan penilaian panduan penilaian
kinerja klinis kinerja klinis
Mencatat data melalui Terkumpulnya data Pencatatan sensus
sensus harian melalui sensus harian
harian
Melaksanakan Terkumpulnya data Pertemuan pembahasan
penilaian kinerja indikator kinerja capaian indikator
pelayanan klinis pelayanan klinis pelayanan klinis

Melakukan analisis Hasil analisis PDCA

kinerja pelayanan kinerja pelayanan
klinis klinis
Melaksanakan TIndak Laporan PDCA
lanjut hasil analisis pelaksanaan
kinerja pelayanan TIndak lanjut
klinis
B Sasaran Tidak terjadinya Melakukan - Penulisan nama - Menyusun kebijakan
Keselamatan kesalahan identifikasi pasien pasien direkam identifikasi pasien
pasien identifikasi pasien pada saat pendaftaran medik minimal dengan dua
dalam pelayanan cara yang relative tidak
mulai pendaftaran, Melakukan penulisan - Penulisan nama berubah
diruang periksa, nama pasien dengan pasien pada - Komunikasi efektif
pemeriksaan benar pada saat resep dalam pelayanan
penunjang sampai menulis resep - Penulisan nama pada
pengambilan obat. - Penulisan nama rekam medik sesuai
Menanyakan kembali pada etiket obat dengan identitas pasien
nama pasien pada saat dan pemeriksaan - Menanyakan kembali
pemeriksaan lab identitas pesien
penunjang dan
pengambilan obat

Komunikasi Kepatuhan 100 % Menyusun kebijakan

efektif dalam melaksanakan prosedur komunikasi efektif dalam
pelayanan transfer pelayanan
Kepatuhan Menyusun prosedur
melaksanakan prosedur komunikasi efektif dalam
operan pelayanan
Kepatuhan Melaksanakan
melaksanakan SBAR komunikasi efektif dalam
pada pelaporan kasus pelayanan sesuai prosedur
Kepatuhan Memonitor dan menindak
melaksanakan TBK lanjut pelaksanaan
pada saat menerima komunikasi efektif dalam
instruksi dokter pelayanan dengan
menggunakan indicator
yang telah ditentukan
 Tidak terjadinya Kepatuhan pelabelan 100 % Menyusun kebijakan dan
kesalahan obat LASA prosedur pelabelan obat
pemberian obat Kepatuhan pelabelan High Alert dan obat
obat High Alert 100 % LASA
Kepatuhan pelaksanaan Melaksanakan prosedur
5 benar dalam pelabelan dengan benar
pemberian obat Melaksanakan 5 benar
100 % dalam pemberian obat
Melakukan monitoring
dan tindak lanjut upaya
penyediaan obat yang
aman dengan
menggunakan indicator
yang sudah ditetapkan

Tidak terjadinya Kepatuhan terhadap 100 % Menyusun kebijakan dan

kesalahan prosedur pelaksanaan prosedur prosedur untuk mencegah
tindakan tindakan yang kritis kesalahan prosedur tindak
Kepatuhan melakukan klinis
double check pada Melaksanakan tindakan
tindakan agar tidak klinis sesuai prosedur dan
terjadi salah sisi 100 % melakukan double check
Kepatuhan melakukan agar tidak terjadi salah
double check pada sisi atau salah orang
tindakan agar tidak Melakukan monitoring
salah orang dan tindak lanjut dengan
menggunakan indicator
yang sudah ditetapkan
100 %

Pengurangan Kepatuhan melakukan 100 % Menyusun kebijakan dan

terjadinya infeksi hand hygiene dengan prosedur pengendalian
dalam pelayanan benar infeksi dalam pelayanan
Kepatuhan Melaksanakan
menggunakan APD 100 % pengendalian infeksi
sesuai dengan ketentuan dalam pelayanan sesuai
kebijakan dan prosedur
Melakukan monitoring
dan tindak lanjut dengan
menggunakan indicator
yang sudah ditetapkan

Tidak terjadinya Kepatuhan melakukan 100 % Menyusun kebijakan dan

pasien jatuh di kajian jatuh pada pasien prosedur kajian pasien
fasilitas kesehatan jatuh
Melaksanakan upaya
pencegahan pasien jatuh
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur .
Melakukan monitoring
dan tindak lanjut sesuai
dengan indicator yang
ditetapkan

VII. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gannt untuk

rencana satu tahun)

2017 2018
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Memilih dan
menetapkan indikator
kinerja pelayanan X
klinis
 2 Menyusun pedoman
penilaian kinerja
pelayanan klinis X

3 Mencatat data
indikator melalui X X X X X X X X X X X X
sensus harian
4 Mengumpulkan data
indikator penilaian
kinerja pelayanan X X X X X X X X X X X X
klinis
5 Analisis kinerja
pelayanan klinis X X X X

6 Dst...

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan

jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.

Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari TIap unit
kerja.

Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada
unit-unit terkait untuk ditindaklanjuti.

Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas