SOAP GIZI

Nama px :____________ Jeniskelamin :_____________

Umur :____________ No register :_____________
A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan umum :
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat penyakit dahulu :
4. Riwayat penyakit keluarga :

B. DATA OBYEKTIF 3. Data klinis

1. Antropometri Tensi : mm/hg,
BB :…….kg, TB:….cm, LILA :…… cm Suhu: …….ͦC,
2. Data labolatorium : Nadi;………x/menit

C. ASSESMENT
1. Status gizi : 3. DiagnosaGizi

2. Diagnosa medik :

D. PLANNING
1. Rencana terapi diet
 Terapi diet:  Syarat diet :
 Bentuk makanan:
 Cara pemberian :
 Tujuan diet:

2. Perhitungan kebutuhan gizi

 Energi : KH :

Protein :

Lemak :
 SOAP GIZI

3. Bahan makanan yang tidak di 4. rencana yang di monitor

anjurkan Asupan :
Status gizi :
Pemeriksaan labolatorium:
Pemeriksaan klinis :

5. Konseling Gizi
 Sasaran :
 Tempat :
 Media :
 Metode :
 Waktu :
 Materi :

Ahli Gizi : Tanggal : Paraf: