XIa TRASTORNOS DEL ÁNIMO: DEPRESIÓN Alteraciones sexuales

1) Epidemiología: se ha estimado que la depresión mayor unipolar Fatigabilidad

llegará a ser la segunda causa de AVISA en el mundo para el año Dolores múltiples
Alteraciones digestivas, estreñimiento
2020 (partiendo desde el cuarto lugar en 1990) (OMS). La
Cefaleas, palpitaciones
depresión es actualmente la mayor fuente mundial de Psicomotricidad y Pobreza de movimientos
discapacidad entre los adultos. Además de la discapacidad, esta conducta Lenguajes lentificado
enfermedad conlleva costos para la sociedad (capacidad Inhibición
productiva [27%], ausentismo [27%], internación [19%], suicidio Agitación
[17%], ambulatorio [7%] y medicamentos [3%]). Alteraciones de los Alteraciones del sueño (despertar precoz,
En Chile encontramos la mayor población femenina con ritmos vitales mejoría vespertina, somnolencia)
depresión del mundo (también encontramos el mayor número de Alteraciones del ciclo circadiano, menstrual y
depresiones somatizadas). estacional

2) Clasificación de las depresiones: de acuerdo al factor [En la tristeza normal el sujeto no pierde adaptabilidad social]
responsable del cuadro depresivo podemos agrupar a las
depresiones en 3 grandes grupos: i) endógenas, ii) psicógenas y Dentro de la variada sintomatología somática
iii) somatógenas. concomitante a la depresión lo más frecuente resulta ser las
A la depresión endógena también se le denomina algias o dolores (cefaleas, lumbociática, braquialgia, escapulalgia).
depresión primaria, encontrando en este grupo: trastornos También es posible encontrar parestesias, vértigos, síntomas
depresivos y trastornos bipolares. gastrointestinales (náuseas, estreñimiento, aerofagia, molestias
Las demás depresiones caen en la categoría de depresión vagas abdominales), cardiorrespiratorios, urológicos, cutáneos y
secundaria (causadas por enfermedades orgánicas [endocrinas, neurológicos.
infecciosas, malignas, sistema nervioso, farmacológicas] o
psiquiátricas [esquizofrénicas, alcoholismo, drogadicción]). Cuando en el curso de la depresión existen ideas
delirantes hablamos de depresiones delirantes. Los delirios más
Numerosos son los cuadros clínicos en que la depresión frecuentes son los de culpa, hipocondría y ruina. Entre las formas
es un hecho relevante: alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, paranoides encontramos la autorreferencia, perjuicio y
hiper/hipo paratiroidismo, Addison, Cushing), enfermedades persecución. También pueden existir alucinaciones de tipo
catatímicas.
metabólicas (anemia perniciosa), cáncer (tumores
intracraneales, carcinoma de páncreas), enfermedades Los síntomas presentes en un cuadro depresivo pueden
neurológicas (Parkinson, miastenia gravis, esclerosis distribuirse de todas las formas posibles, dando paso a distintos
múltiple). subtipos de depresión (depresión típica con la tristeza como
síntoma principal, depresión inhibida con inhibición en forma
[Es común confundir el hipotiroidismo con la depresión. predominante, depresión ansiosa con tristeza y ansiedad,
Siempre se debe pensar en un factor orgánico que pudiera depresión enmascarada con predominio de somatización).
estar presente en un paciente con sospecha de depresión]
4) Criterios diagnósticos: existen ciertos criterios DSM-5 para el
3) Cuadro clínico: en la depresión es posible encontrar diagnóstico de episodio depresivo mayor: presencia de cinco (o
alteraciones en distintos ejes del individuo: más) de los siguientes síntomas durante un período de dos
Eje Síntomas semanas, que representan un cambio respecto a la actividad
Alteraciones Tristeza, humor depresivo previa. Uno de ellos debe ser 1) estado de ánimo depresivo o 2)
emocionales Tristeza vital pérdida de interés o la capacidad de experimentar placer. Los
Ansiedad demás son: a) cambios de peso o apetito, b) alteraciones del
Irritabilidad sueño, c) agitación o retardo psicomotor, d) fatiga, e) ideas de
Anhedonia, incapacidad para experimentar culpa, f) disfunción ejecutiva/concentración y g) ideación suicida
placer (se requieren 5 o más).
Alteraciones del Visión negativa del mundo, pesimismo,
pensamiento desesperanza
Se entiende como depresión melancólica a aquella
Disminución de la atención, concentración y
compuesta por las siguientes alteraciones:
memoria
Indecisión Eje Síntomas
Pérdida de interés Afectividad Tristeza vital autónoma, no reactiva, desvinculada
Baja autoestima del ambiente y desencadenante, difusa,
Preocupaciones múltiples corporalizada, persistente, no modificable
Ideas hipocondríacas Anestesia afectiva
Ideas de culpa Incapacidad de reacción emocional
Incapacidad, ruina Anhedonia
Ideas de suicidio Indiferencia, abulia
Alteraciones somáticas Alteraciones del apetito y peso Ansiedad
Pérdida de energía Irritabilidad
Pensamiento y Ideas de culpa
cognición Delirios de culpa, ruina, hipocondría
Síndrome de Cotard (también llamado delirio de
negación o delirio nihilista. El afectado cree estar
muerto, estar sufriendo la putrefacción de los
órganos o simplemente no existir)
Alteraciones memoria, atención, concentración
Pérdida del insight ("visión interna", comprensión
de algo), juicio de realidad
Psicomotricidad y Pobreza de movimientos
conducta Lenguaje lentificado
Fascie monótona
Inhibición
Agitación en ancianos
Suicidio
Ritmos biológicos Empeoramiento matutino, mejoría vespertina
Despertar precoz
Ritmo estacional
Trastornos Disrregulaciones neurovegetativas
somáticos Pérdida de peso, anorexia
Somatizaciones múltiples
De acuerdo al DSM-V los desórdenes depresivos se
clasifican en:
i) Desorden desregulación disruptiva del ánimo.
ii) Depresión mayor.
iii) Desorden depresivo persistente (distimia).
iv) Desorden disfórico premenstrual.
v) Desorden depresivo inducido por substancias o
medicamentos.
vi) Otros desórdenes depresivos específicos.
vii) Desórdenes depresivos no específicos.
Se habla de desorden depresivo persistente (antes
distimia) como:
A) Depresión persistente. A diferencia de la distimia no
requiere de la exclusión de depresión mayor. Dos años de
presencia de los síntomas (los niños sólo un año).
B) Dos o más de los siguientes: pérdida de apetito o aumento,
insomnio o hipersomnia, baja energía o fatiga, disminución de
la concentración, desesperanza.
C) Nunca sin síntomas por más de 2 meses.
D) Puede existir depresión mayor.
E) Sin manía, hipomanía o ciclotimia.
F) Sin síntoma esquizofrenia o psicosis afines.
G) No atribuibles a substancias.
H) Provocan impacto social, ocupacional o en otra área del
funcionamiento.
Otros desórdenes específicos:
a) Depresión breve recurrente: 2-13 días de duración al menos
una vez al mes, al menos durante los 12 últimos meses.
b) Episodio de corta duración: 4-13 días. Al menos 4 síntomas de
depresión mayor que persisten por más de 4 días pero menos de
14 días, sin otros diagnósticos de depresión o bipolaridad.
c) Episodios depresivos con síntomas insuficientes: con al menos
un síntoma depresivo asociado con alteraciones que persisten al
menos 2 semanas pero que no cumplen con depresión mayor o
bipolaridad.
Desorden depresivo inespecífico: corresponde a aquel cuadro
que provoca alteraciones clínicas significativas pero no concuerda
con los otros diagnósticos de depresión. El clínico decido no
especificar la razón de elegir un desorden específico. Incluye
situaciones donde el clínico no posee suficiente información para
efectuar el diagnóstico.
Para decir que un cuadro depresivo es una reacción, este
debe tener:
1) Una relación temporal con el hecho desencadenante.
2) Un motivo desencadenante adecuado.
3) Un significado para la reacción (como la reacción
influye en el sujeto).
4) Un contenido que refleje el hecho desencadenante.
Es así como es posible relacionar a la patología depresiva
con ciertas situaciones de mayor estrés: muerte del cónyuge,
muerte de un miembro cercano de la familia, enfermedad, pérdida
de empleo, cambios de situación económica, jubilación, divorcio,
embarazo, dificultades sexuales, muerte de un amigo, matrimonio,
etc.
5) Depresión atípica: cuadro muy frecuente. Hablamos de
depresión atípica cuando junto a la sintomatología depresiva se
presentan:
a) Reactividad del humor, con capacidad hedónica fluctuante.
b) Hiperfagia (dulces y chocolate), aumento de peso.
c) Hipersomnia, insomnio de comienzo.
d) Letargia, pesadez, empeoramiento vespertino.
e) Hipersensibilidad interpersonal.
6) Suicidio: los intentos de suicidio son mucho más frecuentes en
mujeres, pero son los hombres quien más frecuentemente los
consuman. Toda idea suicida en un paciente depresivo debe ser
considerada.
7) Neurobiología de la depresión: múltiples modelos, desde
simplistas a más complejos, tratan de explicar el por qué de esta
patología. Hay que partir considerando que se trata de una
enfermedad heterogénea y sistémica, que compromete múltiples
neurotransmisores, neurohormonas, circuitos cerebrales y
estructuras cerebrales, además de la neuroplasticidad,
neurotoxicidad y neurogénesis.
8) Tratamiento: los principales objetivos del tratamiento de la
depresión son:
a) Reducir/eliminar signos y síntomas.
b) Restablecer el funcionamiento normal.
c) Minimizar el riesgo de recaídas y reincidencias.
El tratamiento también se establece en determinadas
fases, las cuales son:
a) Fase aguda terapia necesaria para producir respuesta
clínica.
b) Fase de continuación se continúa el medicamento durante
4-6 meses más para inducir la remisión y prevenir recaídas.
c) Fase de mantenimiento en pacientes con riesgo
incrementado de recurrencias, para garantizar recuperación a
largo plazo.
Hay que considera que pese a que el tratamiento pueda
ser prolongado no es para toda la vida. Toda depresión o
trastorno del ánimo son autolimitados.
Se ha demostrado que el volumen del hipocampo en
pacientes que recaen constantemente disminuye, dando cuenta
de las alteraciones del SNC consecuencia de la depresión. Sin
embargo, cuando se inicia el tratamiento dicho volumen aumenta
hasta recuperarse.
Tratamientos biológicos para la depresión: encontramos, entre
otros, a la estimulación cerebral profunda (DBS), terapia
electroconvulsiva (TEC), estimulación magnética transcraneal
repetitiva (RTMS), estimulación del nervio vago, luminoterapia y
antidepresivos.
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Caracterizados por ser económicos, tan eficaces como los
antidepresivos (AD) modernos y posiblemente más eficaces en los
casos de depresión grave. La clomipramina es el más potente de
los ATC, actúa sobre los sistemas de NA y 5HT, y resulta eficaz en
el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Múltiples son sus efectos laterales: anticolinérgicos
(sequedad bucal, constipación, retención urinaria, visión borrosa),
cardiovasculares (hipotensión ortostática, bloqueo de rama),
aumento de peso, SNC (sedación, confusión, temblor, inducción
de crisis convulsivas, retardo de funciones cognitivas, síntomas
extrapiramidales).
También existen ciertas contraindicaciones relativas
(hipertrofia prostática, cardiopatías y alteraciones del ritmo,
glaucoma, epilepsia, embarazo y lactancia, insuficiencia hepática,
insuficiencia renal) y absolutas (retención urinaria, IAM, estenosis
pilórica).
ISRS
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) presentan un sitio y mecanismo de acción definido.
Resultan eficaces en el tratamiento de diversas formas clínicas y
severidad de la depresión, a corto y largo plazo, tanto en el
adolescente, adulto y anciano. Además tienen un perfil menor de
efectos adversos, con menor efecto sobre el umbral
convulsivante. Tienen baja toxicidad en sobredosis, índice
terapéutico elevado, menor toxicidad cardíaca y del SNC.
Como grupo, tienen menor probabilidad de inducir
interacciones medicamentosas y no producen efectos sedativos
significativos ni interacciones aditivas con depresores del SNC.
Algunos ejemplos son la sertralina, paroxetina,
escitalopram y fluoxetina.
Dentro de los efectos laterales encontramos algunos
habituales (náuseas, cefaleas, insomnio, sudoración, taquicardia),
disfunciones sexuales (disminución de la libido, anorgasmia,
eyaculación retardada), neurológicos (temblores, akatisia),
sedación, insomnio, erupciones cutáneas y apatía.
Una reacción adversa a considerar con el uso de estos
fármacos es el síndrome serotoninérgico debido al excesivo
estímulo de receptores serotoninérgicos centrales y periféricos. Se
caracteriza por letargia, confusión, inquietud, ansiedad, diaforesis,
mioclonías y diarrea. Además presenta hipertermia, hipertonía,
insuficiencia renal, insuficiencia cardiovascular (CV) y
convulsiones, pudiendo llegar finalmente a la muerte.
Otro punto a considerar al momento de utilizar estos
fármacos es el síndrome de discontinuación de los ISRS, que
ocurre al interrumpir bruscamente el uso de ISRS. El cuadro clínico
se caracteriza por mareo, náuseas, letargia, temblores,
parestesias, cefalea, insomnio, sueños vívidos, dificultad de
concentración, ansiedad, depresión. Son factores de riesgo para
desarrollarlo la escasa respuesta terapéutica y los tratamientos
prolongados.
Por último algunos ejemplos de AD:
Fármaco Características
Mirtazapina Efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos
Probada eficacia, rapidez de acción
Baja incidencia de disfunciones sexuales
Efectos ansiolíticos e hipnóticos
Sedación, aumento del apetito y peso
Duloxetina Efecto dual con inhibición de la recaptación de NA
y 5HT
Depresiones asociadas a dolor
Depresiones con síntomas somáticos
Venlafaxina Inhibidor de la recaptación de 5HT, NA y DA
Indicaciones: depresión mayor, profilaxis de
depresión recurrente, TOC, fobia social
Según estudios alta eficacia
Escaso efecto anticolinérgico
Sedación e insomnio titulación lenta
Aumento de la PA
Alteraciones de la libido y cefaleas
Desvenlafaxina mejor que placebo
Bupropion Inhibidor de la recaptación de NA y DA
Útil en motivación y energía
Menores efectos colaterales sexuales
Menor gatillamiento de depresiones bipolares
Tabaquismo
Déficit atencional
Puede producir alteraciones cardíacas en el primer
trimestre de embarazo
En conclusión, los AD poseen múltiples efectos en los
neurotransmisores, determinando su perfil clínico. Un
determinado cuadro clínico tendrá varias posibilidades entre los
AD, debiéndose elegir el más apropiado. No hay un AD que sea
ideal para todos los pacientes.
Se deben considerar los efectos laterales para cada
individuo, la adherencia al tratamiento y la facilidad de
dosificación. Se pueden efectuar combinaciones de AD (por
ejemplo, en el caso de una depresión resistente). La respuesta
clínica será de importancia para mantener un determinado AD. El
futuro es la farmacogenómica.