IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AY

Alamat : Ciseureuh, Manjalaya RT24/ RW08

Umur/TL : 8 tahun 8 bulan 15 hari/ 23 Mei 2009

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : Kelas 3 SD

Data Orang Tua

Nama Ibu : Ibu Y

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal MRS : 7 Februari 2018

Tanggal Pemeriksaan : 9 Februari 2018

ANAMNESIS

Keluhan utama : Demam

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan demam
dirasakan naik turun sepanjang hari dan suhu menjadi lebih tinggi pada malam hari namun tidak diketahui
berapa suhunya karena tidak memiliki thermometer di rumah. Keluhan disertai dengan nyeri dibagian perut,
penurunan nafsu makan, dan tampak lemas. Keluhan tidak disertai mual, muntah, nyeri kepala, pegal badan,
tampak kuning, batuk, pilek, sesak nafas, keluar cairan dari telinga, mimisan atau pendarahan dari tempat
lain, kejang dan penurunan kesadaran. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Keluhan tidak disertai dengan
bengkak sendi dan bintik merah pada wajah.

Karena keluhannya, pasien dibawa ke IGD RSUD Majalaya 5 hari sebelum pasien dirawat dan
diberikan parasetamol, lalu demam turun dan pasien dipulangkan dengan diberikan surat kontrol ke
Puskesmas. 2 hari SMRS, pasien datang ke Puskesmas untuk kontrol karena pasien masih demam, namun
tidak diberikan obat dan tidak diberikan penanganan karena keterbatasan alat dan akhirnya dirujuk kembali
ke IGD RSUD Majalaya untuk penanganan lebih lanjut.

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat serupa pada keluarga
tidak ada. Riwayat serupa di lingkungan rumahnya tidak diketahui. Riwayat berpergian ke Indonesia Timur
tidak ada. Pasien dikatakan sering jajan sembarangan. Sebelum makan pasien tidak terbiasa mencuci
tangan terlebih dahulu. Riwayat batuk lama lebih dari 2 minggu dan riwayat kontak dengan TB Paru dewasa
tidak ada. Riwayat alergi tidak ada. Pasien tinggal satu rumah dengan keluarganya berjumlah 5 orang,
ukuran rumah 4 x 5 m2. Sumber air untuk mandi dan masak di rumah pasien berasal dari ledeng dan untuk
air minum dari air galon isi ulang. Riwayat imunisasi tidak diketahui ibu pasien. Pasien merupakan anak dari
ibu P5A1, lahir spontan dibantu paraji, langsung menangis, dengan BBL 4500 gram namun ibu pasien tidak
ingat PBL. Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan. Setelah 6 bulan, pasien diberikan makanan
pendamping ASI sampai umur pasien 2 tahun. Setelah itu, pasien diberikan makanan keluarga. Riwayat
tumbuh kembang pasien sesuai dengan teman sebaya dan ibu tidak pernah mengeluhkan adanya
keterlambatan perkembangan pada anaknya.
PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : tampak sakit ringan

 Kesadaran : CM

 TTV :

 T : 100/70mmHg
 R : 28 x/m
 N : 105 x/m
 S : 36,7  C
 Antropometri :

 BB : 20 kg
 TB : Tidak dilakukan
 Status Gizi :

 TB/U : Tidak dapat dinilai

 BMI/U : Tidak dapat dinilai

STATUS GENERALIS

 Kepala dan leher

- rambut :warna hitam, distribusi merata, kuat

- mata :konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- hidung :Pernapasan cuping hidung (-), perdarahan (-/-), sekret (-/-)

- telinga :sekret (-/-)

- mulut :mukosa pucat (-), mukosa kering (-), perdarahan (-)

- Lidah :coated tongue (-)

- tonsil/faring :tenang, tidak hiperemis

- KGB :tidak teraba membesar

 Thorax

- Pulmo :

I : bentuk dan gerak simetris, retraksi (-)

P : vocal fremitus kanan = kiri

P : sonor

A : VBS kanan = kiri, Wh -/-, Rh -/-

- Cor : S1-S2 normal, murmur (-)

  Abdomen

Datar lembut, bising usus + normal, hepar dan lien tidak teraba membesar, turgor kembali cepat, rose
spot (-), Nyeri tekan (-)

 Ekstremitas

akral hangat, CRT < 2 detik , edema (-)

DIAGNOSIS BANDING

 Demam Tifoid
 TB Paru

USULAN PEMERIKSAAN

 Cek darah lengkap

 Widal
 Kultur darah
 Chest X-ray
 BTA

DIAGNOSIS KERJA

 Demam Tifoid

TATALAKSANA

 Farmakologi : chloramphenicol 4 x 375mg IV, Parasetamol 3 x 250mg jika demam.

 Nonfarmakologi : tirah baring

PROGNOSIS


 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam