Anda di halaman 1dari 4

STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN


RSUD SIDOARJO
IDENTITAS PASIEN

No. Register : 1857294 Pekerjaan : Pelajar


Nama : Nn. AR Alamat :-
Umur : 19 tahun Suku : Jawa
Tanggal Lahir : 23-11-1998 Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 09-05-2017 Status Marital : Belum menikah

DATA DASAR

A. Anamnesa (Autoanamnesa)
 Keluhan Utama
Jerawat di wajah
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan jerawat di wajah sejak +-
6 bulan yang lalu. Awalnya muncul sedikit di pipi kemudian bertambah banyak
hingga ke dahi. Terasa gatal dan nyeri.
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya.
- Riwayat batuk, pilek, demam dan asma disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang sakit dengan seperti ini
- Tidak ada keluarga yang sakit sesak napas dengan mengi, bersin-bersin di pagi
hari, dan kelainan kulit
 Riwayat Alergi
- Tidak pernah alergi makanan
- Tidak pernah alergi obat
 Riwayat Penggunaan Obat
- Pasien menggunakan Krim muka dari online shop sejak 1 tahun yanglalu.

DM I Gede Pasek Wira Bhuana 1571279


B. Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit, teratur, kuat
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36,5oC
Kepala dan Leher
 Rambut : Hitam, tidak ditemukan kelainan
 Mata : Hiperemi (-), anemis (-), ikterus (-), oedema (-)
 Hidung : Dyspnea (-)
 Mulut : Cyanosis (-), lesi (-)
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
 Leher : Tidak ditemukan kelainan, lesi (-)
Thorax
 Cor : S1/S2 tunggal regular
 Pulmo : Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
 Inspeksi : Flat (+),
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel (+), distended (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, meteorismus (-)
Ekstremitas
 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)
 Kuku tidak ditemukan kelainan
 Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan
 Status Dermatologi
Regio : Facialis
Papula multiple eritema dan pustula multiple

DM I Gede Pasek Wira Bhuana 1571279


 Pemeriksaan Penunjang
-
 Daftar Masalah
Jerawat pada wajah

C. RINGKASAN
Anamnesa
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan jerawat di wajah sejak +- 6
bulan yang lalu. Awalnya muncul sedikit di pipi kemudian bertambah banyak hingga
ke dahi. Terasa gatal dan nyeri. Pasien menggunakan krim wajah dari onlineshop sejak
1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : Dalam batas normal
Status Dermatologi
Regio : Facialis
Papula multiple eritema dan pustula multiple

DM I Gede Pasek Wira Bhuana 1571279


D. DIAGNOSIS
Acne Vulgaris (L.70.0)
E. DIAGNOSA BANDING
 Erupsi akneiformis
 Folikulitis
 Folikuliti pityrosporum
F. PENATALAKSANAAN
 Terapi Nonmedikamentosa
- Menjaga kebersihan wajah.
- Mandi menggunakan sabun cair bayi.
- Jangan memencet jerawat
- Kontrol setelah obat habis atau terdapat keluhan.
 Terapi Medikamentosa
- Loratadine 10 mg 1x1
- Mediklin gel 15g 2 kali oles

Sidoarjo, 27 April 2016


Mengetahui,

(dr. Rudy W. Sp.KK)

DM I Gede Pasek Wira Bhuana 1571279