IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Usia : 62 tahun
Alamat : Batu payung kecamatan lareh sago halaban, lima puluh kota sumatera
barat
No. RM : 489805
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan sesak nafas meningkat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
- Sesak nafas meningkat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak menicut,
meningkat dengan aktivitas, dan tidak dipengaruhi cuaca dan makanan.
- Batuk sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk berdahak warna putih dan
kental. Riwayat batuk sebelumnya (+)
- Batuk darah (-), riwayat batuk darah (+) 6 tahun yang lalu
- Nyeri dada kanan (+) sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak menjalar, riwayat
nyeri dada sebelumnya (-)
- Demam (+) sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus menerus,
tidak menggigil, riwayat demam sebelumnya (-)
- Keringat malam (-), riwayat keringat malam (+) 6 tahun yang lalu
- Penurunan nafsu makan (+), BB menurun 3 kg.
- Mual (-)
- Muntah (-)
- Nyeri ulu hati (-)
- BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat minum OAT (+) 6 tahun yang lalu, tahun 2012. OAT didapatkan dari
puskesmas Pasaman. Diminum selama 3 bulan. Pasien memberhentikan sendiri
pengobatan.
- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat keganasan pada organ lain (-)
- Pasien bekerja sebagai penambang batu emas sejak tahun 1987 hingga sekarang
dengan aktifitas fisik berat
- Pasien seorang perokok berat, merokok 32 batang per hari selama 40 tahun. Berhenti
sejak 2 minggu yang lalu
- Pasien memiliki riwayat minum alcohol (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Vital Sign :
Suhu : 37 C
Leher :
Jantung :
Auskultasi : Suara nafas paru kanan melemah dibanding paru kiri. Rhonki
(-/-), wheezing (-/-)
Paru belakang (Punggung) :
Auskultasi : Suara nafas paru kanan melemah dibanding paru kiri. Rhonki
(-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Perkusi : Timpani
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 13,1 g/dl
Leukosit : 13.480
Ht : 36,3%
Ureum : 27 mg/dl
Deskripsi :
Kesan :
Diagnosa Banding:
RENCANA PENGOBATAN :
1.
RENCANA PEMERIKSAAN :