Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN GROBGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGARINGAN
Jl.Raya Purwodadi – Blora KM 33 Ngaringan
Tlp.(0292)7621074 Kode Pos 58193
Email :puskesmasngaringan@gmail.com

REKAPAN KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

Bulan/Tahun :
KELENGAKA
JENIS KEKURANGAN
UNIT PAN JMLH
TANGGAL PERBAIKKAN CHECK
NO PELAYANAN IC TANDA JENIS
TL L IDENTITAS
TANGAN TINDAKAN
PEMERINTAH KABUPATEN GROBGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGARINGAN
Jl.Raya Purwodadi – Blora KM 33 Ngaringan
Tlp.(0292)7621074 Kode Pos 58193
Email :puskesmasngaringan@gmail.com

REKAPAN INFORMED CONSENT

Bulan/Tahun :

UNIT NAMA PEMBERI


TANGGAL NAMA PASIEN JENIS TNDAKAN CHECK KET
NO PELAYANAN PERNAYATAAN
PEMERINTAH KABUPATEN GROBGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGARINGAN
Jl.Raya Purwodadi – Blora KM 33 Ngaringan
Tlp.(0292)7621074 Kode Pos 58193
Email :puskesmasngaringan@gmail.com

BUKU REKAPAN KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

UNIT PELAYANAN PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

TAHUN 2017

Anda mungkin juga menyukai