DECLARACION JURADA

YO, LUZ YAHAIRA CALLA HUALLPA, IDENTIFICADA CON DNI. 48773549, CON
DOMICILIO EN LA COMUNIDAD CAMPESINA TTIO S/N, DEL DISTRITO DE
QUIQUIJANA, PROVINCIA QUISPICANCHI, DEPARTAMENTO DEL cusca,
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE SOY LA UNICA BENEFICIARIA PARA EL
COBRO DE LA INDEMNIZACION POR FALLECIMIENTO EN ACCIDENTE DE
TRANSITO DE LA ASEGURADORA MAPFRE, DE LA QUE EN VIDA FUERA MI
SEÑORA MADRE MARIA HUALLPA YUCRA, QUIEN FALLECIO EN ACCIDENTE DE
:;
TRANSITO OCURRIDO EN FECHA 23 DE ABRIL DEL 2016, ACCIDENTE OCURRIDO ~
!UtJ
EN LA ASOCIACION DE VIVIENDA SIERRA BELLA DEL DISTRITO DE CAICAY,
CARRETERA HUAMBUTIO HUANCARANI, EN LA UNIDAD VEHICULAR DE PLACA DE
RODAJE X2T-836.

DECLARACION QUE LA HAGO PARA EFECTOS DE REALIZAR EL COBRO EFECTIVO

DE LA ASEGURADORA MAPFRE., PARA LO CUAL LIBERO DE RESPONSABILIDAD
TANTO PENAL COMO CIVllA LA ASEGURADORA., ASUMIENDO TODO TIPO DE
RESPONSABILIDADES EN CASO EXISTIERA O SE GENERARA FRENTE A TERCEROS
RESPONSABILIDADES JUDICIALES DE TIPO CIVIL COMO PENAL.

Cusca 27 de junio del 2017

LUZ YAHAIRA CALLA HUALLPA ·· DNI. 48773549