Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN HAK ATAS SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama/Umur :
o Warga Negara :
o Jenis Kelamin :
o Pekerjaan/Jabatan :
o Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak I ( Pertama )

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku Ahli waris yang syah atas sebidang tanah
sebagai berikut:

- Surat Waris :
- Ukuran Tanah :
- Letak Tanah :

2. Nama/Umur :
o Warga Negara :
o Jenis Kelamin :
o Pekerjaan/Jabatan :
o Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak II ( Kedua )

Bahwa dalam Surat Pernyataan Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah Kedua Bellah Pihak telah
melakukan kesepakatan terhadap hal-hal sebagai berikut :

1. Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah waris milik PIHAK I kepada PIHAK II, terjadi atas dasar ganti rugi
sejumlah uang sebesar Rp. 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah).
2. Bahwa Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah tersebut oleh PIHAK I kepada PIHAK II, sudah termasuk
tanam tumbuh dan benda-benda lain diatasnya.
3. PIHAK I menjamin bahwa tidak akan ada yang menuntut kembali, termasuk Pihak Ahli Waris dari PIHAK I
dan dari Pihak Lainnya dengan alasan apapun dikemudian hari.
4. Dengan terjadinya Surat Pernyataan Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah dimaksud, maka semua hak
dan kewajiban terhadap tanah tersebut telah beralih dari PIHAK I Kepada PIHAK II tanpa melibatkan pihak
lain dikemudian hari.
5. Apabila PIHAK ke-I mengingkari kesepakatan ini, maka PIHAK I siap dituntut di muka pengadilan
6. Surat Pelimpahan Hak atas Tanah ini mutlak berlaku sejak dibuatnya surat ini, apabila ada surat-surat yang
mengatas namakan surat Jual beli hak atas tanah ini maka surat tersebut tidak sah / tidak berlaku.
Demikian Surat Pernyataan Pelimpahan Hak atas Sebidang Tanah dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat
pihak lain yang melakukan complain, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai ketentuan hokum yang
berlaku.

Bogor………………………2017

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

Materai 6000 Materai 6000

(……………………………….) (……………………………….)

Saksi - saksi

1. Udin (…………………….)
2. Mastoko (…………………….)
3. Jamilah (…………………….)

Mengetahui

Kepala Desa Gadog

(…………………………………….)
Lampiran : SURAT PERNYATAAN TANAH

Tanggal : 05 OKTOBER 2012

Atas Nama : ANDA SUHANDA u

GAMBAR KASAR

Ukuran Tanah :

- Panjang : 180 Meter.


- Lebar : 17 Meter
- Luas : 3.060 Meter Persegi.

M. NURYANI

17 M

MISRANI 180 M PENGARINGAN

Jln. MANDUHARA

Saksi – Saksi Yang Berbatasan : Kereng Bangkirai, 05 Oktober 2012

1. M. NURYANI ( )
2. MISRANI ( )

MENGETAHUI : YANG MEMBUAT PERNYATAAN

KETUA RT. 05/I KERENG BANGKIRAI

SAHING, S. p. D ANDA SUHANDA