PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA BUNGO I
Jl. Kesuma No.02 Kel. Bungo Timur Kec. Pasar Muara Bungo
email : bungosatu@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur : th
Alamat : :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua
/*suami/*istri/*anak/*wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : th
Alamat :
Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke…………………………………………………………….........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Muara Bungo, 20
Pukul : ,WIB

Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/saksi

( ) ( ) ( )