DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ……………………………………………………………

2. Tempat tgl lahir/Usia : ……………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

4. Agama : ……………………………………………………………

5. Pekerjaan/ Jabatan : ……………………………………………………………

6. Alamat : ……………………………………………………………

7. Nomor Telp/ Hp : ……………………………………………………………

8. Status Perkawinan : ……………………………………………………………

9. Riwayat Pendidikan

a. Sekolah Dasar (SD) : …………………………………………… ( ………….. )

b. Sekolah Menengah Pertama : …………………………………………… ( ………….. )

c. Sekolah Menengah Atas : …………………………………………… ( ………….. )

d. Perguruan Tinggi : …………………………………………… ( ………….. )

10. Pengalaman Dalam Penyelenggaraan

Pemilu : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

…………… , …………………..2017

Yang Membuat Pernyataan

……………………………….