Anda di halaman 1dari 56

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC


1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)
2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas NOC: Pastikan kebutuhan oral /
tidak Respiratory status : tracheal
efektif berhubungan Ventilation suctioning.
dengan: Respiratory status : Berikan O2 ……l/mnt,
- Infeksi, disfungsi Airway patency metode………
neuromuskular, hiperplasia Aspiration Control Anjurkan pasien untuk istirahat
dinding bronkus, alergi Setelah dilakukan tindakan dan napas
jalan nafas, asma, trauma keperawatan selama dalam
- Obstruksi jalan nafas : …………..pasien Posisikan pasien untuk
spasme jalan nafas, sekresi menunjukkan keefektifan memaksimalkan
tertahan, banyaknya jalan nafas dibuktikan ventilasi
mukus, adanya jalan nafas dengan kriteria hasil : Lakukan fisioterapi dada jika
buatan, sekresi bronkus, Mendemonstrasika perlu
adanya eksudat di alveolus, n batuk efektif dan Keluarkan sekret dengan
adanya benda asing di jalan suara nafas yang bersih, batuk atau
nafas. tidak ada sianosis dan suction
DS: dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat
- Dispneu mengeluarkan sputum, adanya suara
DO: bernafas dengan tambahan
- Penurunan suara nafas mudah, tidak ada pursed Berikan bronkodilator :
- Orthopneu lips) - ………………………
- Cyanosis Menunjukkan jalan - ……………………….
- Kelainan suara nafas nafas yang paten (klien - ………………………
(rales, tidak merasa tercekik, Monitor status hemodinamik
wheezing) irama nafas, frekuensi Berikan pelembab udara
- Kesulitan berbicara pernafasan dalam Kassa basah NaCl
- Batuk, tidak efekotif atau rentang normal, tidak Lembab
tidak ada ada suara nafas Berikan antibiotik :
- Produksi sputum abnormal) …………………….
- Gelisah Mampu …………………….
- Perubahan frekuensi dan mengidentifikasikan dan Atur intake untuk cairan
irama nafas mencegah faktor yang mengoptimalkan
penyebab. keseimbangan.
Saturasi O2 dalam Monitor respirasi dan status
batas normal O2
Foto thorak dalam Pertahankan hidrasi yang
batas normal adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : Respiratory status : Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan
- Penurunan Respiratory status : ventilasi
energi/kelelahan Airway patency Pasang mayo bila perlu
- Perusakan/pelemahan Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika
muskulo-skeletal Setelah dilakukan tindakan perlu
- Kelelahan otot pernafasan keperawatan selama Keluarkan sekret dengan
- Hipoventilasi sindrom ………..pasien batuk atau
- Nyeri menunjukkan suction
- Kecemasan keefektifan pola nafas, Auskultasi suara nafas, catat
- Disfungsi Neuromuskuler dibuktikan dengan kriteria adanya
- Obesitas hasil: suara tambahan
- Injuri tulang belakang Mendemonstrasikan Berikan bronkodilator :
DS: batuk efektif dan suara -…………………..
- Dyspnea nafas yang bersih, tidak …………………….
- Nafas pendek ada sianosis dan Berikan pelembab udara
DO: dyspneu (mampu Kassa basah
- Penurunan tekanan mengeluarkan sputum, NaCl Lembab
inspirasi/ekspirasi mampu bernafas dg Atur intake untuk cairan
Penurunan pertukaran mudah, tidakada pursed mengoptimalkan
udara per menit lips) keseimbangan.
- Menggunakan otot Menunjukkan jalan nafas Monitor respirasi dan status
pernafasan tambahan yang paten (klien tidak O2
- Orthopnea merasa tercekik, irama Bersihkan mulut, hidung dan
- Pernafasan pursed-lip nafas, frekuensi secret
- Tahap ekspirasi pernafasan dalam Trakea
berlangsung sangat lama rentang normal, tidak Pertahankan jalan nafas yang
- Penurunan kapasitas vital ada suara nafas paten
- Respirasi: < 11 – 24 x abnormal) Observasi adanya tanda tanda
/mnt Tanda Tanda vital dalam hipoventilasi
rentang normal (tekanan Monitor adanya kecemasan
darah, nadi, pernafasan) pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk
efektif
Monitor pola nafas
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
è ketidakseimbangan exchange memaksimalkan
perfusi Keseimbangan asam ventilasi
ventilasi Basa, Elektrolit Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran Respiratory Status : Lakukan fisioterapi dada jika
kapiler-alveolar ventilation perlu
DS: Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan
è sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan batuk atau
è Dyspnoe keperawatan selama …. suction
è Gangguan penglihatan Gangguan pertukaran Auskultasi suara nafas, catat
DO: pasien teratasi dengan adanya
è Penurunan CO2 kriteria hasi: suara tambahan
è Takikardi Mendemo Berikan bronkodilator ;
è Hiperkapnia nstrasikan peningkatan -………………….
è Keletihan ventilasi dan oksigenasi -………………….
è Iritabilitas yang adekuat Barikan pelembab udara
è Hypoxia Memeliha Atur intake untuk cairan
è kebingungan ra kebersihan paru paru mengoptimalkan
è sianosis dan bebas dari tanda keseimbangan.
è warna kulit abnormal tanda distress Monitor respirasi dan status
(pucat, kehitaman) pernafasan O2
è Hipoksemia Mendemonstrasikan Catat pergerakan dada,amati
è hiperkarbia batuk efektif dan suara kesimetrisan, penggunaan otot
è AGD abnormal nafas yang bersih, tidak tambahan,
è pH arteri abnormal ada sianosis dan retraksi otot supraclavicular dan
èfrekuensi dan kedalaman dyspneu (mampu intercostal
nafas abnormal mengeluarkan sputum, Monitor suara nafas, seperti
mampu bernafas dengan dengkur
mudah, tidak ada pursed Monitor pola nafas :
lips) bradipena, takipenia,
Tanda tanda vital kussmaul, hiperventilasi, cheyne
dalam rentang normal stokes,
AGD dalam batas biot
normal Auskultasi suara nafas, catat
Status neurologis area
dalam batas normal penurunan / tidak adanya ventilasi
dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit
dan ststus
mental
Observasi sianosis khususnya
membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang persiapan tindakan dan
tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan
keterbatasan kognitif, process pasien dan
interpretasi terhadap Kowledge : health keluarga
informasi yang salah, Behavior Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan penyakit dan
mencari informasi, tidak keperawatan selama …. bagaimana hal ini berhubungan
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan dengan
informasi. pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi, dengan cara
DS: Menyatakan secara proses penyakit dengan yang
verbal kriteria hasil: tepat.
adanya masalah Pasien dan keluarga Gambarkan tanda dan gejala
DO: ketidakakuratan menyatakan yang biasa
mengikuti instruksi, pemahaman tentang muncul pada penyakit, dengan
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, cara
prognosis dan program yang tepat
pengobatan Gambarkan proses penyakit,
Pasien dan keluarga dengan
mampu melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara benar penyebab,
Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan Sediakan informasi pada
kembali apa yang pasien tentang
dijelaskan perawat/tim kondisi, dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya Sediakan bagi keluarga
informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara
yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran,
- Peningkatan tekanan Ventilation reflek batuk
dalam lambung Aspiration control dan kemampuan menelan
- elevasi tubuh bagian atas Swallowing Status Monitor status paru
- penurunan tingkat Setelah dilakukan tindakan Pelihara jalan nafas
kesadaran keperawatan selama…. Lakukan suction jika diperlukan
- peningkatan residu pasien tidak mengalami Cek nasogastrik sebelum makan
lambung aspirasi dengan kriteria: Hindari makan kalau residu
- menurunnya fungsi Klien masih
sfingter esofagus dapat bernafas dengan banyak
- gangguan menelan mudah, tidak irama, Potong makanan kecil kecil
- NGT frekuensi pernafasan Haluskan obat
- Penekanan reflek batuk normal sebelumpemberian
dan gangguan reflek Pasien Naikkan kepala 30-45 derajat
- Penurunan motilitas mampu menelan, setelah
gastrointestinal mengunyah tanpa makan
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan keperawatan Monitor tekanan darah, nadi dan
metabolisme selama………..pasien RR
- aktivitas yang menunjukkan : Monitor penurunan tingkat
berlebih Suhu tubuh dalam batas kesadaran
- dehidrasi normal dengan kreiteria Monitor WBC, Hb, dan Hct
DO/DS: hasil: Monitor intake dan output
kenaikan suhu Suhu 36 Berikan anti piretik:
tubuh diatas rentang – 37C Kelola
normal Nadi dan Antibiotik:………………………..
serangan atau RR dalam rentang Selimuti pasien
konvulsi (kejang) normal Berikan cairan intravena
kulit kemerahan Tidak ada Kompres pasien pada lipat paha
pertambahan RR perubahan warna kulit dan
takikardi dan tidak ada pusing, aksila
Kulit teraba Tingkatkan sirkulasi udara
panas/ hangat Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor
kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan NOC: Kaji adanya alergi makanan
nutrisi a. Nutritional status: Kolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari kebutuhan Adequacy of nutrient untuk
tubuh b. Nutritional Status : food menentukan jumlah kalori dan
Berhubungan dengan : and Fluid Intake nutrisi yang
Ketidakmampuan untuk c. Weight Control dibutuhkan pasien
memasukkan atau mencerna Setelah dilakukan tindakan Yakinkan diet yang dimakan
nutrisi oleh karena faktor keperawatan mengandung
biologis, psikologis atau selama….nutrisi kurang tinggi serat untuk mencegah
ekonomi. teratasi dengan indikator: konstipasi
DS: Albumin serum Ajarkan pasien bagaimana
- Nyeri abdomen Pre albumin serum membuat
- Muntah Hematokrit catatan makanan harian.
- Kejang perut Hemoglobin Monitor adanya penurunan BB
- Rasa penuh tiba-tiba Total iron binding dan gula
setelah makan capacity darah
DO: Jumlah limfosit Monitor lingkungan selama
- Diare makan
- Rontok rambut yang Jadwalkan pengobatan dan
berlebih tindakan tidak
- Kurang nafsu makan selama jam makan
- Bising usus berlebih Monitor turgor kulit
- Konjungtiva pucat Monitor kekeringan, rambut
- Denyut nadi lemah kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter
tentang
kebutuhan suplemen makanan
seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake
- Kehilangan volume cairan Hydration dan
secara aktif Nutritional Status : Food output yang akurat
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake Monitor status hidrasi (
pengaturan Setelah dilakukan tindakan kelembaban
DS : keperawatan selama….. membran mukosa, nadi adekuat,
- Haus defisit volume cairan tekanan darah ortostatik ), jika
DO: teratasi dengan kriteria diperlukan
- Penurunan turgor hasil: Monitor hasil lab yang sesuai
kulit/lidah Mempertahankan urine dengan retensi cairan (BUN , Hmt
- Membran mukosa/kulit output sesuai dengan ,
kering usia dan BB, BJ urine osmolalitas urin, albumin, total
- Peningkatan denyut nadi, normal, protein )
penurunan tekanan darah, Tekanan darah, nadi, Monitor vital sign setiap
penurunan suhu tubuh dalam batas 15menit – 1
volume/tekanan nadi normal jam
- Pengisian vena menurun Tidak ada tanda tanda Kolaborasi pemberian cairan
- Perubahan status mental dehidrasi, Elastisitas IV
- Konsentrasi urine turgor kulit baik, Monitor status nutrisi
meningkat membran mukosa Berikan cairan oral
- Temperatur tubuh lembab, tidak ada rasa Berikan penggantian
meningkat haus yang berlebihan nasogatrik
- Kehilangan berat badan Orientasi terhadap sesuai output (50 – 100cc/jam)
secara tiba-tiba waktu dan tempat baik Dorong keluarga untuk
- Penurunan urine output Jumlah dan membantu
- HMT meningkat iramapernapasan dalam pasien makan
- Kelemahan batas normal Kolaborasi dokter jika tanda
Elektrolit, Hb, Hmt cairan
dalam batas normal berlebih muncul meburuk
pH urin dalam batas Atur kemungkinan tranfusi
normal Persiapan untuk tranfusi
Intake oral dan Pasang kateter jika perlu
intravena adekuat Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Electrolit Pertahankan catatan intake
- Mekanisme and acid base dan
pengaturan melemah balance output yang akurat
- Asupan cairan Fluid Pasang urin kateter jika
berlebihan balance diperlukan
DO/DS : Hydration Monitor hasil lab yang sesuai
Berat badan Setelah dilakukan tindakan dengan retensi cairan (BUN , Hmt
meningkat pada waktu yang keperawatan selama …. ,
singkat Kelebihan volume cairan osmolalitas urin )
Asupan berlebihan teratasi dengan kriteria: Monitor vital sign
dibanding output Terbebas Monitor indikasi retensi /
Distensi vena jugularis dari edema, efusi, kelebihan
Perubahan pada pola anaskara cairan (cracles, CVP , edema,
nafas, dyspnoe/sesak nafas, Bunyi nafas distensi
orthopnoe, suara nafas bersih, tidak ada vena leher, asites)
abnormal (Rales atau dyspneu/ortopneu Kaji lokasi dan luas edema
crakles), Terbebas Monitor masukan makanan /
, pleural effusion dari distensi vena cairan
Oliguria, azotemia jugularis, Monitor status nutrisi
Perubahan status Memelihara Berikan diuretik sesuai
mental, kegelisahan, tekanan vena sentral, interuksi
kecemasan tekanan kapiler paru, Kolaborasi pemberian obat:
output jantung dan ....................................
vital sign DBN Monitor berat badan
Terbebas Monitor elektrolit
dari kelelahan, Monitor tanda dan gejala dari
kecemasan atau Odema
bingung
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : Immune Status Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan control Cuci tangan setiap sebelum
peningkatan paparan Risk control dan sesudah
lingkungan Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan
- Malnutrisi keperawatan selama…… Gunakan baju, sarung tangan
- Peningkatan paparan pasien tidak mengalami sebagai
lingkungan patogen infeksi dengan kriteria alat pelindung
- Imonusupresi hasil: Ganti letak IV perifer dan
- Tidak adekuat pertahanan Klien bebas dari tanda dressing sesuai
sekunder (penurunan Hb, dan gejala infeksi dengan petunjuk umum
Leukopenia, penekanan Menunjukkan Gunakan kateter intermiten
respon inflamasi) kemampuan untuk untuk
- Penyakit kronik mencegah timbulnya menurunkan infeksi kandung
- Imunosupresi infeksi kencing
- Malnutrisi Jumlah leukosit dalam Tingkatkan intake nutrisi
- Pertahan primer tidak batas normal Berikan terapi
adekuat (kerusakan kulit, Menunjukkan perilaku antibiotik:.................................
trauma jaringan, gangguan hidup sehat Monitor tanda dan gejala
peristaltik) Status imun, infeksi sistemik
gastrointestinal, dan lokal
genitourinaria dalam Pertahankan teknik isolasi k/p
batas normal Inspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi Toleransi Kaji adanya faktor yang
Kelemahan aktivitas menyebabkan kelelahan
menyeluruh Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
Ketidakseimb eneergi energi yang adekuat
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan Monitor pasien akan adanya
oksigen dengan keperawatan selama …. kelelahan fisik dan emosi secara
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap berlebihan
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria Monitor respon kardivaskuler
dipertahankan. Hasil : terhadap aktivitas (takikardi,
DS: Berpartisipa disritmia,
Melaporkan secara si dalam aktivitas fisik sesak nafas, diaporesis, pucat,
verbal adanya kelelahan tanpa disertai perubahan hemodinamik)
atau kelemahan. peningkatan tekanan Monitor pola tidur dan lamanya
Adanya dyspneu darah, nadi dan RR tidur/istirahat pasien
atau ketidaknyamanan Mampu Kolaborasikan dengan Tenaga
saat beraktivitas. melakukan aktivitas Rehabilitasi Medik dalam
DO : sehari hari (ADLs) merencanakan progran terapi yang
Respon abnormal secaramandiri tepat.
dari tekanan darah atau Keseimbang Bantu klien untuk
nadi terhadap aktifitas an aktivitas dan istirahat mengidentifikasi aktivitas yang
Perubahan ECG : mampu
aritmia, iskemia dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi
dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi,
sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Eksternal : Mucous Membranes menggunakan
- Hipertermia atau Wound Healing : primer pakaian yang longgar
hipotermia dan Hindari kerutan pada tempat
- Substansi kimia sekunder tidur
- Kelembaban Setelah dilakukan tindakan Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Faktor mekanik (misalnya keperawatan selama….. bersih
: kerusakan integritas kulit dan kering
alat yang dapat pasien teratasi dengan Mobilisasi pasien (ubah posisi
menimbulkan luka, kriteria hasil: pasien)
tekanan, restraint) Integritas setiap dua jam sekali
- Immobilitas fisik kulit yang baik bisa Monitor kulit akan adanya
- Radiasi dipertahankan kemerahan
- Usia yang ekstrim (sensasi, elastisitas, Oleskan lotion atau
- Kelembaban kulit temperatur, hidrasi, minyak/baby oil pada
- Obat-obatan pigmentasi) derah yang tertekan
Internal : Tidak ada Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Perubahan status luka/lesi pada kulit pasien
metabolik Perfusi Monitor status nutrisi pasien
- Tonjolan tulang jaringan baik Memandikan pasien dengan
- Defisit imunologi Menunjukka sabun dan air
- Berhubungan dengan n pemahaman dalam hangat
dengan perkembangan proses perbaikan kulit Kaji lingkungan dan peralatan
- Perubahan sensasi dan mencegah yang
- Perubahan status nutrisi terjadinya sedera menyebabkan tekanan
(obesitas, kekurusan) berulang Observasi luka : lokasi, dimensi,
- Perubahan status cairan Mampu kedalaman luka,
- Perubahan pigmentasi melindungi kulit dan karakteristik,warna
- Perubahan sirkulasi mempertahankan cairan, granulasi, jaringan
- Perubahan turgor kelembaban kulit dan nekrotik, tandatanda
(elastisitas kulit) perawatan alami infeksi lokal, formasi traktus
DO: Menunjukka Ajarkan pada keluarga tentang
- Gangguan pada bagian n terjadinya proses luka dan
tubuh penyembuhan luka perawatan luka
- Kerusakan lapisa kulit Kolaburasi ahli gizi pemberian
(dermis) diae TKTP,
- Gangguan permukaan vitamin
kulit Cegah kontaminasi feses dan
(epidermis) urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
perubahan selama ……………klien menenangkan
status kesehatan, ancaman kecemasan teratasi dgn Nyatakan dengan jelas
kematian, perubahan kriteria hasil: harapan
konsep Klien mampu terhadap pelaku pasien
diri, kurang pengetahuan mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan
dan mengungkapkan gejala apa
hospitalisasi cemas yang dirasakan selama prosedur
DO/DS: Mengidentifikasi, Temani pasien untuk
- Insomnia mengungkapkan dan memberikan
- Kontak mata kurang menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi takut
- Kurang istirahat untuk mengontol Berikan informasi faktual
- Berfokus pada diri sendiri cemas mengenai
- Iritabilitas Vital sign dalam batas diagnosis, tindakan prognosis
- Takut normal Libatkan keluarga untuk
- Nyeri perut Postur tubuh, ekspresi mendampingi klien
- Penurunan TD dan denyut wajah, bahasa tubuh Instruksikan pada pasien
nadi dan tingkat aktivitas untuk
- Diare, mual, kelelahan menunjukkan menggunakan tehnik relaksasi
- Gangguan tidur berkurangnya Dengarkan dengan penuh
- Gemetar kecemasan perhatian
- Anoreksia, mulut kering Identifikasi tingkat kecemasan
- Peningkatan TD, denyut Bantu pasien mengenal situasi
nadi, RR yang
- Kesulitan bernafas menimbulkan kecemasan
- Bingung Dorong pasien untuk
- Bloking dalam mengungkapkan perasaan,
pembicaraan ketakutan,
- Sulit berkonsentrasi persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
Takut berhubungan dengan NOC :Anxiety control NIC:
efek terhadap gaya hidup, Fear control Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang
mandiri, komplikasi DM, tindakan keperawatan proses
ditandai selama......takut klien penyakit
dengan teratasi dengan kriteria Jelaskan semua tes dan
DS : Peningkatan hasil : pengobatan pada
ketegangan,panik, - Memiliki informasi pasien dan keluarga
penurunan untuk mengurangi Sediakan reninforcement positif
kepercayaan diri, cemas takut ketika
DO : - Menggunakan pasien melakukan perilaku untuk
Penurunan produktivitas, tehnik relaksasi mengurangi takut
kemampuan belajar, - Mempertahankan Sediakan perawatan yang
kemampuan menyelesaikan hubungan sosial dan berkesinambungan
masalah, mengidentifikasi fungsi peran Kurangi stimulasi lingkungan
obyek - Mengontrol respon takut yang dapat
ketakutan, peningkatan menyebabkan misinterprestasi
kewaspadaan, anoreksia, Dorong mengungkapkan secara
mulut verbal
kering, diare, mual, pucat, perasaan, persepsi dan rasa
muntah, perubahan tanda- takutnya
tanda Perkenalkan dengan orang yang
vital mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik
relaksasi
Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d gangguan irama Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada
jantung, effectiveness Catat adanya disritmia jantung
stroke volume, pre load dan Circulation Status Catat adanya tanda dan gejala
afterload, kontraktilitas Vital Sign Status penurunan cardiac putput
jantung. Tissue perfusion: perifer Monitor status pernafasan yang
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan menandakan gagal jantung
- Aritmia, takikardia, selama………penurunan Monitor balance cairan
bradikardia kardiak output klien Monitor respon pasien terhadap
- Palpitasi, oedem teratasi dengan kriteria efek
- Kelelahan hasil: pengobatan antiaritmia
- Peningkatan/penurunan Tanda Vital dalam Atur periode latihan dan
JVP rentang normal istirahat untuk
- Distensi vena jugularis (Tekanan darah, Nadi, menghindari kelelahan
- Kulit dingin dan lembab respirasi) Monitor toleransi aktivitas
- Penurunan denyut nadi Dapat mentoleransi pasien
perifer aktivitas, tidak ada Monitor adanya dyspneu,
- Oliguria, kaplari refill kelelahan fatigue,
lambat Tidak ada edema paru, tekipneu dan ortopneu
- Nafas pendek/ sesak nafas perifer, dan tidak ada Anjurkan untuk menurunkan
- Perubahan warna kulit asites stress
- Batuk, bunyi jantung Tidak ada penurunan Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
S3/S4 kesadaran Monitor VS saat pasien
- Kecemasan AGD dalam batas berbaring, duduk,
normal atau berdiri
Tidak ada distensi vena Auskultasi TD pada kedua
leher lengan dan
Warna kulit normal bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti
aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan NOC : NIC :
kardiopulmonal tidak Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
afinitas Circulation status presipitasi)
Hb oksigen, penurunan Tissue Prefusion : Observasi perubahan ECG
konsentrasi Hb, cardiac, periferal Auskultasi suara jantung dan
Hipervolemia, Vital Sign Statusl paru
Hipoventilasi, gangguan Setelah dilakukan asuhan Monitor irama dan jumlah
transport O2, gangguan selama……… denyut
aliran ketidakefektifan perfusi jantung
arteri dan vena jaringan kardiopulmonal Monitor angka PT, PTT dan AT
DS: teratasi dengan kriteria Monitor elektrolit (potassium
- Nyeri dada hasil: dan
- Sesak nafas Tekana magnesium)
DO n systole dan diastole Monitor status cairan
- AGD abnormal dalam rentang yang Evaluasi oedem perifer dan
- Aritmia diharapkan denyut
- Bronko spasme CVP nadi
- Kapilare refill > 3 dtk dalam batas normal Monitor peningkatan kelelahan
- Retraksi dada Nadi dan
- Penggunaan otot-otot perifer kuat dan kecemasan
tambahan simetris Instruksikan pada pasien untuk
Tidak tidak mengejan selama BAB
ada oedem perifer dan Jelaskan pembatasan intake
asites kafein,
Denyut sodium, kolesterol dan lemak
jantung, AGD, ejeksi Kelola pemberian obat-obat:
fraksi dalam batas analgesik, anti koagulan,
normal nitrogliserin,
Bunyi vasodilator dan diuretik.
jantung abnormal Tingkatkan istirahat (batasi
tidak ada pengunjung, kontrol stimulasi
Nyeri lingkungan)
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Monitor TTV
afinitas Hb oksigen, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
penurunan konsentrasi Hb, Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan
Hipervolemia, cerebral reaksi
Hipoventilasi, Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia,
gangguan transport O2, selama……… pandangan
gangguan aliran arteri dan ketidakefektifan perfusi kabur, nyeri kepala
vena jaringan cerebral teratasi Monitor level kebingungan dan
DO dengan kriteria hasil: orientasi
- Gangguan status mental Tekana Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan perilaku n systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan
- Perubahan respon motorik dalam rentang yang respon nerologis
- Perubahan reaksi pupil diharapkan Catat perubahan pasien dalam
- Kesulitan menelan Tidak merespon stimulus
- Kelemahan atau paralisis ada Monitor status cairan
ekstrermitas ortostatikhipertensi Pertahankan parameter
- Abnormalitas bicara Komuni hemodinamik
kasi jelas Tinggikan kepala 0-45o
Menunj tergantung
ukkan konsentrasi dan pada konsisi pasien dan order
orientasi medis
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV
efektif b/d gangguan Circulation status Monitor elektrolit
afinitas Electrolite and Acid Monitor irama jantung
Hb oksigen, penurunan Base Balance Catat intake dan output secara
konsentrasi Hb, Fluid Balance akurat
Hipervolemia, Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
Hipoventilasi, gangguan Tissue perfusion keseimbangan cairan dan
transport O2, gangguan :abdominal organs elektrolit
aliran Setelah dilakukan asuhan (membran mukosa kering,
arteri dan vena selama……… sianosis,
DS: ketidakefektifan perfusi jaundice)
- Nyeri jaringan gastrointestinal Kelola pemberian suplemen
- perut teratasi dengan kriteria elektrolit sesuai order
- Mual hasil: Kolaborasi dengan ahli gizi
DO Jumlah, jumlah
- Distensi abdominal warna, konsistensi dan kalori dan jumlah zat gizi yang
- Bising usus turun/ tidak bau feses dalam batas dibutuhkan
ada normal Pasang NGT jika perlu
Tidak Monitor output gaster
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status Observasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen, Electrolite and Acid (kelembaban membran mukosa,
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance TD
Hipervolemia, Fluid Balance ortostatik, dan keadekuatan
Hipoventilasi, Hidration dinding
gangguan transport O2, Tissue Prefusion : renal nadi)
gangguan aliran arteri dan Urinari elimination Monitor HMT, Ureum, albumin,
vena Setelah dilakukan asuhan total
DO selama……… protein, serum osmolalitas dan
- Penigkatan rasio ureum ketidakefektifan perfusi urin
kreatinin jaringan renal teratasi Observasi tanda-tanda cairan
- Hematuria dengan kriteria hasil: berlebih/ retensi (CVP menigkat,
- Oliguria/ anuria Tekana oedem, distensi vena leher dan
- Warna kulit pucat n systole dan diastole asites)
- Pulsasi arterial tidak dalam batas normal Pertahankan intake dan output
teraba Tidak secara akurat
ada gangguan mental, Monitor TTV
orientasi kognitif dan Pasien Hemodialisis:
kekuatan otot Observasi terhadap dehidrasi,
Na, K, kram
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat otot dan aktivitas kejang
dan Biknat dalam Observasi reaksi tranfusi
batas normal Monitor TD
Tidak Monitor BUN, Creat, HMT dan
ada distensi vena elektrolit
leher Timbang BB sebelum dan
Tidak sesudah
ada bunyi paru prosedur
tambahan Kaji status mental
Intake Monitor CT
output seimbang Pasien Peritoneal Dialisis:
Tidak Kaji temperatur, TD, denyut
ada oedem perifer dan perifer,
asites RR dan BB
Tdak Kaji BUN, Creat pH, HMT,
ada rasa haus yang elektrolit
abnormal selama prosedur
Membra Monitor adanya respiratory
n mukosa lembab distress
Hemato Monitor banyaknya dan
krit dbn penampakan cairan
Warna Monitor tanda-tanda infeksi
dan bau urin dalam
batas normal
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnya Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien
motivasi, hambatan Setelah dilakukan tindakan untuk
lingkungan, kerusakan keperawatan selama …. perawatan diri yang mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan Defisit perawatan diri Monitor kebutuhan klien untuk
neuromuskular, nyeri, teratas dengan kriteria alatalat
kerusakan persepsi/ hasil: bantu untuk kebersihan diri,
kognitif, Klien terbebas dari bau berpakaian, berhias, toileting dan
kecemasan, kelemahan dan badan makan.
kelelahan. Menyatakan Sediakan bantuan sampai klien
DO : kenyamanan terhadap mampu secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk kemampuan untuk melakukan
mandi, ketidakmampuan melakukan ADLs self-care.
untuk berpakaian, Dapat melakukan ADLS Dorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untuk dengan bantuan aktivitas sehari-hari yang normal
makan, ketidakmampuan sesuai
untuk toileting kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management
integritas - Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
kulit Mucous Membranes menggunakan
Faktor-faktor risiko: - Status Nutrisi pakaian yang longgar
Eksternal : - Tissue Perfusion:perifer Hindari kerutan padaa tempat
- Hipertermia atau - Dialiysis Access Integrity tidur
hipotermia Setelah dilakukan tindakan Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Substansi kimia keperawatan selama…. bersih
- Kelembaban udara Gangguan integritas kulit dan kering
- Faktor mekanik tidak terjadi dengan kriteria Mobilisasi pasien (ubah posisi
(misalnya : alat yang hasil: pasien)
dapat menimbulkan luka, Integritas kulit yang setiap dua jam sekali
tekanan, restraint) baik bisa dipertahankan Monitor kulit akan adanya
- Immobilitas fisik Melaporkan adanya kemerahan
- Radiasi gangguan sensasi atau Oleskan lotion atau
- Usia yang ekstrim nyeri pada daerah kulit minyak/baby oil pada
- Kelembaban kulit yang mengalami derah yang tertekan
- Obat-obatan gangguan Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Ekskresi dan sekresi Menunjukkan pasien
Internal : pemahaman dalam Monitor status nutrisi pasien
- Perubahan status proses perbaikan kulit Memandikan pasien dengan
metabolik dan mencegah sabun dan air
- Tulang menonjol terjadinya sedera hangat
- Defisit imunologi berulang Gunakan pengkajian risiko
- Berhubungan dengan Mampu melindungi kulit untuk
dengan perkembangan dan mempertahankan memonitor faktor risiko pasien
- Perubahan sensasi kelembaban kulit dan (Braden
- Perubahan status perawatan alami Scale, Skala Norton)
nutrisi (obesitas, Status nutrisi adekuat Inspeksi kulit terutama pada
kekurusan) Sensasi dan warna kulit tulang-tulang
- Perubahan pigmentasi normal yang menonjol dan titik-titik
- Perubahan sirkulasi tekanan
- Perubahan turgor ketika merubah posisi pasien.
(elastisitas kulit) Jaga kebersihan alat tenun
- Psikogenik Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
pemberian tinggi protein, mineral
dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi Nutritiona Weight Management
lebih dari kebutuhan l Status : food and Diskusikan bersama pasien
tubuh Fluid Intake mengenai
Berhubungan dengan : Nutritiona hubungan antara intake makanan,
Intake yang berlebihan l Status : nutrient latihan, peningkatan BB dan
terhadap kebutuhan Intake penurunan
metabolisme tubuh Weight BB
DS : control Diskusikan bersama pasien
- Laporan adanya sedikit Setelah dilakukan tindakan mengani
aktivitas atau tidak ada keperawatan selama …. kondisi medis yang dapat
aktivitas Ketidak seimbangan nutrisi mempengaruhi
DO: lebih teratasi dengan BB
- Lipatan kulit tricep > 25 kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien
mm untuk wanita dan > Mengerti mengenai
15 mm untuk pria factor yang kebiasaan, gaya hidup dan factor
- BB 20 % di atas ideal meningkatkan berat herediter yang dapat
untuk tinggi dan badan mempengaruhi BB
kerangka tubuh ideal Mengiden Diskusikan bersama pasien
- Makan dengan respon tfifikasi tingkah laku mengenai
eksternal (misalnya : dibawah kontrol klien risiko yang berhubungan dengan
situasi sosial, sepanjang Memodifi BB
hari) kasi diet dalam berlebih dan penurunan BB
- Dilaporkan atau waktu yang lama Dorong pasien untuk merubah
diobservasi adanya untuk mengontrol kebiasaan
disfungsi pola makan berat badan makan
(misal : memasangkan Penuruna Perkirakan BB badan ideal
makanan dengan n berat badan 1-2 pasien
aktivitas yang lain) pounds/mgg Nutrition Management
- Konsentrasi intake Menggun Kaji adanya alergi makanan
makanan pada menjelang akan energy untuk Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
malam aktivitas sehari hari menentukan jumlah kalori dan
nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien
untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri
Agen injuri (biologi, kimia, pain control, secara
fisik, psikologis), kerusakan comfort level komprehensif termasuk lokasi,
jaringan Setelah dilakukan tinfakan karakteristik, durasi, frekuensi,
DS: keperawatan selama …. kualitas
- Laporan secara verbal Pasien tidak mengalami dan faktor presipitasi
DO: nyeri, dengan kriteria hasil: Observasi reaksi nonverbal dari
- Posisi untuk menahan Mampu mengontrol ketidaknyamanan
nyeri nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk
- Tingkah laku berhati-hati (tahu penyebab nyeri, mencari
- Gangguan tidur (mata mampu menggunakan dan menemukan dukungan
sayu, tehnik nonfarmakologi Kontrol lingkungan yang dapat
tampak capek, sulit atau untuk mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu
gerakan kacau, mencari bantuan) ruangan,
menyeringai) Melaporkan bahwa pencahayaan dan kebisingan
- Terfokus pada diri sendiri nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Fokus menyempit berkurang dengan Kaji tipe dan sumber nyeri
(penurunan persepsi waktu, menggunakan untuk
kerusakan proses berpikir, manajemen nyeri menentukan intervensi
penurunan interaksi dengan Mampu mengenali nyeri Ajarkan tentang teknik non
orang dan lingkungan) (skala, intensitas, farmakologi:
- Tingkah laku distraksi, frekuensi dan tanda nyeri) napas dala, relaksasi, distraksi,
contoh : jalan-jalan, Menyatakan rasa kompres
menemui orang lain nyaman hangat/ dingin
dan/atau aktivitas, aktivitas setelah nyeri berkurang Berikan analgetik untuk
berulang-ulang) Tanda vital dalam mengurangi nyeri:
- Respon autonom (seperti rentang ……...
diaphoresis, perubahan normal Tingkatkan istirahat
tekanan darah, perubahan Tidak mengalami Berikan informasi tentang nyeri
nafas, nadi dan dilatasi gangguan tidur seperti
pupil) penyebab nyeri, berapa lama nyeri
- Perubahan autonomic akan
dalam tonus otot (mungkin berkurang dan antisipasi
dalam rentang dari lemah ketidaknyamanan
ke kaku) dari prosedur
- Tingkah laku ekspresif Monitor vital sign sebelum dan
(contoh : gelisah, merintih, sesudah
menangis, waspada, pemberian analgesik pertama kali
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidakmampuan Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis Pain control - Monitor kepuasan pasien
(metastase kanker, injuri Pain level terhadap
neurologis, artritis) Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
DS: keperawatan selama …. - Tingkatkan istirahat dan tidur
- Kelelahan nyeri kronis pasien yang
- Takut untuk injuri ulang berkurang dengan kriteria adekuat
DO: hasil: - Kelola anti analgetik ...........
- Atropi otot Tidak ada gangguan - Jelaskan pada pasien penyebab
- Gangguan aktifitas tidur nyeri
- Anoreksia Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik nonfarmakologis
- Perubahan pola tidur konsentrasi (relaksasi, masase punggung)
- Respon simpatis (suhu Tidak ada gangguan
dingin, perubahan posisi hubungan interpersonal
tubuh , hipersensitif, Tidak ada ekspresi
perubahan berat badan) menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme Active Monitoring vital sign
sel Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
- Keterlembatan Self care : ADLs respon pasien saat latihan
perkembangan Transfer Konsultasikan dengan terapi
- Pengobatan performance fisik
- Kurang support Setelah dilakukan tindakan tentang rencana ambulasi sesuai
lingkungan keperawatan dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan selama….gangguan Bantu klien untuk menggunakan
kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi tongkat saat berjalan dan cegah
- Kehilangan integritas dengan kriteria hasil: terhadap cedera
struktur tulang Klien meningkat dalam Ajarkan pasien atau tenaga
- Terapi pembatasan gerak aktivitas fisik kesehatan lain tentang teknik
- Kurang pengetahuan Mengerti tujuan dari ambulasi
tentang kegunaan peningkatan mobilitas Kaji kemampuan pasien dalam
pergerakan fisik Memverbalisasikan mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas perasaan dalam Latih pasien dalam pemenuhan
75 tahun percentil sesuai meningkatkan kebutuhan ADLs secara mandiri
dengan usia kekuatan dan sesuai
- Kerusakan persepsi kemampuan berpindah kemampuan
sensori Memperagakan Dampingi dan Bantu pasien saat
- Tidak nyaman, nyeri penggunaan alat Bantu mobilisasi dan bantu penuhi
- Kerusakan untuk mobilisasi kebutuhan
muskuloskeletal (walker) ADLs ps.
dan neuromuskuler Berikan alat Bantu jika klien
- Intoleransi memerlukan.
aktivitas/penurunan Ajarkan pasien bagaimana
kekuatan dan stamina merubah
- Depresi mood atau cemas posisi dan berikan bantuan jika
- Kerusakan kognitif diperlukan
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko Knowledge : Personal Environmental Management
Internal: Safety safety
Kelemahan, penglihatan Safety Behavior : Fall Sediakan lingkungan yang aman
menurun, penurunan sensasi Prevention untuk
taktil, penurunan koordinasi Safety Behavior : Fall pasien
otot, tangan-mata, occurance Identifikasi kebutuhan
kurangnya Safety Behavior : keamanan pasien,
edukasi keamanan, Physical Injury sesuai dengan kondisi fisik dan
keterbelakangan mental Tissue Integrity: Skin fungsi
Eksternal: and Mucous Membran kognitif pasien dan riwayat
Lingkungan Setelah dilakukan tindakan penyakit
keperawatan terdahulu pasien
selama….klien tidak Menghindarkan lingkungan
mengalami trauma dengan yang
kriteria hasil: berbahaya (misalnya
- pasien terbebas dari memindahkan
trauma fisik perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang
nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury NOC : NIC : Environment
Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol Management
Eksternal Immune status (Manajemen lingkungan)
- Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior Sediakan lingkungan yang aman
struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan untuk
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama…. pasien
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami Identifikasi kebutuhan
transpor atau cara injury dengan kriterian keamanan pasien,
perpindahan; Manusia atau hasil: sesuai dengan kondisi fisik dan
penyedia pelayanan) Klien terbebas dari fungsi
- Biologikal ( contoh : cedera kognitif pasien dan riwayat
tingkat Klien mampu penyakit
imunisasi dalam menjelaskan cara/metode terdahulu pasien
masyarakat, untukmencegah Menghindarkan lingkungan
mikroorganisme) injury/cedera yang
- Kimia (obat-obatan:agen Klien mampu berbahaya (misalnya
farmasi, alkohol, kafein, menjelaskan factor risiko memindahkan
nikotin, bahan pengawet, dari lingkungan/perilaku perabotan)
kosmetik; nutrien: vitamin, personal Memasang side rail tempat tidur
jenis makanan; racun; Mampumemodifikasi Menyediakan tempat tidur yang
polutan) gaya hidup nyaman
Internal untukmencegah injury dan bersih
- Psikolgik (orientasi Menggunakan fasilitas Menempatkan saklar lampu
afektif) kesehatan yang ada ditempat
- Mal nutrisi Mampu mengenali yang mudah dijangkau pasien.
- Bentuk darah abnormal, perubahan status Membatasi pengunjung
contoh : kesehatan Memberikan penerangan yang
leukositosis/leukopenia cukup
- Perubahan faktor Menganjurkan keluarga untuk
pembekuan, menemani
- Trombositopeni pasien.
- Sickle cell Mengontrol lingkungan dari
- Thalassemia, kebisingan
- Penurunan Hb, Memindahkan barang-barang
- Imun-autoimum tidak yang dapat
berfungsi. membahayakan
- Biokimia, fungsi regulasi Berikan penjelasan pada pasien
(contoh : tidak berfungsinya dan
sensoris) keluarga atau pengunjung adanya
- Disfugsi gabungan perubahan status kesehatan dan
- Disfungsi efektor penyebab penyakit.
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level Fluid Management
distensi gaster, obat Hidrasil - Pencatatan intake output secara
kemoterapi, toksin Nutritional Status akurat
- Biofisika: gangguan Setelah dilakukan tindakan - Monitor status nutrisi
biokimia (KAD, Uremia), keperawatan selama …. - Monitor status hidrasi
nyeri jantung, tumor intra mual pasien teratasi (Kelembaban
abdominal, penyakit dengan kriteria hasil: membran mukosa, vital sign
oesofagus / pankreas. Melaporkan bebas dari adekuat)
- Situasional: faktor mual - Anjurkan untuk makan pelan-
psikologis seperti nyeri, Mengidentifikasi hal-hal pelan
takut, cemas. yang mengurangi mual - Jelaskan untuk menggunakan
DS: Nutrisi adekuat napas
- Hipersalivasi Status hidrasi: hidrasi dalam untuk menekan reflek mual
- Penigkatan reflek kulit membran mukosa - Batasi minum 1 jam sebelum, 1
menelan baik, tidak ada rasa jam
- Menyatakan mual / haus yang abnormal, sesudah dan selama makan
sakit perut panas, urin output - Instruksikan untuk menghindari
normal, TD, HCT normal bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti
emetik........
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
- psikologis: stress dan Bowl Elimination Diare Management
cemas tinggi Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari Hidration sensitivitas
medikasi, Electrolit and Acid Base feses
kontaminasi, penyalah Balance - Evaluasi pengobatan yang
gunaan laksatif, Setelah dilakukan tindakan berefek
penyalah gunaan keperawatan selama …. samping gastrointestinal
alkohol, radiasi, diare pasien teratasi - Evaluasi jenis intake makanan
toksin, makanan per dengan kriteria hasil: - Monitor kulit sekitar perianal
NGT Tidak ada diare terhadap
- Fisiologis: proses Feses tidak ada darah adanya iritasi dan ulserasi
infeksi, inflamasi, dan mukus - Ajarkan pada keluarga
iritasi, malabsorbsi, Nyeri perut tidak ada penggunaan
parasit Pola BAB normal obat anti diare
DS: Elektrolit normal - Instruksikan pada pasien dan
- Nyeri perut Asam basa normal keluarga
- Urgensi Hidrasi baik (membran untuk mencatat warna, volume,
- Kejang perut mukosa lembab, tidak frekuensi dan konsistensi feses
DO: panas, vital sign - Ajarkan pada pasien tehnik
- Lebih dari 3 x BAB normal, hematokrit dan pengurangan stress jika perlu
perhari urin output dalam batas - Kolaburasi jika tanda dan gejala
- Bising usus hiperaktif normaL diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa
oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi
untuk diet
yang tepat
Konstipasi berhubungan NOC: NIC :
dengan Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas fisik Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
tidak tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur
mencukupi selama …. konstipasi bowel/peritonitis
o Perilaku defekasi tidak pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan
teratur kriteria hasil: rasionalisasi
o Perubahan lingkungan Pola BAB dalam tindakan pada pasien
o Toileting tidak adekuat: batas normal - Konsultasikan dengan dokter
posisi Feses lunak tentang
defekasi, privasi Cairan dan serat peningkatan dan penurunan bising
o Psikologis: depresi, stress adekuat usus
emosi, gangguan mental Aktivitas adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan
o Farmakologi: antasid, Hidrasi adekuat gejala
antikolinergis, konstipasi yang menetap
antikonvulsan, - Jelaskan pada pasien manfaat
antidepresan, kalsium diet
karbonat,diuretik, besi, (cairan dan serat) terhadap
overdosis laksatif, NSAID, eliminasi
opiat, sedatif. - Jelaskan pada klien konsekuensi
o Mekanis: menggunakan laxative dalam
ketidakseimbangan waktu
elektrolit, hemoroid, yang lama
gangguan - Kolaburasi dengan ahli gizi diet
neurologis, obesitas, tinggi
obstruksi serat dan cairan
pasca bedah, abses rektum, - Dorong peningkatan aktivitas
tumor yang
o Fisiologis: perubahan pola optimal
makan dan jenis makanan, - Sediakan privacy dan keamanan
penurunan motilitas selama BAB
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan
yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus
hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, Pain Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, Pattern adekuat
kesendirian. Sleep : Extent ang - Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol Setelah dilakukan - Ciptakan lingkungan yang
tidur, pencahayaan, tindakan keperawatan nyaman
medikasi selama …. gangguan - Kolaburasi pemberian obat tidur
(depresan, pola tidur pasien teratasi
stimulan),kebisingan. dengan kriteria hasil:
Fisiologis : Demam, mual, Jumlah jam tidur
posisi, dalam batas normal
urgensi urin. Pola tidur,kualitas
DS: dalam batas normal
- Bangun lebih awal/lebih Perasaan fresh
lambat sesudah
- Secara verbal tidur/istirahat
menyatakan tidak fresh Mampu
sesudah tidur mengidentifikasi halhal
DO : yang
- Penurunan kemempuan meningkatkan tidur
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan NOC: NIC :
dengan: Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat
reflek, spingter kuat keperawatan selama …. antikolinergik
DS: retensi urin - Monitor derajat distensi bladder
- Disuria pasien teratasi dengan - Instruksikan pada pasien dan
- Bladder terasa penuh kriteria hasil: keluarga
DO : Kandung kemih kosong untuk mencatat output urine
- Distensi bladder secarapenuh - Sediakan privacy untuk
- Terdapat urine residu Tidak ada residu urine eliminasi
- Inkontinensia tipe >100-200 cc - Stimulasi reflek bladder dengan
luapan Intake cairan dalam kompres dingin pada abdomen.
- Urin output rentang normal - Kateterisaai jika perlu
sedikit/tidak ada Bebas dari ISK - Monitor tanda dan gejala ISK
Tidak ada spasme (panas,
bladder hematuria, perubahan bau dan
Balance cairan konsistensi urine)
seimbang
Kerusakan integritas NOC: NIC :
jaringan Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
berhubungan dengan: and mucous Wound care
Gangguan sirkulasi, iritasi membranes - Anjurkan pasien untuk
kimia (ekskresi dan sekresi Wound healing : menggunakan
tubuh, medikasi), defisit primary and secondary pakaian yang longgar
cairan, kerusakan mobilitas intention - Jaga kulit agar tetap bersih dan
fisik, keterbatasan Setelah dilakukan tindakan kering
pengetahuan, faktor keperawatan selama …. - Mobilisasi pasien (ubah posisi
mekanik kerusakan integritas pasien)
(tekanan, jaringan setiap dua jam sekali
gesekan),kurangnya pasien teratasi dengan - Monitor kulit akan adanya
nutrisi, radiasi, faktor suhu kriteria hasil: kemerahan
(suhu yang ekstrim) Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau minyak/baby
DO : Tidak ada tanda-tanda oil
- Kerusakan jaringan infeksi pada daerah yang tertekan
(membran mukosa, Ketebalan dan tekstur - Monitor aktivitas dan mobilisasi
integumen, subkutan) jaringan normal pasien
Menunjuk - Monitor status nutrisi pasien
kan pemahaman dalam - Memandikan pasien dengan
proses perbaikan kulit dan sabun dan
mencegah terjadinya air hangat
cidera berulang - Kaji lingkungan dan peralatan
Menunjuk yang
kan terjadinya proses menyebabkan tekanan
penyembuhan luka - Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan
urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat
tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri Setelah dilakukan respon klien terhadap tubuhnya
kronis), tindakan keperawatan - Monitor frekuensi mengkritik
kultural/spiritual, penyakit, selama …. gangguan dirinya
krisis body image - Jelaskan tentang pengobatan,
situasional, trauma/injury, pasien teratasi dengan perawatan, kemajuan dan
pengobatan (pembedahan, kriteria hasil: prognosis
kemoterapi, radiasi) Body image positif penyakit
DS: Mampu - Dorong klien mengungkapkan
- Depersonalisasi bagian mengidentifikasi perasaannya
tubuh kekuatan personal - Identifikasi arti pengurangan
- Perasaan negatif tentang Mendiskripsikan melalui
tubuh secara faktual pemakaian alat bantu
- Secara verbal perubahan fungsi - Fasilitasi kontak dengan individu
menyatakan perubahan tubuh lain
gaya hidup Mempertahankan dalam kelompok kecil
DO : interaksi sosial
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen NOC: NIC :
terapeutik tidak efektif Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan: Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan treatment regimen penyakit, komplikasi dan
terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan pengobatan
keterbatasan pengetahuan, tindakan keperawatan - Interview pasien dan keluarga
kehilangan kekuatan, defisit selama …. manejemen untuk
support sosial regimen terapeutik tidak mendeterminasi masalah yang
DS: efektif pasien teratasi berhubungan dengan regimen
- Pilihan tidak efektif dengan kriteria hasil: pengobatan tehadap gaya hidup
terhadap tujuan Mengembangkan dan - Hargai alasan pasien
pengobatan/program mengikuti regimen - Hargai pengetahuhan pasien
pencegahan terapeutik - Hargai lingkungan fisik dan
- Pernyataan keluarga dan Mampu mencegah sosial
pasien tidak mendukung perilaku yang pasien
regimen berisiko - Sediakan informasi tentang
pengobatan/perawatan, Menyadari dan penyakit,
- Pernyataan keluarga dan mencatat tandatanda komplikasi dan pengobatan yang
pasien tidak mendukung/ perubahan direkomendasikan
tidak mengurangi faktor status kesehatan - Dukung motivasi pasien untuk
risiko perkembangan melanjutkan pengobatan yang
penyakit atau skuelle berkesinambungan
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan NOC: NIC :
dengan Activity Tollerance Energy Management
- psikologis: kecemasan, Energy - Monitor respon kardiorespirasi
gaya hidup yang Conservation terhadap
membosankan, depresi, Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia,
stress Energy dispneu,
- Lingkungan: Setelah dilakukan diaphoresis, pucat, tekanan
kelembaban, cahaya, tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah
kebisingan, suhu selama …. kelelahan respirasi)
- Situasi: Kejadian hidup pasien teratasi dengan - Monitor dan catat pola dan
yang negatif, kriteria hasil: jumlah tidur
- Psikologis: Anemia, Kemampuan aktivitas pasien
status penyakit, adekuat - Monitor lokasi ketidaknyamanan
malnutrisi, kondisi fisik Mempertahankan atau
yang buruk, gangguan nutrisi adekuat nyeri selama bergerak dan
tidur. Keseimbangan aktivitas
DS: aktivitas dan istirahat - Monitor intake nutrisi
- Gangguan konsentrasi Menggunakan tehnik - Monitor pemberian dan efek
- Tidak tertarik pada energi konservasi samping
lingkungan Mempertahankan obat depresi
- Meningkatnya komplain interaksi sosial - Instruksikan pada pasien untuk
fisik Mengidentifikasi faktor- mencatat
- Kelelahan faktor fisik dan tanda-tanda dan gejala kelelahan
- Secara verbal menyatakan psikologis yang - Ajarkan tehnik dan manajemen
kurang energi menyebabkan aktivitas
DO: kelelahan untuk mencegah kelelahan
- Penurunan kemampuan Mempertahankan - Jelaskan pada pasien hubungan
- Ketidakmampuan kemampuan untuk kelelahan dengan proses penyakit
mempertahankan rutinitas konsentrasi - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Ketidakmampuan tentang cara
mendapatkan energi meningkatkan intake makanan
sesudah tinggi
tidur energi
- Kurang energi - Dorong pasien dan keluarga
- Ketidakmampuan untuk mengekspresikan perasaannya
mempertahankan aktivitas - Catat aktivitas yang dapat
fisik meningkatkan
kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan
yang
meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest
dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan
untuk
memfasilitasi relaksasi

Created By Sam.Ns
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 26

Asuhan Keperawatan Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak Efektif


by Panduan Wirausaha on 8:26 PM No comments

Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, hipervolemia,
Gangguan hipoventilasi
O2 transportasi, gangguan aliran
arteri dari katup
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD yang normal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill> 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral
Efektif Tissue Perfusi: Peripheral, ginjal, saluran cerna, Cardiopulmonary, Cerebral

NANDA Definition
Penurunan mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di tingkat kapiler

Diskusi Masalah
Darah adalah jaringan ikat terdiri dari matriks ekstraselular disebut plasma darah cair yang larut
dan menunda sel dan fragmen sel berbagai. Darah mengangkut oksigen dari paru-paru dan nutrisi
dari saluran pencernaan. Oksigen dan nutrisi kemudian berdifusi dari darah ke dalam cairan
interstitial dan kemudian ke sel-sel tubuh. Karbon dioksida dan limbah lainnya bergerak ke arah
sebaliknya, dari sel-sel tubuh cairan interstitial ke darah. Darah kemudian mengangkut limbah ke
berbagai organ-paru, ginjal, dan penghapusan kulit untuk membentuk tubuh. Beredar darah
membantu mempertahankan homeostasis semua cairan tubuh. Darah membantu menyesuaikan
suhu tubuh melalui panas menyerap dan pendingin sifat air dalam plasma darah dan denyut
variabelnya aliran melalui kulit, di mana panas berlebih bisa hilang dari darah ke lingkungan.
Selain itu, tekanan osmotik darah mempengaruhi kadar air sel, terutama melalui interaksi ion
terlarut dan protein. Darah dapat membeku, yang melindungi terhadap kerugian yang berlebihan
dari sistem kardiovaskular setelah cedera. Selain itu, sel-sel darah putih yang melindungi
terhadap penyakit dengan melakukan pada fagositosis. Beberapa jenis protein darah termasuk
antibodi, interferon, dan pelengkap, membantu melindungi terhadap penyakit dalam berbagai
cara. Namun, kondisi seperti kondisi seperti amputasi, kecelakaan serebrovaskular, stroke,
trauma crainiocerebral, operasi disk, infark miokard, sepsis, thrombophebitis, trombosis vena
dalam, perdarahan gastrointestinal bagian atas dan menyebabkan aterosklerosis. Penurunan
aliran darah arteri yang mengarah ke gizi kurang dan oksigenasi pada tingkat sel. Penurunan
perfusi jaringan dapat bersifat sementara dengan sedikit atau minim konsekuensi bagi kesehatan
pasien. Jika perfusi menurun akut dan berlarut-larut, dapat memiliki efek buruk pada pasien.
Perfusi jaringan berkurang, yang kronis di alam, selalu menghasilkan jaringan atau organ
kerusakan atau kematian. Manajemen keperawatan diarahkan pada berikut: menghapus
vasoconstricting faktor (s), meningkatkan aliran darah perifer, mengurangi kebutuhan metabolik
pada tubuh, membuat pasien memahami / nya proses penyakit dan pengobatannya, sehingga
pasien berpartisipasi dalam program perawatan diri, dan mencegah komplikasi.

Perawatan Intervensi Klasifikasi (NIC)

Cardiac Care: Akut


Cerebral Perfusi Promosi
Peredaran Darah Perawatan: insufisiensi vena
Peraturan hemodinamik
perawatan embolus
Pemantauan neurologis

Perawatan Hasil Klasifikasi (NOC)

Elektrolit dan Asam / Basis Balance


Balance cairan
Tissue Perfusi: Organ Perut
Tissue Perfusi: Cardiopulmonary
Tissue Perfusi: Cerebral
Tissue Perfusi: Peripheral

Sasaran dan Tujuan

Pasien akan menampilkan toleransi tumbuh aktivitas.


Pasien akan menampilkan lagi memburuk / pengulangan defisit.
Pasien akan terlibat dalam perilaku atau tindakan untuk meningkatkan perfusi jaringan.
Pasien akan mempertahankan perfusi jaringan maksimum ke organ vital, seperti yang
dituturkan oleh kulit hangat dan kering, sekarang dan denyut perifer kuat, tanda-tanda vital
dalam batas normal pasien, seimbang I & O, tidak adanya edema, GDA normal, LOC waspada,
dan tidak adanya nyeri dada.
Pasien akan verbalisasi atau menunjukkan sensasi normal dan gerakan yang sesuai.

Subjektif dan Objektif data

cardiopulmonary:

Gas darah arteri abnormal Ø (GDA)


Ø Angina, palpitasi
Ø Disritmia
Ø Hipotensi
Ø Hipovolemia
Ø Takikardia
Ø Takipnea

cerebral:

Ø Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori


Ø Perubahan motorik / tanggapan sensorik; kegelisahan
Ø Perubahan tanda-tanda vital
Ø Kebingungan
Ø Penurunan nilai Glasgow Coma Scale
Ø Penurunan reaksi terhadap cahaya
Ø Kelesuan
Perubahan Ø pupil; gangguan visual transient
Ø Gelisah
Ø Aktivitas kejang
Ø Sensory, bahasa, intelektual, dan emosional defisit

gastrointestinal:

Ø abdomen distensi / nyeri


Ø Penurunan atau tidak ada bising usus
Ø Mual

peripheral:

Kulit Ø lembap; ekstremitas dingin


Ø Penurunan ROM, kekuatan otot
Ø rubor Dependent
Perbedaan Ø tekanan darah (BP) di kaki yang berlawanan
Ø Hilangnya / aliran darah terganggu (misalnya, edema situs operasi, pembentukan hematoma)
Ø pucat Umum
Ø Mottling
Ø mati rasa, nyeri, sakit di kaki
Ø Paresthesia
Ø isi ulang kapiler berkepanjangan
Ø perubahan warna kulit (pucat, eritema)
Ø kesemutan di kaki, klaudikasio intermiten, nyeri tulang
Ø Jaringan edema, nyeri
Ø ulserasi ekstremitas bawah, penyembuhan tertunda
Ø pulsa perifer lemah atau tidak ada

ginjal:

Ø Perubahan tekanan darah


Ø Penurunan produksi urin (<30 ml / hr)
Ø Peningkatan BUN / kreatinin rasio
Ø Hematuria

Faktor terkait

cardiopulmonary:

Ø Hipovolemia
Ø hemoglobin rendah
Kerusakan miokard infark Ø dari kecil, deposito besi, dan fibrosis
Ø iskemia miokard
Ø Emboli paru
Sifat Ø Vaso-oklusi dari sickling, respon inflamasi
Ø Vasospasme

cerebral:

Ø edema serebral
Ø Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
Ø Gangguan aliran darah: gangguan oklusif, perdarahan; vasospasme serebral
Perdarahan intrakranial Ø
Ø Vasokonstriksi
gastrointestinal:

Ø Hipovolemia
Ø Obstruksi
Ø aliran arteri Mengurangi

peripheral:

Ø Arteri kejang
Ø arteriovenosa (AV) pirau baik sirkulasi paru dan perifer
Sindrom Kompartemen Ø
Ø konstriksi cor
Ø Penurunan aliran darah / stasis vena (obstruksi vena sebagian atau lengkap)
Ø Embolism atau trombus
Ø kateter arteri
Positioning Ø
Ø Vasokonstriksi

ginjal:

Iritasi Ø Kimia
Ø Hemolisis
Ø Hipovolemia
Ø aliran arteri Mengurangi

Penilaian (Dx)

Periksa perubahan yang cepat atau pergeseran terus di pemikiran, misalnya, kecemasan,
kebingungan, kelesuan, dan pingsan. Elektrolit / variasi asam basa, hipoksia, dan pengaruh
emboli sistemik perfusi serebral. Selain itu, secara langsung berhubungan dengan curah jantung.

Periksa pucat, sianosis, dan bintik-bintik, dingin atau kulit basah. Amati kualitas setiap pulsa.
Tidak adanya denyut perifer harus dilaporkan atau dikelola segera. Vasokonstriksi sistemik yang
disebabkan oleh berkurangnya curah jantung dapat dimanifestasikan dengan perfusi kulit
berkurang dan hilangnya pulsa. Dengan demikian, penilaian diperlukan untuk perbandingan
konstan

PERIPHERAL VASCULAR PENILAIAN


Periksa Symmetry
ü Bandingkan Kanan ke Kiri
ü Bandingkan Atas Ekstremitas ke Ekstremitas Bawah

Pulsa teraba
ü Temporal
ü karotis
ü brakialis BP, CPR pada bayi
pulsa ü Radial
ü ulnaris
Studi arteri femoralis ü
ü poplitea
ü dorsalis Pedis
ü Posterior tibialis
sejarah

ü pembekuan darah
ü edema kaki atau kaki
ü klaudikasio intermiten
ü kram kaki
ü ulkus kaki
nyeri pada kaki
menghilang dengan istirahat
ü pucat ujung jari
varises ü
INSPEKSI
(Atas Ekstremitas)

Bandingkan Side Side

ukuran
simetri
Kulit / warna
Ranjang kuku / kapiler Refill

kuku

Pertumbuhan rambut
Pola vena

INSPEKSI
(Lower Ekstremitas)

Bandingkan Side Side


· Ukuran
· Symmetry
· -warna Kulit, lesi
· Ranjang Nail / kapiler Refill
· Kuku
· Pola vena
Pertumbuhan rambut
rabaan
(Atas Ekstremitas)
Bandingkan Side Side

suhu
kapiler refill
pulsa
radial
brakialis
ulnaris

KARAKTERISTIK pulsa
palpasi sepanjang PANJANG arteri dengan bantalan jari

laju
irama
Kontur / elastisitas
Kekuatan (Amplitudo)
4 = loncat
+3 = Penuh, meningkat
+2 = Biasa
+1 = Berkurang, lemah
0 = tidak ada

Rhythm / Pola
teratur
· Tidak teratur (disritmia)
· Jika tidak teratur - mengambil apikal
apikal / radial
rabaan
(Lower Ekstremitas)

Bandingkan Side Side


· Kacang-kacangan
· femoralis

Pulsa poplitea
dorsalis Pedis
posterior tibialis
femoralis
berhubungan dgn tempat di bawah lutut
suhu
busung

+ 1- 4 pitting

sensasi
Arteri Ketidakcukupan dari Lower Ekstremitas
pulsa

Penurunan / Absen
warna

Pale pada elevasi


Dusky rubor pada ketergantungan
suhu

Keren / Dingin
busung

tak satupun
kulit

Mengkilap, kuku tebal, tidak ada rambut


Borok pada Toes
sensasi

Nyeri, lebih dengan olahraga


parestesia

Ketidakcukupan vena Ekstremitas Bawah


pulsa

sekarang
warna

Merah muda untuk sianosis Brown pigmen pada pergelangan kaki


suhu

hangat
busung

sekarang
kulit

Dihitamkan, bersisik
bisul pada pergelangan kaki
sensasi

Nyeri, Lebih dengan berdiri atau duduk. Lega dengan elevasi / dukungan selang

Periksa fungsi yang lebih tinggi, serta pidato, jika pasien waspada. Indikator lokasi atau
tingkat sirkulasi serebral atau perfusi perubahan dalam kognisi dan pidato konten.
Periksa respirasi dan tidak adanya kerja pernapasan. Jantung pompa kerusakan dan / atau
nyeri iskemik mungkin akan menimbulkan gangguan pernapasan. Namun demikian, tiba-tiba
atau kontinu dyspnea mungkin menandakan komplikasi paru tromboemboli.

Memonitor asupan, mengamati perubahan dalam output urin. Rekam berat jenis urine yang
diperlukan. Asupan dikurangi atau tak henti-hentinya mual Mei konsekuensi dalam menurunkan
volume sirkulasi, yang negatif mempengaruhi perfusi dan fungsi organ. Status hidrasi dan fungsi
ginjal yang diungkapkan oleh pengukuran berat jenis.

Ulasan fungsi GI, mencatat anoreksia, penurunan atau tidak ada bunyi usus, mual atau
muntah, distensi abdomen dan konstipasi. Aliran darah berkurang menjadi mesenterium dapat
berubah GI disfungsi, hilangnya peristaltik, misalnya. Masalah dapat diperkuat atau dipicu oleh
penggunaan analgesik, aktivitas berkurang, dan perubahan pola makan.

Menilai kontribusi faktor kemungkinan berhubungan dengan gangguan sementara aliran


darah arteri. Deteksi dini sumber memfasilitasi cepat, manajemen yang efektif.

PENILAIAN KARDIOVASKULAR
sejarah

Faktor risiko / Gaya Hidup


ü "gangguan jantung"
ü kolesterol
diabetes ü
diet ü
ü dyspnea / PND
ü edema
ü latihan
kelelahan ü - hubungan olahraga
ü jender
ü murmur jantung
ü HTN
ü hipertensi
ü ortopnea
palpitasi ü
stres ü
ü nyeri dada
v Lokasi substernal?
v memancarkan prekordial?
v Kualitas menghancurkan?
v Associated N / V
v Terkait dengan kegiatan?
ü Setiap obat?
Jenis v
dosis v
Efek samping v
v efek yang diharapkan
v mengambil seperti yang ditentukan?
ü Apakah klien memiliki alat pacu jantung?
v Type
v baterai cek
ü Kehadiran AID
v defibrillator internal yang otomatis
ü cacat jantung bawaan
ü Sianosis, dyspnea
ü Penurunan toleransi latihan
ü Tertunda pembangunan
Past Sejarah Kesehatan

ü CAD
ü cacat jantung bawaan
edema ü Dependent
ü Diabetes
ü Kebanyakan EKG terakhir, stres EKG
Demam rematik ü
ü diagnostik lainnya
keluarga Sejarah

ü Angina
ü DM
ü Penyakit jantung
ü Hiperlipidemia
ü MI
ü Stroke
ü usia Kematian mendadak?
pemeriksaan fisik

memeriksa
3 teknik, 3 posisi, 5 situs

Gunakan IPA
duduk, kemudian terlentang, maka L lateralis telentang (prn)
Situs IPA (lebih lanjut tentang ini nanti)

1) aorta 2 R ICS RSB


2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
6) sistematis: APTM atau MTPA

ü prekordium
v sisi kanan
v tangensial cahaya - gerakan halus
v memeriksa 5 situs untuk
lift
menunjukkan pembesaran jantung atau naik
beban kerja
denyutan
apikal impuls 5 ICS LMCL

meraba
ü prekordium
v meraba 5 situs untuk
Heave (dengan permukaan palmer);
dorongan
Thrill (dengan dasar jari tumit tangan (bagian tulang))
murmur teraba »kucing mendengkur

Auskultasi
ü sistematis
ü S1 dan S2
Interval ü antara S1 dan S2 harus berdiam diri
ü jantung suara tidak terdengar terbaik langsung di atas katup
yang memproduksi, tetapi dalam arah aliran darah
ü ada situs tertentu di mana setiap suara katup
terbaik mendengar
ü Auskultasi situs
1) aorta 2 R ICS RSB
2) pulmonal 2 L ICS LSB
3) trikuspid 5 L ICS LSB
4) mitral 5 L ICS MCL
5) Erb point 3 L ICS LSB
ü S1 adalah paling keras di lokasi trikuspid dan mitral
v LUB-dub
ü S2 adalah paling keras di lokasi pulmonal dan aorta
v lub-DUB
ü Untuk menonjolkan suara meminta klien untuk napas dan menahan nafas
v terus Anda pada waktu yang sama
ü Gunakan diafragma dan bel
v mulai dengan diafragma
§ (S1 dan S2 bernada relatif tinggi)
v menggunakan bel untuk mendengarkan S3 dan S4
ü Menilai
v suara hati - S1 dan S2
tingkat v
irama v - biasa (NSR, NRR)
v (waran tidak teratur tidak teratur penyelidikan)
suara tambahan
ü ingin mendengar renyah, berbeda S1 dan S2
S1> di puncak
S2> di dasar
Suara Hati tambahan

Berpisah S2

ü dapat fisiologis, diucapkan saat inspirasi, harus menghilang selama pernafasan


S3

ü terbaik terdengar di apeks dengan bell


ü selama L pengisian ventrikel
ü fisiologis pada anak-anak dan dewasa muda, kehamilan
ü setelah usia 40 menunjukkan ventrikel atau katup masalah
S4

ü terbaik mendengar L lateralis posisi telentang dengan bell


ü jarang terdengar pada orang dewasa muda kecuali juga dikondisikan
ü pada orang yang lebih tua bisa OK atau menunjukkan penyakit jantung
ü menunjukkan resistensi terhadap pengisian ventrikel
bisikan

ü suara ditumpangkan pada S1 dan S2


ü bertiup, mendesing hum
ü menggambarkan sebagai selama sistol atau diastol
suara terus menerus ü disebabkan oleh aliran darah turbulen (~ bruit 20 peningkatan aliran darah)
ü Menjelaskan temuan dalam hal

Lokasi (ICS, MCL, dll)


waktu (sistole, diastole)

Data Ulasan laboratorium (GDA, BUN, kreatinin, elektrolit, rasio normalisasi internasional,
dan waktu protrombin atau waktu tromboplastin parsial) jika antikoagulan yang digunakan untuk
pengobatan. Studi pembekuan darah sedang memanfaatkan untuk menyimpulkan atau
memastikan bahwa faktor pembekuan tetap dalam tingkat terapeutik. Pengukur perfusi organ
atau fungsi. Penyimpangan dalam koagulasi dapat terjadi sebagai akibat dari tindakan terapeutik.

Intervensi terapeutik (Tx)

Periksa asupan cairan yang cukup. Perhatikan urin. Dehidrasi tidak hanya hasil hipovolemia
tetapi menambah sickling dan oklusi kapiler. Menurunkan ginjal perfusi / kegagalan dapat terjadi
karena oklusi vaskular

Meramalkan kebutuhan potensial embolektomi, heparinization, terapi vasodilator, terapi


trombolitik, dan penyelamatan fluida. Ini membantu dalam perfusi ketika obstruksi aliran darah
terjadi atau ketika perfusi telah turun sampai ke level berbahaya yang merusak iskemik akan
terelakkan tanpa manajemen.

Membantu dengan tes diagnostik seperti yang ditunjukkan. Studi aliran Doppler atau
angiogram mungkin diperlukan untuk diagnosis yang tepat.

Mempertahankan curah jantung yang optimal. Hal ini menjamin perfusi cukup organ vital.
Bantuan mungkin diperlukan untuk membantu sirkulasi perifer.

Intervensi spesifik

sekeliling

Ø meramalkan atau mempertahankan antikoagulan seperti yang diperintahkan. Terapi dapat


bervariasi dari intravena (IV) heparin, heparin subkutan, dan antikoagulan oral antiplatelet obat.

Ø Dapatkan siap untuk menghilangkan kateter arteri yang diperlukan. Sirkulasi berpotensi
diubah dengan kanula. Perlu terpisah sekali terapi aman.

Ø Berikan oksigen yang diperlukan. Ini jenuh beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah
yang mencapai jaringan iskemik.

Ø Jika akar cor diubah perfusi jaringan, meramalkan bahwa dokter akan kerang pemain atau
membawanya keluar. Hal ini membawa kembali perfusi di ekstremitas yang terkena.

Ø Jika sindrom kompartemen diduga, mengatur intervensi bedah, fasiotomi, misalnya. Penutup
wajah di atas otot relatif kuat. Aliran darah ke jaringan dapat menjadi berbahaya diturunkan
sebagai jaringan membengkak sebagai reaksi terhadap trauma dari fraktur.

Ø Nantikan dan memperkenalkan antikoagulan seperti yang ditentukan. Hal ini akan
menurunkan risiko trombus.

Ø Menjaga ekstremitas cannulated masih. Menggunakan pembatasan kenyal atau papan lengan
yang diperlukan. Gerakan dapat menyebabkan trauma pada arteri.

Ø Lakukan pasif rentang-of-gerak (ROM) latihan untuk ekstremitas terpengaruh setiap 2-4 jam.
Latihan averts stasis vena.

Ø Posisi benar. Ini menjunjung tinggi ventilasi paru maksimal dan perfusi. Pasien akan
mengalami ekspansi paru maksimal dalam posisi vertikal atau tegak.

Ø Laporan perubahan dalam GDA seperti berikut: hipoksemia, asidosis metabolik, hiperkapnia.
Titrasi obat untuk mengelola asidosis; memberikan oksigen yang diperlukan. Ini menopang
maksimal oksigenasi dan ion keseimbangan dan menurunkan efek sistemik perfusi yang buruk.

Ø Mengatur pulse oximetry terus menerus dan titrasi oksigen diberikan. Ini mempertahankan
saturasi oksigen yang cukup darah arteri.

kardiovaskular

Ø Berikan nitrogliserin (NTG) sublingually untuk keluhan angina. Hal ini mendorong perfusi
miokard.

Ø Berikan oksigen seperti yang diperintahkan.

cerebral

Ø Membantu pasien untuk menghindari atau meminimalkan batuk, muntah, mengejan pada tinja
atau bantalan bila memungkinkan. Pindahkan pasien secara bertahap; menghindari pasien dari
menekuk lutut dan mendorong tumit terhadap kasur untuk bergerak di tempat tidur. Tindakan ini
menambah intratoraks dan intra-abdominal tekanan, yang dapat meningkatkan ICP.

Ø Periksa membuka mata. Menetapkan kemampuan gairah atau tingkat kesadaran.

Ø Periksa atau dokumen Status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan dasar,
misalnya, Glassgow Coma Scale selama 48 jam pertama. Tinjau tren tingkat kesadaran (LOC)
dan kemungkinan untuk meningkatkan ICP dan membantu dalam menentukan lokasi, luasnya
dan pengembangan / resolusi atau sistem saraf pusat (SSP) kerusakan. Catatan: cedera otak
sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, termasuk yang berikut: hipoksemia,
hiperkapnia, hipokapnia, laju metabolisme otak, dan adanya edema serebral / hipotensi merusak
perfusi serebral.

Ø Periksa suhu dan mengontrol suhu lingkungan yang diperlukan. Hindari penggunaan selimut.
Berikan spons mandi hangat dalam insiden demam. Tutup ekstremitas dalam selimut ketika
selimut hipotermia dimanfaatkan. Demam mungkin merupakan tanda dari kerusakan
hipotalamus. Lebih besar dari sebelumnya kebutuhan metabolisme pemanfaatan oksigen terjadi
(khususnya dengan demam dan menggigil), yang selanjutnya dapat meningkatkan ICP.

Ø Evaluasi bermotor reaksi perintah-perintah sederhana, mencatat gerakan terarah dan


nonpurposeful). Gerakan anggota badan dokumen dan catatan sisi kanan dan kiri secara
individual. Tindakan kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk bereaksi terhadap
rangsangan eksternal, dan terbaik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya
ditutup karena trauma atau yang aphasic. Kesadaran dan gerakan spontan digabungkan jika
pasien berdua bisa memegang dan melepaskan tangan tester atau pegang dua jari pada perintah.
Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan.
Gerakan lain (sikap dan abnormal fleksi ekstremitas) biasanya menentukan membubarkan
kerusakan kortikal. Tidak adanya gerakan spontan pada satu sisi tubuh menandakan kerusakan
pada saluran bermotor di belahan otak yang berlawanan.

Ø Evaluasi reaksi verbal. Amati apakah pasien waspada: berorientasi pada orang, tempat dan
waktu; atau bingung; menggunakan karya yang tidak pantas atau frasa yang tidak masuk akal.
Tindakan ketangkasan dari isi pidato dan tingkat kesadaran. Jika kerusakan minimum telah
terjadi di korteks serebral, pasien dapat dirangsang oleh rangsangan lisan tetapi mungkin
menunjukkan mengantuk atau tidak kooperatif. Kerusakan luas lebih ke korteks serebral dapat
diwujudkan dengan reaksi lambat untuk perintah, tergelincir ke dalam tidur ketika tidak
terangsang, disorientasi, dan pingsan. Cedera otak tengah, pons, dan medula ini dibuktikan
dengan tidak adanya reaksi yang tepat terhadap rangsangan.

Ø Berikan antikonvulsan seperti yang diperintahkan. Ini menurunkan risiko kejang, yang
mungkin akar dari edema serebral atau iskemia.

Ø Berikan waktu istirahat antara kegiatan perawatan dan mencegah durasi prosedur. Aktivitas
konstan dapat menambah ICP dengan menciptakan efek stimulan kumulatif.

Ø Jika ICP yang meningkat, mengangkat kepala tempat tidur 30-45 derajat. Hal ini
meningkatkan aliran vena dari otak dan membantu menurunkan tekanan rendah.

Ø Jika tekanan intrakranial (ICP) kateter hadir. Jaminan berfungsinya.

Ø Jauhkan kepala / leher di garis tengah posisi netral, menjaga dengan handuk gulungan kecil
dan bantal. Shun menempatkan kepala di bantal besar. Sesekali memeriksa posisi atau fit kerah
atau trakeostomi ikatan serviks ketika digunakan. Memutar kepala ke satu sisi kompres vena
jugularis dan menahan mobilisasi vena serebral, sehingga meningkatkan ICP. Kerah pas ketat
atau hubungan juga bisa menahan mobilisasi vena jugularis.

Tindakan Ø Mencegah yang mungkin set off peningkatan ICP seperti berikut: mengejan, batuk
berat, posisi dengan leher fleksi, dan kepala datar. Peningkatan tekanan intrakranial akan aliran
darah otak yang lebih rendah.

Ø Ubah arah ke lingkungan yang diperlukan. Menurunkan aliran darah otak atau edema serebral
dapat mempengaruhi perubahan dalam LOC.

Edukatif (EDX)
· Coach pasien dalam aplikasi atau penghapusan intermiten selang antiembolic ketika digunakan.
Mencegah stasis vena, meningkatkan aliran balik vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis
pada pasien yang dibatasi dalam kegiatan.

· Berikan rincian tentang semua tindakan dan peralatan untuk pasien.

· Penawaran informasi tentang perfusi jaringan normal dan kemungkinan penyebab cedera.

· Membujuk latihan kaki aktif atau pasif, keengganan latihan isometrik. Meningkatkan aliran
balik vena, menurunkan stasis vena, dan menurunkan risiko tromboflebitis; sebaliknya, latihan
isometrik dapat mempengaruhi cardiac output dengan meningkatnya kerja miokard dan
konsumsi oksigen.

· Membujuk penting lainnya untuk berkomunikasi kepada pasien. Suara dikenali keluarga atau
signifikan acara lain untuk memiliki efek relaksasi pada banyak pasien koma, yang dapat
mengurangi ICP.

· Ajarkan pasien untuk memberitahu perawat segera jika gejala penurunan perfusi berlanjut,
peningkatan atau kembali.
Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar
Global

Tidak efektifperfusi jaringan


Selasa, 23Juli2013

EfektifTissueperfusi(sebutkanjenis): serebral, ginjal, cardiopulmonary, GI, perifer

Penurunanoksigenyang mengakibatkankegagalan untukmemeliharajaringandi tingkatkapiler

MendefinisikanKarakteristik:

ginjal

Tekanan darahdiubahdi luarparameteryang dapat diterima;


hematuria;
oliguriaatauanuria;
elevasidiBUN/kreatininrasio

gastrointestinal

Hypoactiveatau tidak adabising usus;


mual;
distensi abdomen;
nyeri perutatau nyeri

sekeliling

edema;
tanda positifHoemanitu;
karakteristikkulitberubah(rambut, kuku, kelembaban);
pulsalemah atau tidak;
perubahan warna kulit;
Perubahansuhu kulit;
sensasidiubah;
berkurangdenyutanarteri;
warna kulitpucatpadaelevasi, warnatidak kembalipadamenurunkankaki;
memperlambat penyembuhanlesi; ekstremitas dingin;
tergantung, biru, atau unguwarna kulit

cerebral

Kelainanpidato;
perubahanreaksipupil;
kelemahan ekstremitasatau kelumpuhan; perubahan status mental;
sulitmenelan;
perubahanrespon motorik;
perubahanperilaku

cardiopulmonary

TingkatpernapasanPerubahandi luarparameteryang dapat diterima;


penggunaanototaksesori;
kapilerrefill>3detik;
gasdarah arteriabnormal;
nyeri dada;
rasa"azab yang akan datang";
bronchospasms;
dyspnea;
disritmia;
flaringhidung;
retraksidada

Faktor yang berhubungan:

hipovolemia;
gangguan aliranarteri;
hypervolemia;
masalahpertukaran;
gangguan aliranvena;
penguranganmekanisvenadan/ataualiran daraharteri;
hipoventilasi;
transportasigangguanoksigendialveolardan/ataumembrankapiler;
ketidakcocokanventilasidenganaliran darah;
pengurangan kadar hemoglobindalam darah;
keracunanenzim;
afinitasberubahhemoglobinuntukoksigen
NOCHasil(PerawatanHasilKlasifikasi)

DisarankanNOCLabel

sirkulasiStatus
CardiacPumpEfektivitas: TissuePerfusi: Jantung
TissuePerfusi: Cerebral
TissuePerfusi: Peripheral
Balancecairan
hidrasi
Eliminasiurin

klienHasil

Menunjukkanperfusi jaringanyang memadaiyang dibuktikan denganpulsaperiferteraba,


kulithangat dan kering, output urinyang memadai, dan tidak adanyagangguan pernapasan
Verbalizespengetahuanrejimen pengobatan, termasukolahraga yang tepatdanobat-obatan
dantindakan merekadan efeksamping yang mungkin
Mengidentifikasiperubahan gaya hidupyang diperlukanuntuk meningkatkanperfusi jaringan

NICIntervensi(Klasifikasi IntervensiKeperawatan)

DisarankanNICLabel

Peredaran DarahPerawatan: ArteriInsufficiency

IntervensikeperawatandanDasar pemikiran

perfusi serebral

1.Jika klienmengalamipusingkarenahipotensi ortostatikketika bangun, mengajarkan metodeuntuk


mengurangipusing,sepertitetap dudukselama beberapamenitsebelumberdiri, meregangkankakike
atasbeberapa kalisambil duduk, naikperlahan, duduksegera jikamerasapusing, danmencobauntuk
memiliki seseoranghadir ketikaberdiri.
Hasilhipotensi ortostatikdisementarapenurunan perfusiserebral.

2.MemantauStatusneurologis; melakukanpemeriksaan neurologis; dan


jikagejalakecelakaanserebrovaskular(CVA) terjadi(misalnya, hemiparesis, hemiplegia,
ataudisfasia), hubungi 911dan kirim keruang gawat darurat.
Onsetbarugejala inineurologisdapatmenandakanstroke. Jikadisebabkan olehtrombusdanklien
menerimapengobatan dalam3jam, strokesering dapatdibalik.

3.Lihatrencana perawatanuntukPenurunankapasitasadaptifintrakranialRisikoCedera,
danKebingunganakut.

perfusiperifer

1. Periksadorsalispedisdantibialis posteriorbilateral. Jikatidak dapatmenemukan mereka,


menggunakanstetoskopDopplerdan memberitahudokterjikapulsatidak hadir.
Berkurang ataupulsaperiferadamengindikasikaninsufisiensiarteri(Harris, Brown-Etris, Troyer-
Caudle, 1996).

2.WarnaCatatankulitdan merasakansuhukulit.
Pucatkulitataubintik-bintik, suhu kulitdinginatau dingin, ataupulsaabsenbisa
menandakanobstruksiarteri, yang merupakankeadaan daruratyang
membutuhkanintervensilangsung. Rubor(kemerahan warnabirudisertai denganketergantungan)
menunjukkanpembuluhmelebaratau rusak. Perubahan
warnakecoklatankulitmenunjukkaninsufisiensi venakronis(Bright, Georgi, 1992;Feldman, 1998).

3.Periksaisi ulangkapiler.
Tempat tidurkukubiasanyakembali kewarna merah mudadalam waktu 3
detiksetelahkukukompresi(Dykes, 1993).

Tekstur kulit4. Perhatikandankehadiranrambut, bisul, atau daerahgangrenpada kakiatau kaki.


Tipis, mengkilap, kulit keringdenganrambut rontok; kuku rapuh; dangangrenatauborok padajari
kakidan permukaananteriorkakiterlihat padaklien denganinsufisiensiarteri. Jikaulserasiberada di
sisikaki, mereka biasanyavena(Bates, Bickley, Hoekelman, 1998).

5. Perhatikanadanyaedemadiekstremitasdanmenilaipada skalaempat poin.


Mengukurlingkarpergelangan kaki danbetispada waktu yang samasetiap haridi pagi hari(Cahall,
Spence, 1995).

6.Kajinyeri padaekstremitas, mencatat tingkat keparahan, kualitas, waktu, danmemperburukdan


faktormengurangi. Bedakanvenadaripenyakitarteri. Dalamklien denganinsufisiensi venarasa
sakitberkurangdenganketinggiankakidan olahraga.
Dalamklien denganinsufisiensiarterirasa sakitmeningkat denganketinggiankaki danlatihan(Black,
1995). Beberapa klienmemiliki keduaarteridaninsufisiensi vena. Insufisiensiarteridikaitkan
dengannyerisaat berjalan(klaudikasio) yanghilang dengan istirahat. Kliendengan
penyakitarteriparahmengalami nyerikakisaat istirahat, yangmembuat merekaterjagadi malam
hari. Insufisiensi venaberhubungan dengansakit, kram, dan ketidaknyamanan(Bright, Georgi,
1992).

insufisiensiarteri

1. Pantaudenyut perifer. Jikaonsetbaruhilangnyapulsadengandaerahkebiruan, ungu, atau


hitamdanrasa sakit yang hebat, memberitahudoktersegera.
Ini adalah gejalaobstruksiarteriyangdapatmenyebabkankehilangan anggota tubuhjika tidak
segeraterbalik.

2.Janganmengangkatkakidi atas leveljantung.


Dengan insufisiensiarteri, elevasikakimenurunarterisuplai darah kekaki.

3.Untukinsufisiensiarteridini, mendorong olahragaseperti berjalan ataunaiksepedalatihan dari30


sampai 60 menitper hari.
Latihanmeningkatkanpengembangansirkulasi kolateral, memperkuatotot, danmemberikan
rasakesejahteraan(Cahall, Spence, 1995). Latihan olahragaaerobikdapat membalikkanmasalah
peredaran darahperiferyang berhubungan dengan usiapada priayang lebih tuasehat(Beere etal,
1999). Terapi latihanharusintervensiawal dalamklaudikasionondisabling(Zafar, Farkouh,
Cheebro, 2000).

4.Jauhkanklienhangat, danmemilikikaus kakimemakaiklien dansepatuatausandalkulit


dombaberlapissaatmobile.Janganmenerapkanpanas.
Kliendengan insufisiensiarterimengeluhterus-menerusdingin; Oleh karena
itumenjagaekstremitashangat untukmempertahankanvasodilatasidansuplai darah. Aplikasipanas
dapatdengan mudahmerusak jaringaniskemik(Creamer-Bauer, 1992).

5.Perhatikancermat untukperawatan kaki. Rujuk keahli penyakit kakijika klienmemilikikaki


ataukukukelainan.
Kakiiskemiksangatrentan terhadap cedera; perawatan kakitelitidapat mencegahcedera lebih
lanjut.

6.Jikaklien memilikiulkusarteriiskemik, melihat rencanaperawatanuntukintegritas


jaringanGangguan, tapi menghindaripenggunaandressingoklusif.
Dressingoklusifharus digunakan denganhati-hati padaklien denganulserasiarterikarena
peningkatanrisiko untukselulitis(Cahall, Spence, 1995).

insufisiensi vena

1.Tinggikankakiedemaseperti yang diperintahkan danmemastikanbahwa tidak adatekanandi


bawahlutut.
Elevationmeningkatkanaliran balik venadanmembantu mengurangiedema. Tekanandi
bawahlututberkurangsirkulasivena.

2.Oleskandukunganselangseperti yang diperintahkan.


Mengenakandukunganselangmembantu mengurangiedema. Penelitian telahmenunjukkan
bahwasetinggi pahastoking kompresiefektifdapatmenurunkan kejadiandeep vein
thrombosis(DVT) (Brock, 1994).

3.Dorongklienuntuk berjalandengandukunganselangdanmelakukankakidantitiklatihanfleksibel.
Latihanmembantu meningkatkanaliran balik vena, membangunsirkulasi kolateral,
danmemperkuatpompaotot betis(Cahall, Spence, 1995).

4.Jika klienkelebihan berat badan, mendorongpenurunan berat badanuntuk


mengurangipenyakitvena.
Obesitasmerupakan faktorrisiko untuk terjadinyapenyakitvenakronis(Kunimoto etal, 2001).

5.Diskusikangaya hidupdenganklien untukmelihat apakahpekerjaanmembutuhkanberdiri


lamaatau duduk, yangdapatmengakibatkanpenyakitvenakronis(Kunimoto etal, 2001).

6.Jika kliensebagian besarbergerak, konsultasikandengan doktermengenaipenggunaan


perangkatkompresipneumatiksetinggi betisuntuk pencegahanDVT.
Perangkatkompresipneumatikdapat efektifdalam mencegahdeep vein thrombosisdalam
klienbergerak(Hyers, 1999)

7.Amatitanda-tandatrombosis vena dalam, termasukrasa sakit,nyeri, pembengkakan dibetis


danpaha, dan kemerahandiekstremitasterlibat. Melakukan pengukurankakiserialpahadan
kakilingkar. Dalambeberapa klienadateraba, lembutkabelvenayang dapat
dirasakandifossapoplitea. Jangan mengandalkantandaHomans'.
Trombosisdenganpembentukan bekuanbiasanyapertama kali
terdeteksisebagaipembengkakankakiyang terlibatdankemudianrasa sakit.
Legpengukuranperbedaan>2cmsurat perintahpenyelidikan lebih lanjut. TandaHomans'tidak
dapat diandalkan (Herzog, 1992;Launius, Graham, 1998). Sayangnya, gejalayang
sudahdikembangkanDVTtidakakanditemukan pada 25% sampai 50% dariujianklien,
meskipuntrombushadir(Eftychiou, 1996;Launius, Graham, 1998).

8.hasilCatatandariD-Dimer Test.
Tingginya kadarD-Dimer, degradasifragmenFebrin, ditemukan dalamdeep vein thrombosis,
emboli paru, dandisseminated intravascular coagulation(Pagana, Pagana, 2001).

9.JikaDVThadir, amatigejaladariemboli paru, terutama jika adariwayat trauma.


Berdasarkandata dari16 studi, embolismsparuyang fataltelah dilaporkan padasepertiga
daritraumaklien(Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas, 2000).

geriatrik

1.Perubahanposisisecara perlahanketika mendapatkankliendari tempat tidur.


Orang tuaumumnya memilikihipotensiposturalakibatkerugianyang berkaitan dengan
usiareflekskardiovaskular(Matteson, McConnell, Linton, 1997).

2.Mengakui bahwajikaorang tuamengembangkanembolusparu, gejalaseringmeniruorang-orang


darigagal jantungatau pneumonia(Hyers, 1999).

Home CareIntervensi

1.Membedakan antaraarteridaninsufisiensi vena.


Informasi diagnostikyang akuratmenjelaskanpenilaian klinisdan memungkinkanuntuk
perawatanlebih efektif.

2.Jika penyakitarterihadirdan klienmerokok, agresifmendorongpenghentian merokok.


Lihatperilakukesehatan-cari.

3.Periksakakidengan hati-hatipada interval yang seringuntukperubahandan borokbaru.


Ekstremitas BawahAmputasiProgramPencegahan(LEAP) bentukdokumentasiyang tersedia
diwww.bphc.hrsa.gov/leap/(Feldman, 1998).

4.Kajistatus giziklien, memberikan perhatian khusus padaobesitas, hiperlipidemia, dan


malnutrisi. Rujuk keahli dietjika sesuai.
Gizi burukanemia, yang selanjutnyasenyawakurangnyaoksigenasike jaringan. Pasien
obesitasmengalamisirkulasi yang burukdijaringan adiposa, yangdapat
membuatpeningkatanhipoksiadalam jaringan(Rolstad, 1990).

5.Pantauperkembangangangren, ulkusvena, dan gejalaselulitis(kemerahan, nyeri, dan


peningkatanpembengkakan padaekstremitas).
Selulitissering menyertaipenyakit pembuluh darah periferdan berhubungan denganperfusi
jaringanyang buruk(Marrelli, 1994).

Client/PengajaranKeluarga

1.Jelaskanpentingnyaperawatan kakiyang baik. Ajarkanklien/keluargauntuk mencucidan


memeriksakakisetiap hari. Merekomendasikanbahwa kliendiabetesmemakai kaus kakiempuk,
solkhusus, dan sepatujogging.

2.Ajarkankliendiabetesbahwa iaharus menjalani pemeriksaankakiyang komprehensifsetidaknya


setiap tahun, termasukpenilaiansensasidenganmonofilamenSemmes-Weinstein. Jikasensasiyang
baiktidak hadir, mengacu padaprofesionalsepatu untukpassepatuterapidansisipan, biaya
yangtercakup dalam program Medicare.
Semmes-Weinstein monofilamensecara efektifdiagnostiksensasigangguan, dandiagnosis
dinimemungkinkanperawatuntuk mengambil tindakan perlindunganuntuk
mencegahamputasiyang tidak perlu(Winslow, Jacobsen, 1999). Alas
kakiempukdapatmenurunkantekanan padakaki, mengurangipembentukan kalus, danmembantu
menyelamatkankaki(George, 1993;Feldman, 1998).

3.Untuk penyakitarteri, menekankanpentingnya untuk tidakmerokok, mengikuti


programpenurunan berat badan(jika klien gemuk), hati-hati mengendalikankondisi diabetes,
mengontrolhiperlipidemiadan hipertensi, dan mengurangistres.
Semuafaktor-faktor risikountukaterosklerosisdapat dimodifikasi(Bright, Georgi, 1992).

4.Ajarkanklien untukmenghindari paparandingin,untuk membatasipaparanperiode singkatjika


akankeluardalam cuacadingin, danmemakaipakaian hangat.

5.Untuk penyakitvena, mengajarkan pentingnyamemakaidukunganselangseperti yang


diperintahkan, mengangkatkakipada interval, danmengawasikerusakan kulitpadakaki.

6.Ajarkanklien untukmengenali tanda-tandadan gejalayang perludilaporkan kedokter(misalnya,


perubahansuhu kulit, warna, sensasi, atau adanyalesibaru padakaki).

CATATAN: Jika klienmenerimaterapi antikoagulan, lihattidak efektifProtection.

Diposkan olehnicnocdi22.30

Label: tidak efektifperfusi jaringan

2komentar:

HelyJatuhmengatakan...
18 November 201420,42

Anda telahbenar-benarmemilihtopikyang sesuai; ini adalah salah satublogfavorit saya.


CNAUjiPraktik
HelyJatuhmengatakan...
20 November 201420.28

Sayaakantidak diragukan lagimemberikansepuluh dari sepuluhuntukkontenseperti biasa.


CNAUjiPraktik
Diagnosa Keperawatan TIDAK EFEKTIF perfusi jaringan NDX

Definisi: Penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan di


tingkat kapiler. NANDA International mengidentifikasi lima jenis perfusi jaringan yang tidak
efektif: ginjal, saluran pencernaan, perifer, otak, dan cardiopulmonary

Terkait dengan:
MANIFESTASI KLINIS
FAKTOR RISIKO
HASIL DIINGINKAN

Klien akan mempertahankan perfusi jaringan yang memadai yang dibuktikan dengan:
NOC HASIL

Status sirkulasi; jaringan perfusi: organ perut; perfusi jaringan: jantung; perfusi jaringan:
serebral; perfusi jaringan: perifer; jaringan perfusi: paru
NIC INTERVENSI

Perawatan Peredaran Darah: insufisiensi arteri; perawatan peredaran darah: insufisiensi vena;
promosi perfusi serebral; manajemen hipovolemia; perawatan jantung: akut
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTERVENSI TERAPEUTIK

Google Terjemahan untuk Bisnis:Perangkat PenerjemahPenerjemah Situs WebPeluang Pasar


Global