PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan penunjang medic

Terhadap : Diri saya / Suami / Istri / anak / Saudara / Ayah / Ibu

Nama :

Umur :

Alamat :

Telah diberikan penjelasan dan maksud dari tindakan / pemeriksaan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Yang memberi pernyataan Petugas

(……………………………………..) (………………………………)