Anda di halaman 1dari 49

INSTRUMEN SUPERVISI

PERENCANAAN PEMBELAJARAN

Nama Guru : ………………….......... Mata Pelajaran :................................


Nama Sekolah : …………………........... Hari/Tanggal :................................
Kelas/Semester : ………………...............
KONDISI SKOR
NO YANG DIAMATI / DINILAI KET
Ya/ Ada Tidak 4 3 2 1 0

A PROGRAM SEMESTER

1 Program semester telah diisi alokasi waktu dan waktu


pelaksanaan pembelajaran
2 Program semester telah memuat rencana ulangan harian,
UTS, UAS

B SILABUS

3 Memuat identitas (sekolah,mapel/tema,kelas,semester)


4 Memuat komponen silabus secara lengkap(SK,KD,materi
pokok,kegiatan pembelajaran,indikator,penilaian,alokasi
waktu,sumber belajar)
5 Memuat keseluruhan materi (SK dan KD) pada setiap mata
pelajaran yang dikaji dari SI
6 Cakupan ,kedalaman,tingkat kesukaran dan urutan
penyajian materi sesuai dengan tingkat perkembangan
fisik,intelektual,social,emosional,dan spiritual peserta didik
7 Komponen silabus salimg berhubungan secara fungsional
dalam mencapai kompetensi
8 Ada hubungan yg konsisten antara KD, materi pokok,
Kegiatan Pembelajaran, sumber belajar, dan sistem
penilaian.
9 Cakupan indikator, materi pokok, kegiatant pembelajaran,
sumber belajar, dan penilaian menunjang pencapaian KD
10 Cakupan indikator, materi pokok, kegiatan pembelajaran,
sumber belajar, dan sistem penilaian, memperhatikan Iptek,
seni mutakhir dalam kehidupan
11 Keseluruhan komponen silabus dpt mengakomodasi
keragaman pesertadidik, pendidik, dinamika perubahan
dan tuntutan masyarakat
12 Komponen silabus mencakup keseluruhan ranah
kompetensi (kognitif, afektif, danpsikomotorik).
13 Memasukkan pendidikan budaya dan karakter bangsa
14 Penyusunan silabus memperhatikan alokasi yang disediakan
per semester, dan alokasi waktu mata pelajaran yang
didasarkan atas analisis jam belajar efektif
15 Silabus dikembangkan sendiri oleh guru yang bersangkutan
16 Silabus yang dikembangkan mengacu pada program
semester
17 Silabus ditandatangani guru dan Kepala Sekolah yang
bersangkutan
C RPP

18 Memuat identitas secara


lengkap(sekolah,kelas,semester,mata
pelajaran/tema,jumlah pertemuan)
19 Memuat komponen RPP secara
lengkap(identitas,SK,KD,indikator,tujuan
pembelajaran,materi ajar,alokasi waktu,metode,kegiatan
pembelajaran,penilaian ,dan sumber belajar)
20 Setiap satu unit RPP dikembangkan untuk setiap KD/sub
tema serta dikembangkan dari silabus mata pelajaran yang
sesuai
21 Tujuan pembelajaran dirumuskan secara jelas untuk
mencapai KD
22 Materi ajar ditulis dalam bentuk butir-butir sesuai rumusan
indikator,dan memuat fakta,konsep,prinsip dan prosedur
yang relevan
23 Pemilihan sumber dan media pembelajaran didasarkan
pada SK,KD,indikator,materi ajar dan kegiatan
pembelajaran
24 Kegiatan pembelajaran diuraikan secara jelas pada setiap
langkah (awal, inti, penutup)
KONDISI SKOR
NO YANG DIAMATI / DINILAI
Ya/ Ada Tidak 4 3 2 1 0 KET
25 Kegiatan pembelajaran dirancang berpusat pada peserta
didik
26 Kegiatan pembelajaran dirancang untuk mengembangkan
budaya membaca dan menulis bagi peserta didik
27 Mengembangkan nilai budaya dan karakter bangsa
28 Ada hubungan yg konsisten antara
KD,indikator,tujuan,kegiatan pembelajaran, dan sistem
penilaian.
29 Kelengkapan instrumen penilaian (soal, kunci, pedoman
penyekoran)
30 Disusun dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik
dan benar

21 Dikembangkan sendiri oleh guru yang bersangkutan (bukan


foto kopian)
32 RPP ditandatangani guru dan Kepala Sekolah yang
bersangkutan

JUMLAH SKOR

Nilai : Jumlah skor x 100 = ………………


Skor Maksimal (128)
Kesimpulan : …………………………………………………………………………

SaranPembinaan : ............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............................................................................................................................

A =86 – 100 B = 71 – 85 C = 56 – 70 D = 41 – 55 E = 0 – 40

Mengetahui Guru Playen, …………………..


Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

……………………….. ……………………………. Drs. SURADI


NIP …………………… NIP ……………………… NIP 19600310 198012 1 002
INSTRUMEN SUPERVISI
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

Nama Guru : …………………. Kelas : ………………..


NamaSekolah : …………………. Hari/Tanggal : ………………..
Mata Pelajaran: ……………………

KONDISI SKOR
NO YANG DIAMATI / DINILAI KET
Ya Tidak 4 3 2 1 0

A PENGELOLAAN KELAS

1 Mengatur tempat duduk sesuai karakteristik peserta didik


dan mata pelajaran ,serta aktivitas pembelajaran
2 Volume dan intonasi suara guru dapat didengar dengan
baik oleh peserta didik
3 Tutur kata guru santun,menggunakan bahasa yang baik
dan benar ,dan dapat dimengerti peserta didik
4 Guru menyesuaikan mata pelajaran dengan kecepatan
dan kemampuan belajar peserta didik
5 Guru menciptakan ketertiban, kedisiplinan, kenyamanan ,
keselamatan .
6 Memberikan penguatan dan umpan balik terhadap
respond an hasil belajar peserta didik selama proses
pembelajaran berlangsung
7 Guru menghargai peserta didik tanpa membeda –
bedakan
8 Mengembangkan nilai budaya dan karakter bangsa sesuai
materi dan kegiatan pembelajaran
9 Guru berpakaian sopan, bersih, dan rapi
10 Setiap awal semester, guru menyampaikan silabus mata
pelajaran yang diampu
11 Guru menguasai materi pembelajaran
12 Pelaksanaan pembelajaran sesuai dengan RPP
13 Memulai dan mengakhiri pembelajaran sesuai jadwal

B PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

I KEGIATAN PENDAHULUAN
14 Menyiapkan peserta didik secara fisik dan psikis untuk
mengikuti pembelajaran
15 Mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang mengaitkan
pengetahuan sebelumnya dengan materi yang akan
dipelajari
16 Menyampaikan tujuan yang akan dicapai
17 Menyampaikan cakupan materi dan penjelasan uraian
kegiatan
II KEGIATAN INTI
Eksplorasi
18 Melibatkan peserta didik mencari informasi dari berbagai
sumber dengan menerapkan alam takambang jadi guru
19 Menggunakan beragam pendekatan,metode,media, dan
sumber belajar
20 Memfasilitasi terjadinya interaksi antarpeserta didik, peserta
didik dengan guru, lingkungan dan sumber belajar/teknik
bertanya
21 Melibatkan peserta didik secara aktif dalam setiap
kegiatan
22 Memfasilitasi siswa melakukan percobaan
Elaborasi
23 Membiasakan peserta didik membaca dan menulis yang
beragam melalui tugas-tugas yang bermakna
24 Memfasilitasi peserta didik melalui tugas,diskusi,dll,untuk
memunculkan gagasan baru secara lisn maupun tertulis
25 Member kesempatan peserta didik untuk
berpikir,menganalisis,menyelesaikan masalah tanpa rasa
takut
26 Memfasilitasi peserta didik dalam pembelajaran kooperatif
dan kolaboratif
27 Memfasilitasi peserta didik berkompetisi secara sehat untuk
meningkatkan prestasi belajar
28 Memfasilitasi peserta didik membuat laporan eksplorasi
yang dilakukan baik lisan /tertulis, individu maupun
kelompok
NO YANG DIAMATI/DINILAI KONDISI SKOR KET
Ya Tidak 4 3 2 1 0
29 Memfasilitasi peserta didik menyajikan hasil kerja
individual/kelompok
30 Memfasilitasi peserta didik melakukan
pameran/turnamen/festival produk yang dihasilkan
31 Memfasilitasi peserta didik melakukan kegiatan yang
menumbuhkan rasa bangga dan percaya diri

Konfirmasi
32 Memberikan umpan balik positif dan penguatan secara
lisan,tulisan,isyarat,maupun hadiah terhadap keberhasilan
peserta didik
33 Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi dan
elaborasi peserta didik melalui berbagai sumber
34 Memfasilitasi peserta didik melakukan refleksi untuk
memperoleh pengalaman belajar yang telah dilakukan
35 Guru berfungsi sebagai fasilitator
36 Membantu menyelesaikan masalah peserta didik dalam
pengecekan hasil eksplorasi
37 Memberikan motivasi peserta didik yang kurang aktif dan
member informasi agar bereksplorasi lebih jauh
III Kegiatan penutup
38 Bersama-sama pesrta didik membuat simpulan
39 Melakukan penilaian dan atau refleksi terhadap kegiatan
pembelajaran yang sudah dilakukan
40 Memberikan umpan balik terhadap proses dan hasil
pembelajaran
41 Merencanakan tindak lanjut berupa
remedy/pengayaan,tugas individual/kelompok sesuai hasil
belajar
42 Menyampaikan rencana pembeljaran pada pertemuan
berikutnya

JUMLAH SKOR

Nilai : Jumlah skor Perolehan x 100 = ………………


Skor maksimal( 168)

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..

Saran Pembinaan : ………………………………………………………………………………………..

A =86 – 100 B = 71 – 85 C = 56 – 70 D = 41 – 55 E = 0 – 40

Mengetahui Guru Playen , …………………..


Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

……………………….. ……………………………. Drs. SURADI


NIP …………………… NIP ………………………… NIP 19600310 198012 1 002
INSTRUMEN SUPERVISI
PENILAIAN PEMBELAJARAN

Nama Sekolah : ................................. Nama Guru : ................................


Kelas : ................................ Mata Pelajaran : ...............................
KD : ................................. Hari/Tanggal : .................................

Skor Ket.
No Aspek Ya Tdk
4 3 2 1 0
1 Menentukan KKM sesuai prosedur penetapan
KKM
2 Menentukan teknik dan jenis penilaian sesuai
indikator pencapaian KD
3 Mengembangkan instrumen dan pedoman
penilaian sesuai bentuk ,jenis dan teknik
penilaian yang dipilih
4 Melaksanakan berbagai teknik ,jenis dan
bentuk penilaian
5 Frekuensi penilaian sesuai KD
6 Melaksanakan analisis hasil penilaian setiap
melaksanakan penilaian
7 Melaksanakan remedial dan pengayaan sesuai
hasil analisis penilaian
8 Mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan
disertai komentar yang mendidik
9 Mengolah hasil penilaian untuk mengetahui
kemajuan belajar peserta didik
10 Melaporkan hasil penilaian kepada Kepala
Sekolah setiap akhir semester.
J U M L A H SKOR

Nilai : Jumlah skor x 100 = ………………


Skor Maksimum(40)

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

Saran Pembinaan : ………………………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………

A =86 – 100 B = 71 – 85 C = 56 – 70 D = 41 – 55 E = 0 – 40

Mengetahui Guru Kelas Playen ., …………………..


Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

……………………….. ……………………………. Drs. SURADI


NIP …………………… NIP ………………………… NIP 19600310 198012 1 002
INSTRUMENSUPERVISI
ADMINISTRASI GURU
Nama Guru : …………………. Kelas : ………………..
NamaSekolah : …………………. Hari/Tanggal : ………………..

KONDISI SKOR
NO YANG DIAMATI / DINILAI Ya/ Tidak 4 3 2 1 0 KET
Ada
A DukumenWajib
1 Memiliki dokumen kurikulum yang berlaku
2 Mmemiliki kalender pendidikan
3 Memiliki analisis SK ,KD
4 Memiliki jadwal pelajaran sesuai struktur program
kurikulum
5 Memiliki pemetaan Kompetensi Dasar/jaringan
tema/promes
6 Memiliki silabus pembelajaran secara lengkap
7 Memiliki RPP yang dikembangkan oleh guru secara
mandiri
8 Memilikidokumen penetapan KKM yang dibangun mulai
KKM 6ndicator, KKM KD, KKM SK, dan KKM
matapelajaran
9 Memiliki dokumen kisi-kisi soal
10 Memiliki dokumen kumpulan soal ulangan
11 Memiliki dokumen analisis hasil belajar
12 Memiliki Program remedial /pengayaan
13 Memiliki dokumen perbaikan dan pengayaan
14 Memiliki dokumen nilai ulangan harian, UTS, dan UAS
15 Memiliki dokumen daya serap rata-rata kelas setiap
maple
16 Memiliki program BK
17 Memiliki dokumen pelaksanaan BK
B DokumenPenunjang
18 Memiliki daftar hadir peserta didik
19 Buku catatan mutasi peserta didik
20 Buku catatan infentaris kelas
21 Buku supervisi kelas
22 Buku catatan prestasi peserta didik
23 Bukti penyerahan dan pengembalian rapor
24 Buku Daftar Laporan Pendidikan Kelas
25 Melaksanakan penelitiantindakan kelas

JUMLAH SKOR

Skor Akhir : Jumlah skor Perolehan x 100 = …………


Skor Maksimal(96)
Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Saran Pembinaan : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

A =86 – 100 B = 71 – 85 C = 56 – 70 D = 41 – 55 E = 0 – 40

Mengetahui Guru Playen, …………………..


Kepala Sekolah Pengawas

……………………….. ……………………………. Drs. SURADI


NIP …………………… NIP ………………………… NIP 19600310 198012 1 002
OBSERVSI PELAAKSANAAN TUGAS GURU SD
DALAM PROSES PEMBELAJARAN DAN ADMINISTRASI KELAS
Nama Guru : ............................................................................................
NIP : .............................................................................................
Pangkat/Gol/Ruang : .............................................................................................
Nama SD : .............................................................................................
Mengajar Kelas : .............................................................................................
NO Kegiatan yang diobservasi Th Th Th Th
Sm Sm Sm Sm
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk
1 Menyusun Program Pembelajaran:
a. Analisis HBE dan JBE
b. Program Tahunan
c. Program Semester
d. Silabus
e. RPP
2 Melaksanakan Proses Pembelajaran
3 Melaksanakan Penilaian
a. Menyusun Program Penilaian
b. Melaksanakan Penilaian
c. Menganalisis hasil Penilaian
4 Melaksanakan Remidi/Pengayaan
5 Melaksanakan Bimbingan Konseling
a. Menyusun Program BK
b. Pelaksanaan BK
6 Melaksanakan keg. Ekstrakurikuler
a. Menyusun Prog. Ekstrakurikuler
b. Pelaksanaan dan Penilaian
7 Mengerjakan Administrasi Kelas
a. Buku Daftar Kelas
b. Jadwal Pelajaran
c. Kalender Pendidikan
d. Daftar Nilai
e. Mutasi Siswa
f. Buku Tamu
g. Buku Supervisi
h. Notulen Rapat
i. Daftar Inventaris Kelas
j. Catatan Prestasi Siswa
k. Bank Soal
l. Penyerahan dan Pengembalian
Rapor
Playen, .........................................
Guru Kelas Pengawas TK/SD

Drs. SURADI
NIP 19600310 198012 1 002
NIP

Mengetahui
Kepala Sekolah

___________________________
NIP
INSTRUMEN SUPERVISI
PANDUAN WAWANCARA PRA PENGAMATAN

Lama wawancara:………………….
Sekolah :…………………………….
Nama Guru :…………………………….
Mata Pelajaran :…………………………….
Kelas /Semester :…………………………….
No Pertanyaan Catatan pengamat
4 3 2 1
1 KD apa yang akan saudara sajikan?
2 Metode apa yang akan saudara gunakan dalam
pembelajaran KD ini? Apa alas an saudara memilih
metode tersebut?
3 Alat dan bahan(sumber belajar) apa yang saudara
siapkan? Jelaskan alasannya!
4 Ceritakan tahapan pembelajaran yang akan saudara
sajikan!
5 Persiapan tertulis apa yang saudara buat?
6 Materi apa yang dianggap sulit oleh siswa
berdasarkan perkiraan saudara? Jika ada materi apa,
dan jelaskan apa alas an saudara?
7 Kompetensi apa yang bisa dimiliki siswa setelah
mengikuti pembelajaran sesuai dengan harapan
saudara?
8 Apa yang perlu mendapat perhatian khusus pada
pembelajaran kali ini?

JUMLAH SKOR

JUMLAH SKOR
NILAI = --------------------------------- X 100 =
SKOR MAKSIMAL(32)

HASIL AKHIR WAWANCARA PRA PENGAMATAN:…………..

Playen, ……………………………
Guru Kelas/Mapel Pengawas

…………………………… Drs. SURADI


NIP 19600310 198012 1 002 NIP…………………………………….
SUPERVISI /PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Sekolah :..................................... Mata Pelajaran:...........................................


Nama Kepsek :..................................... Jumlah jam :...........................................
Pangkat/Gol. :..................................... Sertifikasi :...........................................

No Sub Komponen dan Butir Komponen Kondisi


Ya Tdk Catatan
I Program Perencanaan Kerja Sekolah
1 Ada visi dan misi sekolah
2. Ada tujuan sekolah
3. Ada Rencana Kerja Jangka Pendek (1 tahun), dan
Rencana Kerja Jangka Menengah (4 tahun) yang
mencakup 8 SNP
4. Program Standar Isi
5. Program Standar Proses
6. Program Standar Kompetensi Lulusan
7. Program Standar Sarpras
8. Program Standar Pendidik dan Tenaga
Kependidikan
9. Program Standar Pengelolaan
10. Program Standar Pembiayaan
11 Program Standar Penilaian
II Pelaksanaan Rencana Kerja
12. Ada pedoman sekolah, yang berisi:
13. KTSP
14. Kalender Pendidikan
15. Struktur Organisasi Sekolah
16. Pembagian tugas guru
17. Pembagian tugas tenaga kependidikan
18. Peraturan Akademik
19. Tata Tertib Sekolah
20. Kode Etik Sekolah
21. Biaya operasional sekolah
22. Penggunaan laboratorium, perpustakaan, dan
fasilitas lainnya
23 Ada Struktur Organisasi Penunjang Sek. (Lab.,
Perpust.,UKS, dll.)
24. Ada pelaksanaan kegiatan sekolah sesuai dengan
rencana kerja sekolah
25. Ada pelaksanaan kegiatan kesiswaan mencakup:
PPDB, memberikan layanan konseling,
melaksanakan kegiatan ekstra kurikuler,
melakukan pembinaan prestasi unggulan dan
pelacaan terhadap alumni
26. Pelaksanaan bidang kurikulum, ada TPK
27. Ada penyusunan KTSP yang melalui 7 tahap
beserta dokumen KTSP
28. Ada kalender akademik sekolah
29. Ada program pengelolaan pembelajaran yang
didasarkan pada Standar Isi, SKL, Standar
Proses dan Stndar Penilaian
30. Ada penilaian hasil belajar peserta didik
31. Ada pengelolaan pendidik dan tenaga
kependidikan, meliputi: pembagian tugas, sistem
penghargaan, promosi dan penempatan,
pengembangan serta mutasi.
32. Pengelolaan sarpras mencakup program
perencanaan, evaluasi program, fasilitas
pembelajaran, skala prioritas, program
pemeliharaan
No Sub Komponen dan Butir Komponen Kondisi
Ya Tdk Catatan
33. Ada RKAS yang berdasarkan 8 SNP
34. Memelihara budaya dan lingkungan sekolah serta
pendidikan karakter bangsa
35. Ada peran serta masyarakat dan komite sekolah
III 36. Ada program pengawasan dan evaluasi
357 Program pengawasan berisi program supervisi
(guru dan tendik), program pemantauan, evaluasi,
pelaporan, dan tinda klanjut
38. Ada evaluasi diri kinerja sekolah dalam
melaksanakan 8 SNP melalui analisis SWOT
dalam pengembangan KTSP
39. Ada evaluasi pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan mencakup kesesuaian penugasan,
keseimbangan beban kerja, kinerja
pendidik/tenaga kependidikan dalam
melaksanakan tugas, pencapaian prestasi
pendidik/tendik
40. Akreditasi sekolah
IV 41. Kepemimpinan sekolah yang dapat meningkatkan
SDM kependidikan yang profesional, manajemen
yang efektif dan profesional, lingkungan
pendidikan yang kondusif dan mampu
membangun kepercayaan kepada masyarakat
V 42. Sisten Informasi Manajemen
a. Mengelola sistem informasi manajemen yang
memadai untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien, dan
akuntabel
b. Menyediakan fasilitas informasi yang efisien,
efektif dan mudah diakses
c. Mengembangkan komunikasi antar warga
sekolah di lingkungannya secara efisien dan
efektif dengan menggunakan media dan
teknik komunkasi a.l : siaran radio, TV lokal,
stiker, kalender, poster, perlombaan, leaflet,
dialog langsung, home visite, partisipasi
dalam kegiatan masyarakat dan penggunaan
website dan blog.
Jumlah Ya /Tidak

Tindak Lanjut:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
...............................................................................

Playen, ..............................
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

..................................... Drs. SURADI


NIP 19600310 198012 1 002 NIP
NSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN STANDAR ISI
Nama Sekolah :......................................................................................
Nama Kepala Sekolah :......................................................................................
Hari/Tanggal :......................................................................................
No Aspek ya Tdk Skor Catatan
0 1 2 3 4
1 Melaksanakan kurikulum berdasarkan 8 muatan
KTSP: mata pelajaran,muatan lokal,pengembangan
diri,pengaturan beban belajar,kenaikan kelas dan
kelulusan,pendidikan kecakapan hidup,pendidikan
keunggulan lokal dan global.
2 Mengembangkan kurikulum melibatkan kepala
sekolah,semua guru,komite sekolah,tokoh pendidikan
3 Mengembangkankurikulum dengan 7prinsip
pengembangan KTSP:
1. berpusat pada
potensi,perkembangan,kebutuhan,kepentingan
siswa dan lingkungannya
2. beragam dan terpadu
3. tanggap terhadap iptek dan seni
4. relevan dengan kebutuhan kehidupan
5. menyeluruh dan berkesinambungan
6. belajar sepanjang hayat
7. seimbang antara kepentingan nasional dan
daerah
4 Mekanisme penyusunan kurikulum melalui 7 kegiatan
pokok:
1. melibatkan tim penyusun
2. melalui workshop
3. reviu dan revisi
4. menghadirkan nara sumber
5. finalisasi KTSP
6. pemantapan dan penilaian
7. pendokumentasian
5 Melaksanakan 7 prinsip pelaksanaan kurikulum:
1. memberikan layanan bermutu kepada siswa
2. menegakkan 5 pilar belajar
3. layanan perbaikan dan pengayaan
4. hubungan siswa dan guru saling
menerima,menghargai,akrab,terbuka dan
hangat
5. menggunakan beragam
pendekatan,strategi,media,sumber
belajar,teknologi
6. mendayagunakan kondisi alam,sosial dan
budaya,dan kekayaan daerah
7. keseimbangan,keterkaitan dan kesinambungan
antar kelas dan jenjang
6 Menyusun silabus mulok melibatkan :
1. kepala sekolah
2. guru
3. komite sekolah atau penyelenggara lembaga
pendidikan
4. dinas pendidikan kabupaten/kota
5. instansi terkait
7 Melaksanakan pengembangan diri dalam bentuk
layanan konselingbelajar,pribadi,sosial dan karir
8 Melaksanakan pengembangan diri dalam bentuk 4
atau lebih kegiatan ekstrakurikuler
9 Menjabarkan SK dan KD ke dalam indikator untuk
setiap mata pelajaran

No Aspek ya Tdk Skor Catatan


0 1 2 3 4
10 Menerapkan kegiatan pembelajaran sesuai permen 22
tahun 2006-05-23:
1. alokasi waktu satu jam pelajaran 35 menit
2. jumlah jam pembelajaran perminggu kelas I-
III;29-32 jam
3. jumlah jam pembelajaran perminggu kelas IV-
VI,34 jam
4. jumlah minggu efektif per tahun 34-38 minggu
11 Semua guru mengalokasikan waktu penugasan
terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur
maksimal 40% dari waktu tiap mapel
12 Pengembangan KTSP mengacu pada:
1. standar isi
2. standar kompetensi lulusan
3. panduan penyusunan kurikulum dari BSNP
4. memperhatikan pertimbangan dari komite
sekolah
13 Mengembangkan silabus dengan 7 langkah:
1. mengkaji SK dan KD
2. mengidentifikasi materi pokok pembelajaran
3. mengembangkan kegiatan pembelajaran
4. merumuskan indikator
5. menentukan jenis penilaian
6. menentukan alokasi waktu
7. menentukan sumber belajar
14 Guru menyusun silabus setiap mata pelajaran yang
diajarkan,dibuktikan adanya berita acara dan dokumen
silabus
15 Memiliki silabus untuk semua mapel(8 mapel)
16 Menentukan KKM setiap mapel melalui rapat dewan
guru
17 Menentukan KKM memperhatikan karakteristik
siswa,mata pelajaran dan kondisi satuan
pendidikan(ada dokumen proses penetapan KKM)
18 Menjadwalkan awal tahun pelajaran,minggu
efektif,pembelajaran efektif,dan hari libur pada
kalender pendidikan
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

SKOR PEROLEHAN
NILAI AKHIR = ------------------------------X 100 =-------------------Klasifikasi ..............
SKOR MAKSIMAL(72)

SARAN/TINDAK LANJUT:........................................................................................................

A=86-100 B=71-85 C=56-70 D=41-55 E= < 40

Kepala Sekolah Pengawas

-------------------------------------------- ---------------------------------------
NIP ............................................... NIP .........................................

INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN STANDAR PROSES

Nama Sekolah :...........................................................................


Nama Kepala Sekolah :...........................................................................
Hari/Tanggal :...........................................................................
No Aspek Kondisi Skor Catatan
Ya Tdk 0 1 2 3 4
1 Semua guru menyusun RPP untuk semua mapel yang
dijabarkan dari silabus ,dan RPP memuat:
1. identitas dan alokasi waktu
2. SK dan KD
3. indikator pencapaian kompetensi
4. tujuan pembelajaran
5. materi ajar
6. metode pembelajaran
7. kegiatan pembelajaran
8. penilaian
9. sumber /alat belajar

2 RPP disusun dengan memperhatikan 6 prinsip:


1. memperhatikan perbedaan individu siswa
2. mendorong partisipasi aktif siswa
3. mengembangkan budaya membaca dan
menulis
4. memberikan umpan balik dan tindak lanjut
5. keterkaitan dan keterpaduan antara
SK,KD,materi,kegiatan,indikator,penilaian
dan sumber belajar
6. menerapkan TIK
RPP ditandatangani Kepala Sekolah
3 Proses pembelajaran memenuhi 4 syarat:
1. rombongan belajar maksimal 28 siswa
2. beban mengajar guru minimal 24 jam per
minggu
3. buku teks memenuhi ketentuan
4. pengelolaan kelas memenuhi kaidah
4 76%-100% guru melaksanakan pembelajaran sesuai
dengan langkah-langkah:
1. kegiatan pendahuluan
2. kegiatan inti meliputi kegiatan
eksplorasi,elaborasi,dan konfirmasi
3. kegiatan penutup

5 Kelas I-III melaksanakan pendekatan pembelajaran


tematik
6 Kelas IV-VI melaksanakan pendekatan mata
pelajaran
7 Kepala Sekolah melakukan pemantauan proses
pembelajaran dibuktikan adanya
perencanaan,pelaksanaan dan laporan pemantauan
lengkap dengan catatan dan tanda tangan guru yang
dipantau
8 Kepala Sekolah melaksanakan supervisi proses
pembelajaran dengan cara pemberian
contoh,diskusi,pelatihan dan konsultasi
9 Kepala Sekolah melakukan evaluasi terhadap guru
dalam proses pembelajaran dengan memperhatikan 4
aspek,yaitu persiapan,pelaksanaan,evaluasi dan
rencana tindak lanjut

No Aspek Ya Tdk 0 1 2 3 4 Catatan

10 Kepala Sekolah menyampaikan hasil pengawasan


proses pembelajaran kepada pemangku
kepentingan(guru yang bersangkutan,dewan
guru,pengawas,dan komite sekolah)
11 76%-100% Kepala Sekolah melakukan tindak lanjut
hasil pengawasan meliputi:
1. pemberian penghargaan bagi guru yang telah
memenuhi standar dan/atau
2. pemberian teguran yang bersifat mendidik
bagi guru yang belum memenuhi
standar,dan/atau
3. pemberian kesempatan para guru untuk
mengikuti pelatihan/penataran
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

SKOR PEROLEHAN
NILAI AKHIR =------------------------------X 100 =---------------- KLASIFIKASI ................
SKOR MAKSIMAL(44)

SARAN/TINDAK LANJUT :

A=86-100 B==71-85 C==56-70 D=41-55 E= < 40

Kepala Sekolah Pengawas

---------------------------------- -------------------------------
NIP NIP
INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
Nama Sekolah :.................................................................................
Nama Kepala Sekolah :.................................................................................
Hari/Tanggal :.................................................................................
No Aspek Kondisi Skor Catatan
Ya Tdk 0 1 2 3 4
1 Siswa mampu berfikir logis,kritis,kreatif,dan
inovatif dalam mengambil keputusan ,dibuktikan
nilai rata-rata ketuntasan belajar kelompok iptek
75,atau lebih
2 Siswa menunjukkan rasa keingintahuan yang
tinggi,terbukti sekolah memfasilitasi aneka
sumber belajar meliputi bahan ajar,buku
teks,perpustakaan,laboratorium,dan internet
3 76%-100% dokumen RPP IPA danIPS memuat
kegiatan pembelajaran mengenali gejala alam dan
social
4 75% siswa memanfaatkan 5 sumber belajar (bahan
ajar,buku teks,perpustakaan,laboratorium,internet)
5 Siswa gemar membaca dan menulis ,terbukti
76%-100% RPP mata pelajaran memuat kegiatan
membaca dan menulis
6 Siswa mencintai dan peduli terhadap lingkungan
sosial dan fisik,dibuktikan 76%-100% RPP semua
mapel dikaitkan dengan kecintaan dan kepedulian
terhadap lingkungan
7 75% Siswa mampu melakukan kegiatan seni dan
budaya lokal,serta dalam satu tahun sekolah
melaksanakan/memfasilitasi 4 jenis/kali kegiatan
seni dan budaya lokal(pekan bahasa,seni dan
budaya,pentas seni,pameran lukisan,teater,latihan
tari,musik,dll)
8 100% siswa mematuhi aturan-aturan
sosial/peraturan sekolah (tata tertib,catatan
pelanggaran,pemberian sanksi,penyuluhan
narkoba,dll)
9 Sekolah mengadakan 4 kali atau lebih kegiatan
yang menumbuhkan kebanggaan terhadap
bangsa,negara dan tannah air seperti:
1. diskusi tentang keragaman budaya
berbagai bangsa
2. peringatan hari-hari besar nasional dan
internasional
3. peringatan hari-hari besar keagamaan
4. pentas seni budaya berbagai negara
5. bulan bahasa ,dan lain-lain
10 Siswa dibiasakan hidup bersih,sehat,bugar ,aman
dan memanfaatkan waktu luang ,paling tidak
seminggu sekali.(5 K,POR,polisi
siswa,pembiasaan cuci tangan,lomba sekolah
sehat,praktik gosok gigi)
11 Siswa menjalankan ajaran agama yang
dianut,sesuai tahap perkembangan anak dengan
kegiatan pembiasaan memberi salam,membaca
doa,beribadah,dll yang bernuansa
keagamaan.(setiap minggu 4 jenis atau lebih
kegiatan)
No Aspek Ya Tdk 0 1 2 3 4 Catatan

12 Siswa menghargai keberagaman


agama,bangsa,suku,ras,dan golongan sisial
ekonomi(adanya dokumen 90% siswa mengikuti
kegiatan seperti:peringatan hari besar
nasional,keagamaan,pentas seni budaya,bulan
bahasa,dll)
13 Siswa memperoleh pengalaman belajar
bekerjasama dalam kelompok(76%-100% RPP
semua mata pelajaran menggunakan model kerja
kelompok/cooperatif learning)
14 Siswa mampu memecahkan masalah sederhana
dalam kehidupan sehari-hari.(76%-100% RPP
semua mapel menggunakan model problem
solving/problem based learning)
15 Siswa mampu berkomunikasi baik lisan maupun
tulisan dibuktikan adanya karya tulis,laporan hasil
karyawisata/studi
lapangan,mading,diskusi,presentasi,lomba
pidato,dll,diikuti minimal 90% siswa.
16 Siswa terampil
menyimak,berbicara,membaca,menulis,dan
berhitung ,dibuktikan adanya 4 hasil karya dan
penghargaan atas lomba keterampilan
menyimak,berbicara,membaca,menulis,dan
berhitung.
17 Nilai rata-rata hasil ujian :
-lebih dari 8,00
-antara 7,01-8,00
-antara 6,01-7,00
-antara 5,01-6,00
-kurang dari 5,01
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

SKOR PEROLEHAN
NILAI AKHIR =-------------------------------------- X 100 =.................KLASIFIKASI..............
SKOR MAKSIMAL(68)

SARAN/TINDAK LANJUT:

A=86-100 B=71-85 C=56-70 D=40-55 E=<40

Kepala Sekolah Pengawas

------------------------------------------- Drs. SURADI


NIP NIP 19600310 198012 1 002
INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN STANDAR PENGELOLAAN
Nama Sekolah :............................................................
Alamat :...........................................................
Nama Kepala Sekolah :...........................................................
Hari/Tanggal :............................................................

No Aspek Kondisi Skor Catatan


Ya Tdk 0 1 2 3 4
1 Sekolah merumuskan visi lembaga dan disosialisasikan
kepada warga sekolah minimal dua kali serta
dipampang dengan jelas dan mudah dibaca
2 Sekolah merumuskan misi lembaga dan
disosialisasikan minimal dua kali serta dipampang
dengan jelas dan mudah dibaca
3 Sekolah merumuskan tujuan lembaga dan
disosialisasikan minimal dua kali serta dipampang
dengan jelas dan mudah dibaca.
4 Sekolah memiliki rencana kerja jangka menenngah(4
tahunan),dan rencana kerja tahunan yang
disosialisasikan kepada seluruh warga sekolah.Rencana
kerja tahunan memuat ketentuan yang jelas tentang:
1. kesiswaan
2. kurikulum dan pembelajaran
3. pendidik dan tenaga kependidikan
4. sarana dan prasarana
5. keuangan dan pembiayaan
6. peran serta masyarakat
7. budaya dan lingkungan,
dan yang mengarah pada peningkatan dan
pengembangan mutu
5 Sekolah memiliki pedoman yang mengatur 7 atau lebih
aspek pengelolaan secara tertulis sebagai berikut:
1. KTSP
2. kalender pendidikan/akademik
3. struktur organisasi sekolah
4. pendayagunaan pendidik dan tenaga
kependidikan
5. peraturan akasemik
6. tata tertib sekolah
7. kode etik sekolah
8. biaya operasi sekolah
6 Sekolah memiliki struktur organisasi dengan uraian
tugas yang jelas dan dipajang di dinding
7 76%-100% Sekolah melaksanakan kegiatan sesuai
dengan rencana kerja(ada laporan kegiatan).
8 Sekolah melaksanakan 4 atau lebih jenis kegiatan dan
didokumenkan diantaranya:
1. layanan konseling
2. eksta dan ko kurikuler
3. pembinaan prestasi unggulan
4. pelacakan terhadap alumni
9 Sekolah melaksanakan 4 atau lebih kegiatan
pengembangan kurikulum dan didokumenkan
diantaranya :
1. KTSP
2. kalender pendidikan
3. program pembelajaran
4. penilaian hasil belajar
5. peraturan akademik

No Aspek Ya Tdk 0 1 2 3 4 Catatan

10 Sekolah mendayagunakan pendidik dan tenaga


kependidikan dan medokumenkan 4 atau lebih program
pengelolaan :
1. pembagian tugas
2. penentuan sistem penghargaan
3. pengembangan profesi
4. mutasi ,promosi dan penempatan
11 Sekolah mengelola sarana prasarana ,dibuktikan adanya
4 atau lebih dokumen pengelolaan
diantaranya:perencanaan,pemenuhan,pendayagunaan,ev
aluasi, pemeliharaan,sarana dan prasarana pembelajaran
seperti:
1. perencanaan ,pemenuhan,serta pendayagunaan
sarpras
2. evaluasi dan pemeliharaan agar tetep berfungsi
3. perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
kelas
4. penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan sesuai tujuan dan kurikulum
5. pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
dengan memperhatikan kesehatan dan keamanan
lingkungan
12 Sekolah memiliki 4 program pengelolaan pembiayaan
pendidikan terdiri dari:
1. sumber pemasukan,pengeluaran,dan jumlah dana
yangdikelola
2. kewenangan dan tanggung jawab KS dalam
membelanjakan sesuai peruntukan
3. pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran
4. penggunaan anggaran untuk dilaporkan kepada
komite/penyelenggara serta institut di atasnya
13 Sekolah menciptakan suasana iklim yang kondusif
dibuktikan adanya 4 atau lebih dokumen kegiatan
misal:pelaksanaan tata terib,kode etik,penghargaan,dan
sanksi.
14 Sekolah melibatkan masyarakat dan membangun
kemitraan dengan lembaga lain yang relevan dibuktikan
dengan adanya 4 atau lebih dokumen keterlibatan
seperti:
1. penyusunan program kegiatan
2. pelaksanaan program kegiatan
3. bantuan tenaga dan material untuk pengadaan
sarpras
4. M o U dengan lembaga lain
15 Sekolah memiliki program pengawasan yang
disosialisasikan kepada pendidik dan tenaga
kependidikan serta memiliki dokumen
pemantauan,supervisi,evaluasi,pelaporan dan tindak
lanjut.
16 Sekolah melakukan evaluasi diri setiap semester
terhadap:
1. kinerja sekolah
2. menetapkan prioritas indikator untuk
mengukur,menilai kinerja,melakukan perbaikan
menuju standar nasional
3. proses pembelajaran
4. program kerja tahunan,tiap akhir tahun
No Aspek Ya Tdk 0 1 2 3 4 Catatan

17 Sekolah melakukan 4 dokumen program dan


pelaksanaan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga
kependidikan ,terdiri dari:
1. kesesuaian penugasan dan keahlian
2. keseimbangan beban kerja
3. kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam
melaksanakan tugas
4. pencapaian prestasi pendidik dan tenaga
kependidikan
18 Sekolah mempersiapkan 4 unsur pelaksanaan akreditasi:
1. dokumen yang diperlukanseperti
instrumen,petunjuk teknis,pengumpul data dan
informasi pendukung
2. personal tim pelaksanaan persiapan akreditasi
3. bukti fisik non dukumen
4. sarpras yang dibutuhkan
19 KS melaksanakan 15-18 tupoksi kepemimpinansesuai
standar:
1. menjabarkan visi,misi ke dalam target mutu
2. merumuskan tujuan dan target mutu
3. menganalisis tantangan,peluang,kekuatan,dan
kelemahan sekolah
4. membuat renstra,rencana kerja tahunan
5. bertanggungjawab dalam membuat keputusan
6. pengambilan keputusan melalui musyawarah
pihak terkait
7. berkomunokasi menciptakan dukungan intensif
dari
orang tua siswa dan masyarakat
8. meningkatkan dan menjaga motivasi kerja
dengan
pemberian penghargaan,sanksi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik
9. menciptakan lingkungan pembelajaran yang
efektif
10. bertanggungjawab atas perencanaan partisipatif
pelaksanaan kurikulum
11. merencanakan,melaksanakan,menindaklanjuti
hasil supervisi untuk meningkatkan kinerja
12. meningkatkan mutu pendidikan
13. mampu menjadi teladan
14. memfasilitasi pengembangan,penyebarluasan
dan pelaksanaan visi
15. membantu ,membina,mempertahankan
lingkungan sekolah agar kondusif
16. menjamin manajemen organisasi serta
menciptakan lingkungan belajar yang
aman,sehat,efektif dan efisien
17. menjalin kerja sama dengan orang tua siswa dan
masyarakat serta komite sekolah untuk kemajuan
sekolah
18. memberi contoh/teladan tindakan yang
bertanggungjawab
20 Sekolah memiliki sistem informasi manajemen untuk
mendukung administrasi pendidikan didukung petugas
secara khusus,dan melaporkan data informasi kepada
dinas pendidikan kabupaten/kota( SIM dalam bentuk
software dan hardware)
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

SKOR PEROLEHAN
NILAI AKHIR =-------------------------------------- X 100 =.................KLASIFIKASI..............
SKOR MAKSIMAL(80)

SARAN/TINDAK LANJUT:

A=86-100 B=71-85 C=56-70 D=40-55 E=<40

Kepala Sekolah Pengawas

------------------------------------------- --------------------------------------
NIP NIP
INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN STANDAR PENILAIAN
Nama Sekolah :................................................................
Alamat :................................................................
Nama Kepala Sekolah :................................................................
Hari/Tanggal :................................................................
No Aspek Kondisi Skor Catatan
Ya Tdk 0 1 2 3 4
1 76%-100% Guru menginformasikan rancangan dan kriteria
penilaian yang ada dalam silabus kepada siswa ,bisa berupa
bahan yang dibagikan kepada siswa atau bukti sosialisasi
lainnya misal di RPP
2 96%-100% Teknik penilaian yang dipilih sesuai dengan KD
dan indikator dalam silabus(<81%skor 1)

3 86%-100% guru mengembangkan instrumen dan pedoman


penilaian sesuai dengan bentuk dan teknik penilaian (bukti di
perangkat tes buatan guru)

4 86%-100% guru menggunakan 4 atau lebih teknik


penilaian(tes tertulis,lisan,penilaian sikap,tugas
terstruktur,tugas mandiri,portopolio,proyek,produk,unjuk
kerja)
5 86%-100% guru mengolah/menganalisis hasil penilaian
untuk mengetahui kemajuan dan kesulitan siswa

6 86%-100% guru mengembalikan hasil pemeriksaan


pekerjaan siswa disertai balikan/komentar yang mendidik

7 86%-100% guru memanfaatkan hasil penilaian untuk


perbaikan pembelajaran(ada program remedial dan
pengayaan serta revisi perangkat pembelajaran)

8 Semua guru setiap akhir semester melaporkan hasil penilaian


kepada kepala sekolah(<85% skor 1)

9 86%-100% guru melaporkan hasil penilaian akhlak siswa


kepada guru pendidikan agama.

10 86%-100% guru melaporkan hasil penilaian kepribadian


kepada guru PKn
11 Sekolah mengkoordinasikan UTS,UAS,UKK,melalui rapat
sekolahyang dihadiri KS,guru kelas,guru mapel(surat
und.,berita acara rapat,SK kepanitiaan)

12 Sekolah menentukan kriteria kenaikan kelas melalui rapat


yang dihadiri KS,guru kelas,dan guru mapel(surat und.,berita
acara rapat,hasil rapat)
13 Sekolah menentukan nilai akhir kelompok mapel
estetika,kelompok mapel penjasorkes melalui rapat yang
dihadiri KS,guru kelas dan guru mapel(surat und,berita
acara,hasil rapat)
14 Sekolah menentukan nilai akhir kelompok mapel agama dan
akhlak mulia,PKn dan kepribadian melalui rapat yang
dihadiri KS,guru kelas,guru mapel(surat und,berita
acara,hasil rapat/notulen)
15 Sekolah melaporkan hasil penilaian setiap akhir semester
kepada orang tua/wali siswa dalam bentuk buku laporan
pendidikan(surat und,daftar hadir wali,buku rapor)
No Aspek Ya Tdk 0 1 2 3 4 Catatan
16 Sekol5ah melaporkan pencapaian hasil belajar siswa kepada
Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota kurang dari 20 hari
setelah akhir semester(>80 hari skor 1)
17 Sekolah menentukan kelulusan siswa melalui rapat yang
dihadiri KS,guru kelas,guru mapel( dokumen rapat)
18 Sekolah menentukan nilai rata-rata sebagai kriteria kelulusan
lebih dari 6,00(< 3,01 skor 1)
19 Sekolah menentukan nilai minimal mapel sebagai kriteria
kelulusan lebih besar dari 5,00 (< 2,01 skor 1)
20 Sebelum 7 hari setelah pengumuman sekolah menyerahkan
SKHUN kepada siswa disertai tanda terima
21 Kurang dari 7 hari setelah blanko ijazah diterima ,sekolah
menyerahkan ijazah kepada setiap siswa yang telah lulus
disertai tanda terima
22 Sekolah menerima siswa baru dengan menggunakan
berbagai pertimbangan/syarat dan dilakukan melalui rapat
penentuan penerimaan siswa baru.
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

SKOR PEROLEHAN
NILAI AKHIR =-------------------------------------- X 100 =.................KLASIFIKASI..............
SKOR MAKSIMAL(88)

SARAN/TINDAK LANJUT:

A=86-100 B=71-85 C=56-70 D=40-55 E=<40

Kepala Sekolah Pengawas

-------------------------------- Drs. SURADI


NIP NIP 19600310 198012 1 002
INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN STANDAR PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Nama Sekolah :.....................................................................
Alamat :.....................................................................
Nama Kepala Sekolah :.....................................................................
Hari/Tanggal :.....................................................................
No Aspek Kondisi Skor Catatan
Ya Td 0 1 2 3 4
k
1 76%-100% guru berpendidikan minimum S 1/D IV PGSD (<
51% skor 1)
2 3 guru mapel mengajar sesuai dengan latar belakang
pendidikannya
3 76%-100% guru memiliki kompetensi pedagogik ,ada
kesesuaian antara perencanaan,pelaksanaan,evaluasi dengan
prinsip pembelajaran.Kompetensi pedagogik meliputi:
1. menguasai karakteristik siswa
2. menguasai teori belajar dan prinsip – prinsip
pembelajaran
3. mengembangkan kurikulum yang terkait dengan yang
diajarkan
4. menyelenggarakan pembelajaran yang mendidik
5. memanfaatkan TIK untuk kepentingan pembelajaran
6. memfasilitasi pengembangan potensi siswa
7. berkomunikasi secara efektif,empatik,dan santun
dengan siswa
8. menyelenggarakan penilaian dan evaluasi proses dan
hasil belajar
9. memanfaatkan hasil penilaian dan evaluasi untuk
kepentingan pembelajaran
10. melakukan tindakan reflektif untuk peningkatan mutu
4 76%-100% guru memiliki kompetensi kepribadian sebagai
agen pembelajaran,meliputi:
1. bertindak sesuai norma agama,hukum,sosial,dan
kebudayaan nasional Indonesia
2. jujur,berakhlak mulia,dan teladan bagi siswa dan
masyarakat
3. mantap,stabil,dewaasa,arif,dan berwibawa
4. memiliki etos kerja,tanggung jawab,bangga sebagai
guru,dan percaya diri
5. menjunjung tinggi kode etik profesi guru
5 Guru berkomunikasi secara efektif,empatik,dan santun
dengan sesama pendidik,tenaga kependidikan,wali murid dan
masyarakat dengan melalui rapat sekolah,rapat dengan
komite,pertemuan dengan wali murid,dll
6 Guru memiliki kesehatan jasmani dan rohani dibuktikan
dengan prosentase kehadiran guru 96%-100% ( < 81% skor 1)
7 KS berstatus guru,memiliki sertifikat pendidik,dan SK
sebagai KS
8 KS memiliki kualifikasi akademik S 1 /D IV dari perguruan
tinggi terakreditasi, dan bersertifikat pendidik
9 KS memiliki pengalaman mengajar minimal 5tahun
10 KS memiliki 6 unsur kompetensi kepribadian meliputi:
1. mengembangkan budaya dan tradisi akhlak mulia dan
menjadi teladan akhlak mulia bagi komunitas sekolah
2. memiliki integritas sebagai pemimpin
3. memiliki keinginan yang kuat dalam pengembangan
diri sebagai KS
4. bersikap terbuka dalam melaksanakan tupoksi
5. mampu mengendalikan diri dalam menghadapi
masalah
6. memiliki bakat dan minat sebagai pemimpin
No Aspek Ya Td 0 1 2 3 4 Catatan
k
11 KS memiliki kompetensi manajerial yang ditunjukkan dengan
keberhasilan mengelola siswa(76%-100% lulusan diterima di
SMP terakreditasi A pada 3 tahun terakhir).
12 KS memiliki kemampuan kewirausahaan yang ditunjukkan
dalam mengelola kegiatan prodiksi /jasa dan cukup untuk
membiayai 76%-100% biaya kegiatan ekstrakurikuler.
Kompetensi wirausaha meliputi:
1. mampu menggalang dana dan sumber lain yang ada di
masyarakat(koperasi sekolah,kantin sekolah,dll)
2. mampu menciptakan inovasi untuk pengembangan
sekolah
3. bekerja keras untuk keberhasilan sekolah
4. memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam
melaksanakan tupoksi
5. pantang menyerah dan selalu mencari solusi terbaik
dalam menghadapi kendala
6. memiliki naluri kewirausahaan dalam mengelola
kegiatan produksi/jasa sekolah sebagai sumber belajar
13 KS memiliki kemampuan bekerjasama dengan pihak lain
untuk kepentingan sekolah,berpartisipasi dalam kegiatan
sosial kemasyarakatan,dan memiliki kepekaan
sosial(kerjasama dengan 4 pihak)
14 KS mampu melakukan supervisi dan monitoring sebanyak
76%-100% dari yang telah
direncanakan(program,pelaksanaan)
15 Sekolah memiliki tenaga administrasi yang berkualifikasi
akademik minimal pendidikan menengah atau yang
sederajat(lebih dari seorang)
16 Tenaga administrasi memiliki latar belakang pendidikan
sesuai dengan tugasnya misal SMEA Administrasi
Perkantoran
17 Sekolah memiliki tenaga perpustakaan berkualifikasi
pendidikan menengah atau sederajat ,lebih dari seorang
18 Tenaga perpustakaan memiliki surat penugasan sebagai
penanggungjawab perpustakaan(lebih dari seorang)
19 Sekolah memiliki 4 tenaga layanan khusus (penjaga,tukang
kebun, kebersihan,pengemudi,pesuruh)
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

SKOR PEROLEHAN
NILAI AKHIR =-------------------------------------- X 100 =.................KLASIFIKASI..............
SKOR MAKSIMAL(76)

SARAN/TINDAK LANJUT:

A=86-100 B=71-85 C=56-70 D=40-55 E=<40

Kepala Sekolah Pengawas

------------------------------------------- --------------------------------------
NIP NIP
INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN STANDAR PEMBIAYAAN
Nama Sekolah :.....................................................................
Alamat :.....................................................................
Nama Kepala Sekolah :.....................................................................
Hari/Tanggal :.....................................................................
No Aspek Kondisi Skor Catatan
Ya Tdk 0 1 2 3 4
1 Sekolah memiliki catatan tahunan berupa dokumen
investasi/nilai aset sarpras secara menyeluruh selama 3
tahun terakhir
2 Sekolah membelanjakan biaya pengembangan pendidik
dan tenaga kependidikan (pendidikan lanjut,pelatihan
,seminar,dll)termasuk yang dibiayai
pemerintah/pemda,yayasan,maupun lembaga lain
berdasarkan RKAS sebesar 76%-100% dari alokasi
anggaran
3 Sekolah merealisasikan modal kerja (gaji diktendik,biaya
operasi pendidikan,biaya pendidikan tidak
langsung)sebanyak 91%-100% dibuktikan dengan buku
kas dan RKAS
4 Sekolah membayar gaji,honor kegiatan sekolah,insentif
dan tunjangan lain bagi pendidik pada tahun berjalan
5 Sekolah membayar gaji,honor kegiatan sekolah
,insentif,dan tunjangan lain bagi tenaga kependidikan pada
tahun berjalan
6 Sekolah membelanjakan biaya untuk menunjang
pelaksanaan kegiatan pembelajaran (pengadaan alat
peraga,modul,buku teks,C D pembelajaran,kamus,globe
,peta,ensiklopedi,dll)sebanyak 76%-100% dari alokasi
anggaran pada tahun berjalan
7 Sekolah membelanjakan dana
kesiswaan(pramuka,kerohanian,olah
raga,UKS,dll)sebanyak 76%-100% dari alokasi anggaran
pada tahun berjalan
8 Sekolah membelanjakan biaya pengadaan alat tulis
(pensil,pena,penghapus,penggaris,stepler,kertas,buku
administrasi,penggandaan,dll) sebanyak 76%-100% dari
alokasi anggaran selama satu tahun terakhir
9 Sekolah membelanjakan biaya bahan habis pakai (bahan
praktikum,tinta,bahan kebersihan dsb) sebanyak 76%-
100% dari alokasi anggaran selama satu tahun terakhir
10 Sekolah membelanjakan biaya alat habis pakai (alat olah
raga,set alat jahit,alat kebersihan dsb)sebanyak 76%-100%
dari alokasi anggaran selama satu tahun berjalan
11 Sekolah membelanjakan biaya rapat sebanyak 76%-100%
dari alokasi anggaran selama satu tahun terakhir
12 Sekolah membelanjakan biaya transport dan perjalanan
dinas sebanyak 76%-100% dari alokasi anggaran selama
satu tahun terakhir
13 Sekolah membelanjakan biaya penggandaan soal-soal
ulangan/ujian sebanyak76%-100% dari alokasi anggaran
selama satu tahun terakhir
14 Sekolah membelanjakan biaya daya dan
jasa(listrik,telepon,air) sebanyak76%-100% dari alokasi
anggaran selama satu tahun terakhir
15 Sekolah membelanjakan biaya untuk mendukung kegiatan
operasi tidak langsung(lembur,konsumsi,asuransi dll)
sebanyak76%-100% dari alokasi anggaran selama satu
tahun terakhir
No Aspek Ya Tdk 0 1 2 3 4 Catatan

16 Biaya operasi sekolah digunakan untuk:


1. kesejahteraan warga sekolah
2. pengmbangan guru dan tenaga kependidikan
3. sarana prasarana
4. pengembangan kurikulum dan kegiatan
pembelajaran
5. kegiatan ketatausahaan
17 Seluruh siswa tidak dipungut biaya ,ada SK KS
18 Siswa tidak dikenakan biaya pendaftaran ulang setiap awal
tahun pelajaran ,ada surat edaran/pengumuman
19 Sekolah melaksanakan subsidi silang bagi siswa dari
keluarga kurang mampu sebanyak 90 % dari siswa kurang
mampu,baik bantuan dari pemerintah,yayasan ataupun
lembaga lain(bebas biaya pendidikan,bea siswa,dsb)
20 Sekolah tidak melakukan pungutan biaya personal lain
(biaya ujian,praktikum,perpisahan,studi tour)di samping
uang sekolah
21 Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik
dana dari masyarakat ,dilakukan dengan melibatkan unsur:
1. penyelenggara pendidikan/yayasan
2. kepala sekolah
3. komite sekolah
4. perwakilan guru
5. perwakilan tenaga kependidikan
22 Pengelolaan dana dilakukan secara
sitematis,transparan,efisien,dan akuntabel
23 Sekolah memiliki pedoman pengelolaan keuangan sebagai
dasar penyusunan RKAS selama 4 tahun terakhir secara
berturut-turut
24 Sekolah memiliki pembukuan biaya operasional selama 3
tahun terakhir secara berturut-turut
25 Sekolah membuat laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan dan menyampaikan kepada
pemerintah/yayasan selama 4 tahun terakhir
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

SKOR PEROLEHAN
NILAI AKHIR =-------------------------------------- X 100 =.................KLASIFIKASI..............
SKOR MAKSIMAL(100)

SARAN/TINDAK LANJUT:

A=86-100 B=71-85 C=56-70 D=40-55 E=<40

Kepala Sekolah Pengawas

............................................... Drs. SURADI


NIP NIP 19600310 198012 1 002
INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN
STANDAR SARANA PRASARANA
Nama Sekolah :.....................................................................
Alamat :.....................................................................
Nama Kepala Sekolah :.....................................................................
Hari/Tanggal :.....................................................................
No Aspek Kondisi Skor Catatan
Ya Tdk 0 1 2 3 4
1 Lahan sekolah memenuhi ketentuan luas minimal sesuai
dengan rasio jumlah siswa(luas lahan 76%-100% dari
ketentuan luas minimal/1340 m2)
2 Lahan sekolah berada di lokasi aman,terhindar dari
potensi bahaya yang mengancam kesehatan,keselamatan
jiwa,dan memiliki akses untuk penyelamatan dalam
keadaan darurat.
3 Lahansekolah berada di lokasi terhindar dari pencemaran
air,pencemaran udara,pencemaran tanah,dan kebisingan
4 Sekolah berada di lokasi sesuai dengan
peruntukan,memiliki status hak tanah,ijin pemanfaatan
dari pemegang hak atas tanah,dan ijin mendirikan
bangunan
5 Lantai sekolah memenuhi ketentuan luas minimal sesuai
rasio jumlah siswa dengan lantai gedung(luas lantai 76%-
100% dari ketentuan luas minimal atau lebih)
6 Bangunan sekolah memiliki struktur yang stabil dan
kokoh,dilengkapi dengan sistem pencegahan bahaya
kebakaran dan petir
7 Sekolah memiliki sanitasi di dalam dan di luar bangunan
yang dapat memenuhi kebutuhan: air bersih,saluran air
kotor/limbah,tempat sampah,dan saluran air hujan
8 Sekolah memiliki fentilasi udara dan pencahayaan yang
memadahi(ruangan tidak lembab,cukup terang untuk
membaca dan menulis)
9 Memiliki instalasi listrik dengan daya minimal 900 watt
10 Sekolah memiliki ijin mendirikan bangunan dan ijin
penggunaan bangunan sesuai peruntukannya sebelum
bangunan berdiri
11 Sekolah melakukan pemeliharaan ringan (minimal 5 th
sekali:pengecatan,perbaikan jendeladan
pintu,lantai,penutup atap,plafon,instalasi air dan listrik)
dan pemeliharaan berat minimal 20 th sekali(penggantian
kerangka atap,kerangka plafon,dan kusen)
12 Sekolah memiliki ruang kelas,ruang
perpustakaan,laboratorium IPA,ruang pimpinan,ruang
guru,tempat ibadah,ruang UKS,jamban,gudang,dan ruang
sirkulasi,tempat bermain.( laboratorium IPA tak harus
memiliki ruang khusus di almari bisa)
13 Ruang kelas dengan jumlah,ukuran,dan sarana memadahi
sesuai ketentuan(2 m2/siswa ada jendela,pencahayaan
memadahi,mudah keluar jika terjadi bahaya)
14 Ruang perpustakaan dilengkapi buku teks,buku panduan
pendidikan,buku pengayaan,buku referensi,sumber
belajar lain dan perabot serta media pendidikan dan
perlengkapan lain
15 Sekolah memiliki buku teks pelajaran dengan rasio 1
buku/mata pelajaran/siswa( ditetapkan dengan
permendiknas/logo BSE)
16 8 mapel atau lebih menggunakan buku yang telah
ditetapkan dengan permendiknas
17 Memiliki laboratorium IPA dengan sarana lengkap(1
almari atau lebih,13 jenis sarana atau lebih
No Aspek Ya Tdk 0 1 2 3 4 Catatan

18 Luas dan sarana ruang pimpinan sesuai ketentuan(luas 12


m2)
19 Luas dan sarana ruang guru sesuai ketentuan( 32
m2,4m2/guru)
20 Luas dan perlengkapan tempat ibadah sesuai
ketentuan(12 m2,lemari,rak,jam dinding dan
perlengkapan ibadah)
21 Luas dan sarana ruang UKS sesuai
ketentuan(12m2,perabot :tempat tidur,almari,meja kursi,
dan perlengkapan UKS 11 macam)
22 Memiliki jamban dengan jumlah ,ukuran dan sarana
sesuai ketentuan(minim 3 unit,60 siswa putra/unit,50
siswa putri/unit,2 m2/unit,air bersih,sarana lengkap)
23 Memiliki gudang dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan(18m2,menyimpan peralatan
pembelajaran,dapat dikunci ,lemari,rak ,cukup kuat)
24 Memiliki ruang sirkulasi dengan luas dan kualitas sesuai
ketentuan(30% dari seluruh bangunan,tinggi 2,5
m,beratap,cahaya cukup)
25 Memiliki tempat bermain/berolahraga dengan luas dan
sarana sesuai ketentuan(3m2/siswa,20mx15m,datar,tdk
mengganggu pembelajaran,sarana /peralatan
lengkap:tiang bendera,peralatan OR,seni
budaya,keterampilan,tape recorder ,pengeras,dll)
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

SKOR PEROLEHAN
NILAI AKHIR =-------------------------------------- X 100 =.................KLASIFIKASI..............
SKOR MAKSIMAL(100)

SARAN/TINDAK LANJUT :

A=86-100 B=71-85 C=56-70 D=40-55 E=<40

Kepala Sekolah Pengawas

--------------------------------- Drs. SURADI


NIP NIP 19600310 198012 1 002
OBSERVASI PELAKSANAAN TUGAS GURU TK
DALAM PROSES PEMBELAJARAN DAN ADMINISTRASI KELAS
Nama Guru : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
Pangkat/Gol/Ruang : ....................................................................................................
Nama Sekolah : ....................................................................................................
Mengajar Kelas : ....................................................................................................
NO Kegiatan yang diobservasi Th Th Th Th
Sm Sm Sm Sm
Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk Ada Tdk
1 Menyusun Program Pembelajaran
a. program tahunan
b. program semester
c. RKM
d. RKH
2 Melaksanakan program pembelajaran
3 Melaksanakan penilaian
4 Menganalisis hasil penilaian
5 Melaksanakan Remedial/pengayaan
6 Melaksanakan Bimbingan Konseling
7 Melaksanakan Ekstrakurikuler
8 Mengerjakan administrasi pembelajaran
a. catatan anekdot
b. penilaian percakapan
c. penilaian unjuk kerja
d. penilaian hasil karya
e. penilaian penugasan
f. observasi
g. rangkuman penilaian
9 Menyusun Administrasi Kelas
a. Daftar Kelompok
b. Kalender Pendidikan
c. Jadwal Kegiatan
d. Daftar Hadir Siswa
e. Buku Mutasi
f. Tata Tertib Siswa
g. Buku Tamu
h. Buku Supervisi
i. Notulen Rapat
j. Inventaris Kelas
k. Papan Absensi Harian
l. Membuat Papan Pajangan

Playen, .........................................

Guru Kelas Pengawas TK/SD

--------------------------- Drs. SURADI


NIP Mengetahui NIP 19600310 198012 1 002
Kepala TK

---------------------------------------
NIP
INSTRUMEN PEMANTAUAN , SUPERVISI DAN EVALUASI
PERENCANAAN PEMBELAJARAN
Nama Sekolah : ................................. Nama Guru : ................................
Mata Pelajaran : ............................... Kelas : ................................
Tanggal : .................................

Penilaian Ket.
No Aspek Ya Tdk
0 1 2 3 4
A MENYUSUN PROGRAM TAHUNAN
B MENYUSUN PROGRAM SEMESTER
C SILABUS
1 Mengkaji SK dan KD
2 Mengidentifikasi materi pokok pembelajaran
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran
4 Merumuskan indikator pencapaian KD
5 Menentukan jenis penilaian.
6 Menentukan alokasi waktu
7 Menentukan sumber belajar
C RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
1 Kelengkapan identitas
2 Menuliskan SK sesuai silabus
3 Menuliskan KD sesuai silabus
4 Memuat indikator pencapaian kompetensi
5 Merumuskan tujuan pembelajaran sesuai dengan KD
dan indikator
6 Menentukam materi ajar yang memuat fakta/konsep /
prinsip dan sesuai indikator serta karaktersristik
siswa
7 Menentukan alokasi waktu untuk pencapaian KD
8 Menentukan metode sesuai dengan karakteristik
siswa dan kompetensi yang akan dicapai.
9 Kegiatan pembelajaran memuat :Pendahuluan, Inti
dan Penutup.
10 Penilaian hasil belajar dilengkapi soal sesuai
indikator , kunci jawaban , dan pedoman penilaian.
11 Menentukan sumber belajar sesuai kegiatan
pembelajaran dan kompetensi yang akan dicapai.
12 Kesesuaian Promes,Silabus dan RPP
J U M L A H
Kesimpulan : ...................................................................................................................................
Saran : .................................................................................................................................
: .................................................................................................................................

Sekor yang diperoleh


Nilai = X 100. =.................
84

A = 86 - 100. B= 71 – 85, C= 56 – 70, D= 41- 55, E=0 – 40

Guru Pengawas

.................................. Drs. SURADI


NIP:.................................... NIP: 19600310 198012 1002
Mengetahui
Kepala Sekolah

..................................
NIP:………………………………..
INSTRUMEN PEMANTAUAN, SUPERVISI DAN EVALUASI
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

Nama Sekolah : ................................. Nama Guru : ................................


Kelas : ................................ Mata Pelajaran : ...............................
Materi : ................................. Hari/Tanggal : .................................
Penilaian
No Aspek Ya Tdk
0 1 2 3 4
PENGELOLAAN KELAS

1 Mengatur tempat duduk sesuai dengan karakteristik peserta


didik dan mata pelajaran serta aktivitas pembelajaran
2 Volume dan intonasi suara guru dapat didengar dengan baik
oleh peserta didik
3 Tutur kata guru santun,dapat dimengerti peserta didik dan
menggunakan bahasa yang baik dan benar
4 Guru menyesuaikan materi pembelajaran dengan kecepatan
dan kemampuan belajar peserta didik
5 Guru menciptakan ketertiban, kedisiplinan, kenyamanan
serta keselamatan
6 Guru memberikan penguatan dan umpan balik terhadap
respond an hasil belajar peserta didik selama proses
pembelajaran berlamgsung
7 Guru menghargai peserta didik tanpa membeda – bedakan
8 Guru memakai pakaian sopan, bersih, dan rapi
9 Setiap awal semester guru menyampaikan silabus mata
pelajaran yang diampu
10 Guru menguasai materi pembelajaran
11 Kesesuaian pelaksanaan pembelajaran dengan RPP
12 Memulai dan mengakhiri pembelajaran sesuai jadwal

I PENDAHULUAN

Menyiapkan siswa secara psikis maupun fisik


13
14 Menyiapkan pertanyaan yang mengaitkan pengetahuan
sebelumnya dengan yang akan dipelajari
15 Menjelaskan tujuan yang akan dicapai
16 Menyampaikan cakupan materi sesuai silabus
II KEGIATAN INTI

A Eksplorasi

17 Melibatkan siswa menggali dan mencari informasi tentang


meteri pembelajaran .
18 Menggunakan beragam metode / pendekatan
19 Menggunakan beragam media dan sumber belajar
20 Memfasilitasi terjadinya interaksi multi arah.
21 Melibatkan peserta didik secara aktif dalam setiap kegiatan
pembelajaran.
22 Memfasilitasi siswa melakukan percobaan
B Elaborasi

23 Memberikan tugas / diskusi secara kelompok/individual.


24 Memberi kesempatan untuk berfikir, menganalisis dan
menyelesaikan masalah tanpa rasa takut
25 Menfasilitasi siswa membuat laporan hasil eksplorasi secara
kelompok / indivisual.
26 Presentasi hasil kerja, baik kelompok / individual.
27 Pemajangan hasil karya
28 Memfasilitasi peserta didik melakukan kegiatan yang
menumbuhkan rasa bangga dan percaya diri
C Konfirmasi
29 Memberikan umpan balik dan penguatan
30 Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi dan
elaborasi melalui berbagai sumber
31 Menfasilitasi siswa melakukan refleksi dengan pertanyaan
bantuan
32 Guru sebagai fasilitator
33 Membantu peserta didik menyelesaikan masalahdalam
pembelajaran
34 Memberi penghargaan bagi siswa yang berhasil
35 Memberi hukuman mendidik bagi yang belum berhasil
III PENUTUP
36 Bersama-sama siswa membuat rangkuman / kesimpulan.
37 Melakukan penilaian dan / atau refleksi terhadap kegiatan
yang sudah dilaksanakan.
38 Merencanakan tindak lanjut ( Remidi, Pengayaan, Tugas
Individu / Kelompok, Layanan Konseling )
39 Menyampaikan rencana pembelajaran pada pertemuan
berikutnya
J U M L AH
Kesimpulan:
……………………………………………………………………………………………………..............
...
……………………………………………………………………………………………………..............
...
Saran:
……………………………………………………………………………………………………..............
...
……………………………………………………………………………………………………..............
...
Sekor yang diperoleh
Nilai = X 100. =
156
A = 86 - 100. B= 71 – 85, C= 56 – 70, D= 41- 55, E=0 – 40

Guru Pengawas

.................................. Drs. SURADI


NIP:.................................... NIP: 19600310 198012 1 002
Mengetahui
Kepala Sekolah

……………………..
NIP. ………………………………
INSTRUMEN PEMANTAUAN,SUPERVISI DAN EVALUASI
PROSES PEMBELAJARAN

Nama Sekolah :........................................................


Nama Guru :........................................................
Kelas/Mapel :........................................................
Tanggal :.........................................................

No Aspek Kondisi Skor Ket.


Ya Tdk 0 1 2 3 4
A PERENCANAAN

1 Memiliki Kalender Pendidikan danJadwal Pelajaran


2 Menganalisis HBE dan JBEsesuai Kalender dan Jadwal
Pelajaran
3 Menyusun PROTA sesuai SK,KD dan JBE
4 Menyusun PROMES berdasarkan PROTA
5 Mengembangkan Silabus berdasarkan PROMES
6 Silabus memuat 7 komponen silabus
7 Silabus disahkan oleh Kepala Sekolah
8 Menyusun RPP secara rutin
9 RPP memuat 10 komponen RPP
10 Merumuskan Tujuan Pembelajaran sesuai Indikator dan KD
11 Materi ajar memuat fakta,konsep,prinsip,dan prosedur yang
relevan
12 Kegiatan pembelajaran memuat kegiatan pendahuluan,inti
dan penutup
13 RPP disusun dengan memperhatikan perbedaan individu
peserta didik
14 RPP disahkan oleh Kepala Sekolah
B PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

I PENGELOLAAN KELAS
15 Mengatur tempat duduk sesuai karakteristik peserta didik
dan mata pelajaran
16 Volume dan intonasi suara Guru dapat didengar peserta
didik dengan baik
17 Tutur kata guru santun dan dapat dimengerti peserta didik
18 Guru menyesuaikan mata pelajaran dengan kecepatan dan
kemampuan belajar peserta didik
19 Guru menciptakan ketertiban,kedisiplinan,kenyamanan,dan
keselamatan
20 Guru menghargai peserta didik
21 Guru berpakaian sopan,bersih dan rapi
22 Setiap awal semester guru menyampaikan silabus mata
pelajaran yang diampu
23 Memulai dan mengakhiri pembelajaran sesuai jadwal
24 Kesesuaian pelaksanaan pembelajaran dengan RPP
25 Penguasaan guru terhadap materi pembelajaran
II PELAKSANAAN
a. Kegiatan Pendahuluan
26 Menyiapkan peserta didik secara psikis dan fisik untuk
mengikuti pembelajaran
27 Melakukan apersepsi
28 Menjelaskan tujuan pembelajaran/KD yang akan dicapai
29 Menyampaikan cakupan materi dan penjelasan kegiatan
sesuai silabus dan RPP
No Aspek Ya Tdk 0 1 2 3 4 Ket

b. Kegiatan Inti
-Eksplorasi
30 Melibatkan peserta didik mencari informasi dari berbagai
sumber dengan menerapkan prinsip alam takambang jadi
guru
31 Menggunakan beragam pendekatan,metode,media,dan
sumber belajar
32 Memfasilitasi terjadinya interaksi antar siswa,serta siswa
dengan guru,lingkungan dan sumber belajar/teknik bertanya
33 Melibatkan siswa secara aktif dalam setiap kegiatan
34 Memfasilitasi siswa melakukan percobaan di
laboratorium,studio,atau lapangan
-Elaborasi
35 Membiasakan siswa membaca dan menulis yang beragam
melalui tugas-tugas tertentu yang bermakna
36 Memfasilitasi siswa melalui pemberian
tugas,diskusi,dll,untuk memunculkan gagasan baru secara
lisan maupun tertulis
37 Memberi kesempatan untuk
berpikir,menganalisis,menyelesaikan masalahdan bertindak
tanpa rasa takut
38 Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif dan
kolaboratif
39 Memfasilitasi siswa berkompetisi secara sehat untuk
meningkatkan prestasi belajar
40 Memfasilitasi siswa membuat laporan eksplorasi yang
dilakukan baik lisan/ tertulis,individu atau kelompok
41 Memfasilitasi siswa menyajikan hasil kerja
individual/kelompok
42 Memfasilitasi siswa melakukan pameran,turnamen,festival
produk yang dihasilkan
43 Memfasilitasi siswamelakukan kegiatan yang menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri
-Konfirmasi
44 Memberikan umpan balik positif dan penguatan secara
lisan,tulisan,isyarat,maupun hadiahterhadap keberhasilan
siswa
45 Memberikan konfirmasi terhadap hasil eksplorasi dan
elaborasi siswa melalui berbagai sumber
46 Memfasilitasi siswa melakukan refleksi untuk memperoleh
pengalaman belajar yang telah dilakukan
47 Guru berfungsi sebagai nara sumber dan fasilitator
48 Guru membantu menyelesikan masalah siswa dalam
pengecekan hasil eksplorasi
49 Memberikan motivasi kepada siswa yang kurang aktif dan
memberi informasi untuk bereksplorasi lebih jauh
-Penutup
50 Bersama-sama siswa membuat simpulan
51 Melakukan penilaian dan/atau refleksi terhadap kegiatan
pembelajaran yang sudah dilakukan
52 Memberikan umpan balik terhadap proses dan hasil
pembelajaran
53 Merencanakan tindak lanjut berupa remedi/pengayaan,tugas
individual/kelompoksesuai hasil belajar siswa
54 Menyampaikan rencana pembelajaran pada pertemuan
berikutnya
No Aspek Ya Tdk 0 1 2 3 4 Ket

C PENILAIAN PEMBELAJARAN

55 Menentukan KKM sesuai prosedur


56 Mengembangkan indikator pencapaian KD
57 Penilaian dilakukan secara konsisten dan terprogram
58 Melaksanakan berbagai teknik dan bentuk penilaian
59 Mengembangkan instrumen penilaian
60 Menyusun pedoman penilaian
61 Melaksanakan analisis hasil belajar
62 Melaksanakan remedial dan pengayaan
63 Mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa disertai
komentar yang mendidik
64 Melaporkan hasil penilaian kepada kepala sekolah setiap
akhir semester
D BIMBINGAN DAN ADMINISTRASI KELAS
65 Program dan Pelaksanaan Bimbingan Konseling(BK)
66 Program dan Pelaksanaan Kegiatan Ekstrakurikuler
67 Memiliki Daftar Kelas dan Daftar Hadir siswa
68 Buku mutasi siswa
69 Catatan prestasi siswa
70 Buku inventaris kelas
71 Penerimaan dan pengembalian rapor
72 Buku Tamu dan Buku Supervisi

JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Kesimpulan :..................................................................................................................................................
Saran :..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Skor Perolehan
NILAI : ________________ X 100 :
Skor maksimal(288)

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40

Playen, ................................

Mengetahui
Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

............................... Drs. SURADI


NIP ....................................... NIP 19600310 198012 1002
No Aspek Ya Tdk 0 1 2 3 4 Ket

C PENILAIAN PEMBELAJARAN

55 Menentukan KKM sesuai prosedur


56 Mengembangkan indikator pencapaian KD
57 Penilaian dilakukan secara konsisten dan terprogram
58 Melaksanakan berbagai teknik dan bentuk penilaian
59 Mengembangkan instrumen penilaian
60 Menyusun pedoman penilaian
61 Melaksanakan analisis hasil belajar
62 Melaksanakan remedial dan pengayaan
63 Mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan siswa disertai
komentar yang mendidik
64 Melaporkan hasil penilaian kepada kepala sekolah setiap
akhir semester
D BIMBINGAN DAN ADMINISTRASI KELAS
65 Program dan Pelaksanaan Bimbingan Konseling(BK)
66 Program dan Pelaksanaan Kegiatan Ekstrakurikuler
67 Memiliki Daftar Kelas dan Daftar Hadir siswa
68 Buku mutasi siswa
69 Catatan prestasi siswa
70 Buku inventaris kelas
71 Penerimaan dan pengembalian rapor
72 Buku Tamu dan Buku Supervisi

JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Kesimpulan :..................................................................................................................................................
Saran :..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Skor Perolehan
NILAI : ________________ X 100 :
Skor maksimal(288)

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40

Karangmojo,..................

Guru Kelas/Mapel Kepala Sekolah

……………………… …................................

NIP ....................................... NIP …………………………….

Mengetahui
Pengawas TK/SD

Drs. SURADI.
NIP 19600310 198012 1002

INSTRUMEN SUPERVISI PEMBELAJARAN TK


Nama TK :………………………………..
Nama Guru :………………………………..
NIP :………………………………..
Kelompok/ semester/minggu ke :………………………………..
Tema /Sub tema :………………………………..
Hari, Tanggal :………………………………..

No Aspek Kondisi Skor Ket.


Ya Tdk 0 1 2 3 4
A MENYUSUN PERENCANAAN
1 Menentukan Tema dan Sub tema
2 Menyusun Rencana Kegiatan Semester
3 Menyusun Rencana Kegiatan Mingguan
4 Menyusun Rencana Kegiatan Harian
5 Rencana disusun dengan memperhatikan tingkat
perkembangan, kebutuhan, minat, dan karakteristik anak
6 Mengintegrasikan kesehatan , gizi, pendidikan, pengasuhan
dan perlindungan anak
7 Menentukan indicator pencapaian kompetensi
8 Menentukan alokasi waktu
9 Menentukan matode yang tepat dan bervariasi
10 Menentukan kegiatan pembelajaran
11 Menentukan alat dan sumber belajar
12 Menentukan teknik dan alat penilaian sesuai kegiatan yang
dilaksanakan
B MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
13 Pembelajaran dilaksanakan melalui bermain dengan benda
konkrit
14 Pembelajaran dilakukan secara bertahap,
berkesinambungan, dan bersifat pembiasaan
15 Proses pembelajaran bersifat aktif, kreatif, interaktif,
efektif, dan menyenangkan
16 Pembelajaran berpusat pada anak
17 Menciptakan suasana bermain yang aman, nyaman, bersih,
sehat dan menarik
18 Menggunakan alat permainan edukatif yang memenuhi
standar keamanan, kesehatan dan sesuai dengan fungsi
stimulasi yang direncanakan
19 Memanfaatkan lingkungan
20 Kegiatan pembelajaran meliputi pembukaan, inti, dan
penutup
21 Melakukan persiapan dan apersepsi
22 Melaksanakan kegiatan dengan urutan yang logis
23 Menggunakan beragam metode
24 Menggunakan media dan alat sesuai dengan tujuan
25 Menjelaskan isi dan urutan kegiatan kepada siswa
26 Ekspresif dan komunikatif
27 Membimbing anak secara individu maupun kelompok
28 Memberi penguatan
29 Relevansi materi dengan tujuan pembelajaran
30 Memberikan penghargaan dan motivasi
31 Nada dan suara sesuai dan dapat didengar anak dengan
baik
32 Menggunakan bahasa yang santun dan dapat dimengerti
anak
33 Kegiatan dilaksanakan di dalam dan di luar kelas
34 Melibatkan orang tua/keluarga
35 Membuka dan menutup kegiatan sesuai jadwal
No Aspek Kondisi Skor Ket.
Ya Tdk 0 1 2 3 4
C PENILAIAN
36 Melaksanakan penilaian selama kegiatan berlangsung
37 Melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik(
pengamatan, unjuk kerja, penugasan, percakapan, catatan
anekdot, laporan orang tua dan dokumentasi hasil karya
anak
38 Sesuai dengan tingkat pencapaian perkembangan anak
39 Mencakup data status kesehatan, pengasuhan, dan
pendidikan
40 Penilaian dilakukan secara berkala, intensif, bermakna,
menyeluruh dan berkelanjutan
41 Pengamatan dilakukan pada saat anak melakukan aktivitas
sepanjang hari
42 Membuat catatan penilaian sesuai teknik /alat penilaian
43 Membuat rangkuman penilaian
44 Penilaian dilakukan secara sistematis, terpercaya dan
konsisten
45 Melakukan komunikasi dengan orang tua tentang
perkembangan anak termasuk kebutuhan khusus anak
46 Memonotor semua aspek tingkat pencapaian
perkembangan anak
47 Mengutamakan proses dampak hasil
48 Membuat kesimpulan dan laporan kemajuan anak
berdasarkan informasi yang tersedia
49 Menyusun dan menyampaikan laporan perkembangan anak
secara tertulis kepada orang tua minimal sekali dalam satu
semester
50 Menggunakan hasil penilaian untuk memperbaiki program,
metode, jenis aktivitas, penggunaan dan penataan alat
permainan edukatif, alat kebersihan dan kesehatan, seta
untuk memperbaiki sarpras termasuk anak berkebutuhan
khusus
JUMLAH SKOR YANG DIPEROLEH

Kesimpulan Hasil :........................................................................................................................................


Saran : ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………

Skor Perolehan
NILAI : ________________ X 100 :
Skor maksimal(200)

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40

Playen, ..........,..................

Kepala Sekolah Guru Pengawas

.............................. ……………………. ………………………


NIP........................................ NIP……………………… NIP .......................................
JADWAL KEGIATAN PENGAWASAN
BULAN JANUARI TAHUN 2013

NO HARI /TGL NAMA NAMA SD/TK KEGIATAN KET.


GURU/KS

Pengawas TK/SD

.....................................

NIP.....................................................................
JADWAL KEGIATAN PENGAWASAN
BULAN JANUARI TAHUN 2013

NO HARI /TGL NAMA NAMA SD/TK KEGIATAN KET.


GURU/KS
1
2
3
4
5

Pengawas TK/SD

.....................................

NIP.....................................................................
ADMINISTRASI KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN
Nama SDN / SDS : ......................................... Kecamatan :
...............................................
Status Akreditasi : ......................................... Kabupaten :
...............................................
Alamat Sekolah : ......................................... Hari /Tanggal :
...............................................
Komponen Kegiatan Kondisi SKOR
No Ada Tidak 0 1 2 3 4 Ket
1. Program Kerja (Berisi program sebelum
dan awal tahun, selama dan akhir tahun
pelajaran )
2. Buku kurikulun ( KTSP )
3. Kalender Pendidikan
4. Alokasi HBE dan JBE
5. Jadwal Pelajaran Kelas I-VI
6. Daftar pembagian tugas mengajar Guru
7. Program Pengajaran Tahunan
8. Daftar Pemeriksaan RPP/Silabus
9. Daftar penyelesaian kasus di sekolah
10. Rekapitulasi nilai semester
11. Pencapaian target kurikulum
12. Pencapaian daya serap
13. Grafik Kemajuan /prestasi kelas
14. Program Supervisi
15. Buku Supervisi/kunjungan kelas
16. Rekap kenaikan kelas/tamat
17. Daftar penyerahan STTB
18. Arsip STTB, Nilai UAS dan Penilaian
Sikap
19. Daftar inventaris alat peraga
20. Jadwal pemanfaatan perpustakaan
21. Jadwal pemanfaatan laboratorium
22. Daftar kegiatan guru dalam kegiatan
PKG/Gugus
23 Catatan prestasi siswa ( Kejuaraan
akademik dan non akademik )
Jumlah Skor

Nilai Akhir = Jumlah Skor_x 100 :.....................................................................................


Skor maksimal(92) .....................................
Hambatan :...............................................................................

Kesimpulan :..................................
Saran-saran :.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
.

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40

................................
Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

NIP. NIP.
ADMINISTRASI PERLENGKAPAN/SARPRAS

Nama SDN / SDS : ......................................... Kecamatan :


.......................................
Status Akreditasi : ......................................... Kabupaten
:.......................................
Alamat Sekolah : ......................................... Hari/Tanggal :
........................................

Komponen Kegiatan Kondisi skor


No Ada Tidak 0 1 2 3 4 Ket
A INVENTARIS
.1 Buku Inventaris perlengkapan/barang
.2 Kartu Inventaris Ruang
.3 Kartu Inventaris Barang (Tanah)
.4 Kartu inventaris Barang (Gedung)
.5 Daftar usul pengadaan barang
.6 Daftar usul penghapusan barang
.7 Mutasi barang
B GEDUNG/RUANG KEGIATAN
8 Keadaan gedung
9 Ruang Ka. Sekolah
10 Ruang Guru
11 Ruang Belajar
12 Ruang Perpustakaan
13 Ruang Laboratorium
14 Ruang UKS
15 Ruang WC
16 Ruang Serba guna
17 Ruang Tunggu
18 Ruang Dinas Penjaga
19 Ruang Koperasi
20 Ruang Ibadah
C PERLENGKAPAN
21 Radio
23 TV, VCD
24 Telepon
25 OHP
26 Pengeras Suara
D ALAT PERAGA
27 IPS
28 IPA
29 Matematika
30 PPKn
31 SBK
32 Penjas dan Orkes
33 Bahasa Indonesia
35 Agama
Jumlah Skor

Nilai Akhir = Jumlah Skor_x 100 :.....................................................................................


Skor maksimal(140)
Hambatan .....................................
Kesimpulan
:.........................................................
Saran-saran
:.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40

................................
Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

NIP. NIP.
ADMINISTRASI KESISWAAN
Nama SDN / SDS : ......................................... Kecamatan :
...............................................
Status Akreditasi : ......................................... Kabupaten :
...............................................
Alamat Sekolah : ......................................... Hari /Tanggal :
...............................................

Komponen Kegiatan Kondisi Skor


No Ada Tidak 0 1 2 3 4 Ket
1. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1 Buku Induk Siswa
.2 Buku Bantu Buku Induk
3 Buku Mutasi Siswa
4 Buku Klaper
5 Rekapitulasi absensi siswa sebulan
6 Papan statistik keadaan siswa
7 Surat Permohonan Pindah
8 Surat Keterangan Pindah Sekolah
2. PENERIMAAN SISWA BARU
9Formulir PSDB
10Daftar Calon Siswa Baru Kls 1
11Daftar Siswa Baru KLS 1
12Panitia PSB
3. KEADAAN SISWA AWAL TAHUN
13Jumlah Siswa menurut kelas asal dan jenis kelamin
14Jumlah Siswa menurut kelas jenis kelamin dan usia
4. PESERTA UJIAN AKHIR
15Daftar calon peserta UAS
16Daftar peserta UAS dan Nilainya
17Daftar siswa diterima di SLTP
5. KHOHORT
18Daftar siswa yang naik tingkat / kelas
19Rekapitulasi siswa yang naik tingkat
20 Rekapitulasi kelulusan
Jumlah Skor

Nilai Akhir = = Jumlah Skor_x 100 :.....................................................................................


Skor maksimal(80)
:...................................................................................:
....................................................................................
Hambatan :.....................................................................................
Kesimpulan :.....................................................................................
.....................................................................................
Saran-saran ......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40

................................
Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

NIP. NIP.
KETENAGAAN
Nama SDN / SDS : ........................................ Kecamatan :
...........................................
Status Akreditasi : ......................................... Kabupaten :
...........................................
Alamat Sekolah : ......................................... Hari / Tgl :
...........................................
Komponen Kegiatan Kondisi Skor
No Ada Tidak 0 1 2 3 4 Ket
1. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
1 Buku Induk Pegawai
2 Daftar Hadir Guru/Pegawai
3 Daftar Urut Kepangkatan
4 Buku Catatan Prestasi Guru
5 Buku Cuti Pegawai
6 DP3 Guru
7 File KS, Guru dan Pegawai
a. Kumpulan SK Capeg s.d sekarang
b. Kumpulan fotokopi ijazah
c. Daftar riwayat hidup
d. Sertifikat Pelatihan/ Penataran
2. KETENAGAAN
8 Kepala Sekolah
9 Pendidikan Terakhir *)
10 Status Kepala Sekolah
11 Jumlah jam mengajar
12 Mengadakan rapat dengan guru
13 Guru
14 Latar Belakang Pendidikan Guru *)
15 Pembagian Tugas Guru
16 Pengalaman Mengajar
3. KEADAAN TENAGA GURU
17 Guru Kelas (cukup, kurang, lebih ** )
18 Guru Agama (cukup, kurang, lebih ** )

19 Guru Penjaskes (cukup, kurang, lebih ** )

4. KEADAAN KARYAWAN
20Tata Usaha
21 Pesuruh Sekolah
22 Satpam
Jumlah Skor

Nilai Akhir = = Jumlah Skor_x 100 :.....................................................................................


Skor maksimal(88)
:...................................................................................:
....................................................................................
Hambatan :.....................................................................................
Kesimpulan :.....................................................................................
.....................................................................................
Saran-saran ......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40


.................................
Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

NIP. NIP.
SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
Nama Sekolah/ Status Akrerditasi :................................................................................................
Alamat Sekolah :...............................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................
Kabupaten : ................................................................................................
Hari/Tanggal : ................................................................................................

Komponen Kegiatan Kondisi Skor


No Ada Tidak 0 1 2 3 4 Ket
1. Ruang Perpustakaan
2. Pengelola/Perpustakaan
3. Program Kerja
Perlengkapan
4 a. Buku Induk Perpustakaan
5 b. Klasifikasi buku
6 c. Katalog
7 d. Kartu Peminjam
8 e. Buku Peminjam
9 f. Daftar Pengunjung
Tempat Penyimpanan
10 a. Lemari
11 b. Rak
Pemeliharaan
12 a. Ruang
13 b. Buku
14 c. Kebersihan
15 Tata Tertib
16 Kerjasama Pengembangan Perpustakaan
17 Jadwal Kunjungan
18 Jadwal piket
Jumlah Skor

Nilai Akhir = = Jumlah Skor_x 100 :.....................................................................................


Skor maksimal(72)
:...................................................................................:
....................................................................................
Hambatan :.....................................................................................
Kesimpulan :.....................................................................................
.....................................................................................
Saran-saran ......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40


.................................
Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

NIP. NIP.
ADMINISTRASI KELEMBAGAAN
Nama SDN / : ......................................... Kecamatan :
SDS ...............................................
Status : ......................................... Kabupaten :
Akreditasi ...............................................
Alamat Sekolah : ......................................... Hari / :
Tanggal ...............................................
Komponen Kegiatan Kondisi Skor
No Ada Tidak 0 1 2 3 4 Ket
A Status Lembaga Penyelenggara Sekolah
1. Sah dengan akta notaris/ berbadan hukum

B Struktur Organisasi
2 . Struktur Organisasi Penyelenggara Sekolah
3 .Badan Struktur Organisasi Pengelola Sekolah
C Tugas dan tanggung jawab Penyelenggara Sekolah
4 . Mengacu tenaga kepen dan non kependidikan
5. Membuat peranjian kerja ketenagaan
6 .Mengesahkan rencana kerja yayasan
7. Pembagian tugas yang jelas antara penyelenggara
dan pengelola sekolah

D Program Kerja Lembaga Penyelenggara


8 . Memiliki visi dan misi
9 . Program kerja Jangka Pendek
10. Program Kerja JangkaMenengah
11. Program Kerja Jangka Panjang
12 . Kemampuan Pelaksanaan Program
E Fungsi Sosial Lembaga Penyelenggara
13. Fungsi sosial yayasan
F Loyalitas lembaga penyelenggara sekolah terhadap
kebijakan dan pembinaan pemerintah
14. Melaksanakan Kebijakan Pemerintah

Jumlah Skor

Nilai Akhir = = Jumlah Skor_x 100 :.....................................................................................


Skor maksimal(56)
:...................................................................................:
....................................................................................
Hambatan :.....................................................................................
Kesimpulan :.....................................................................................
.....................................................................................
Saran-saran ......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40


.................................
Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

NIP. NIP.
HUBUNGAN SEKOLAH DAN MASYARAKAT
Nama SDN / SDS : ......................................... Kecamatan : ...............................................
Status Akreditasi : ......................................... Kabupaten : ...............................................
Alamat Sekolah : ......................................... Hari / Tanggal : ...............................................

Komponen Kegiatan Kondisi Skor


No Ada Tidak 0 1 2 3 4 Ket
1. Pemberdayaan potensi/Orang Tua Siswa
dalam mendukung kegiatan belajar mengajar
2. Daftar susunan danpersonalia pengurus
komite sekolah
3 Struktur Komite Sekolah
4 Program Kerja Komite Sekolah
5 Tanggal Pembentukan Komite Sekolah
6 Penyelenggaraan Rapat Pengurus
7 Notulen Rapat Pengurus
8 Notulen Rapat Pleno Anggota
9 Daftar Hadir
10 Hubungan kerjasama dengan tokoh
masyarakat
Hubungan kerjasama dengan instansi lain:
11 RT / RW
12 Kelurahan/Desa
13 Kecamatan
14 Puskesmas
15 Kwaran Gerakan Pramuka
16 Dunia Usaha / Industri
Jumlah Skor

Nilai Akhir = = Jumlah Skor_x 100 :.....................................................................................


Skor maksimal(64)
:...................................................................................:
....................................................................................
Hambatan :.....................................................................................
Kesimpulan :.....................................................................................
.....................................................................................
Saran-saran ......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40


.................................
Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

NIP. NIP.
ADMINISTRASI KEUANGAN
Nama Sekolah : ............................................................................................................................
Status Akreditasi :
.............................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................................
Kabupaten : ............................................................................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................................................................

Komponen Kegiatan Kondisi Skor


No Ada Tidak 0 1 2 3 4 Ket
1. Buku catatan logistik uang
2 Buku Kas Umum
3 Buku Kas Pembantu
4 Penerimaan /Pembayaran Gaji Guru/
karyawan
5 Penerimaan/Penggunaan Uang BOS
6 Penerimaan /Penggunaan Dana Komite
Sekolah
7 Penerimaan/Penggunaan sumbangan
lainnya
8 Berkas
9 Membuat RAPBS
10 Pertanggung jawaban (Bukti Penerimaan
dan Pengeluaran Uang) meliputi :
11 Gaji karyawan
12 BOS
13 Dana Komite Sekolah
14 Lain-lain
Jumlah Skor

Nilai Akhir = = Jumlah Skor x 100 :.....................................................................................


Skor maksimal(56)
:...................................................................................:
....................................................................................
Hambatan :.....................................................................................
Kesimpulan :.....................................................................................
.....................................................................................
Saran-saran ......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40


.................................
Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

NIP. NIP.
ADMINISTRASI USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
Nama SDN/ SDS : ............................................................................................................................
Status Akreditasi : .............................................................................................................................
Alamat Sekolah : .........................................................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................................................
Kabupaten : ............................................................................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................................................................

Komponen Kegiatan Kondisi Skor


No Ada Tidak 0 1 2 3 4 Ket
1. Ruang UKS
2. Perlengkapan UKS
2.1 Tempat tidur
2.2 Tempat periksa
2.3 Almari obat
2.4 Tempat cuci tangan
2.5 P3K
2.6 Timbangan badan
2.7 Pengukur tinggi badan
3. Obat-obatan
4. Penyuluhan Kesehatan
5. Pendidikan Kesehatan
6. Kamar mandi/WC
7. Saluran pembuangan air limbah (SPAL)
8. Kebersihan lingkungan
9. Ventilasi dan pencahayaan
10. Administrasi UKS
10.1 Struktur organisasi UKS
10.2 Buku Penimbangan
10.3 Buku Rujukan
10.4 Daftar obat
10.5 Buku Catatan Penerimaan Barang
10.6 Daftar a;at-alat UKS
10.7 Program Pembinaan Lingkungan
10.8 Program Pendidikan Kesehatan
Jumlah skor

Nilai Akhir = = Jumlah Skor_x 100 :.....................................................................................


Skor maksimal(40)
:...................................................................................:
....................................................................................
Hambatan :.....................................................................................
Kesimpulan :.....................................................................................
.....................................................................................
Saran-saran ......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................

A : 86-100 B : 71-85 C : 56-70 D : 40-55 E : < 40


.................................
Kepala Sekolah Pengawas TK/SD

NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai