MODUL

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TA 2017-2018

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

 KATA PENGANTAR

Mata kuliah Dokumentasi Keperawatan merupakan salah satu mata kuliah yang
bertujuan untuk membantu mahasiswa dalam penulisan laporan asuhan
keperawatan kepada pasien kelolaan dengan jenis asuhan yang berbeda sesuai
dengan kebutuhan, sehingga laporan yang dibuat serupa dengan yang dipakai oleh
tenaga perawat yang berada di lingkungan lahan praktik.
Untuk membekali mahasiswa agar dapat meningkatkan wawasan, pengetahuan dan
keterampilan dalam pembelajaran pembuatan laporan dokumentasi keperawatan
maka ruang lingkup materi yang akan dibahas pada mata kuliah ini meliputi:
Dokumentasi, Proses pembuatan dokumentasi dan pelaporan, Sistem Informasi
Kesehatan, Penjelasan penggunaan NNN, Model Dokumentasi Keperawatan beserta
keuntungan dan kerugian dan Etik Legal dalam pendokumentasian.
Setelah mempelajari seluruh materi yang disajikan dalam mata kuliah ini, diharapkan
mahasiswa akan dapat menerapkan konsep dan teori dokumentasi keperawatan
khususnya dalam pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan kasus yang terjadi
pasien kelolaan.

Modul Dokumentasi Keperawatan

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar .......................................................................................................... 1

Daftar Isi.................................................................................................................... 2
Deskripsi Modul ....................................................................................................... 3
Topic Tree ................................................................................................................. 4
Bahan Kajian............................................................................................................. 5
Unit 1......................................................................................................................... 6
Unit 2......................................................................................................................... 14
Unit 3......................................................................................................................... 17
Unit 4......................................................................................................................... 20
Unit 5......................................................................................................................... 32
Unit 6......................................................................................................................... 34
Unit 7......................................................................................................................... 36
Unit 8......................................................................................................................... 38
Unit 9......................................................................................................................... 40
Unit 10....................................................................................................................... 42
Unit 11....................................................................................................................... 43
Daftar Pustaka........................................................................................................... 48
Assesment.................................................................................................................. 49
Module Constructor.................................................................................................. 52

Modul Dokumentasi Keperawatan

2
 Deskripsi Modul

Modul mata kuliah ini memberikan pembelajaran mengenai teori dan konsep
pembuatan laporan dokumentasi keperawatan dalam proses pemberian asuhan
keperawatan. Berbagai model diberikan sebagai tambahan wawasan mahasiswa
untuk dapat mengaplikasikan konsep dalam pembuatan laporan saat mengelola
pasien sesuai dengan kondisi.

Kompetensi Modul
Pada akhir mata kuliah ini mahasiswa mampu memahami, menjelaskan, menguraikan
dan menerapkan teori dan konsep pembuatan dokumentasi keperawatan agar dapat
memberikan asuhan keperawatan yang berlandaskan pada pengetahuan dan
keterampilan yang telah diberikan selama perkuliahan.

Lesson outcome :
Setelah mengikuti pembelajaran mata kuliah ini, mahasiswa D.III Keperawatan
semester III, maka :
1. Mahasiswa mampu menjelaskan fungsi dan pentingnya pelaporan dokumentasi
keperawatan
2. Mahasiswa mampu menjelaskan unsur pembuatan dokumentasi keperawatan
3. Mahasiswa mampu menjelaskan penggunaan dari NNN
4. Mahasiswa mampu menjelaskan penentuan diagnosa, intervensi dan hasil
luaran
5. Mahasiswa mampu menjelaskan model dokumentasi keperawatan SOR
6. Mahasiswa mampu menjelaskan model dokumentasi keperawatan POR
7. Mahasiswa mampu menjelaskan model dokumentasi keperawatan CBE
8. Mahasiswa mampu menjelaskan model dokumentasi keperawatan PIE
9. Mahasiswa mampu menjelaskan model dokumentasi keperawatan POS
10. Mahasiswa mampu menjelaskan model dokumentasi keperawatan CORE
11. Mahasiswa mampu menjelaskan etik dan legal pendokumentasian

Modul Dokumentasi Keperawatan

3
 TOPIC TREE

KONSEP DASAR
DOKUMENTASI PENGGUNAAN NNN
KEPERAWATAN

LAPORAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Modul Dokumentasi Keperawatan

4
 BAHAN KAJIAN

1. Konsep Dokumentasi
2. Proses Pendokumentasian dan Pelaporan
3. Sistem Informasi Kesehatan
4. NANDA, NIC dan NOC
5. Model Asuhan Keperawatan SOR
6. Model Asuhan Keperawatan POR
7. Model Asuhan Keperawatan CBE
8. Model Asuhan Keperawatan PIE
9. Model Asuhan Keperawatan POS
10. Model Asuhan Keperawatan CORE
11. Legal dan Etik Pendokumentasian

Modul Dokumentasi Keperawatan

5
 UNIT 1

DOKUMENTASI
A. DEFINSI
Dokumentasi adalah sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter
dan Perry, 2002)

Dokumentasi keperawatan adalah suatu dokumen atau catatan yang berisi data
tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat kesakitannya akan
tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah
diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan (Ali, 2010)

Definisi berdasarkan teori yang telah dijabarkan dapat disimpulkan bahwa

dokumentasi keperawatan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli
yang dapat dijadaikan bukti dalam persoalan hukum berdasarkan komunikasi
tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh perawat dalam melakukan
asuhan keperawatan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan serta
perawat.

B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi keperawatan yaitu

1. Sarana komunikasi: dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan

lengkapdapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan yang
diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap
pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan
sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan
ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien, membantu
tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat : sebagai upaya untuk melindungi
klien terhadap kuallitas pelayanan keperawatan yang diterima dan
perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya

Modul Dokumentasi Keperawatan

6
 maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
klien.
3. Sebagai informasi statistik: data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat
membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis.
4. Sebagai sarana pendidikan: dokumentasi asuhan keperawatan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan
maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktik lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian: informasi yang ditulis dalam dokumentasi
dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini sarat kaitannya
dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan
sehingga melalui peneltiian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
keperawatan yang aman, efektif dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan : melalui dokumentasi yang
dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang
berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas dapat diwujudkan tanpa
dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat
maupun tenaga kesehatan lainnya.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan: dengan
dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup
seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan proses
keperawatan.

C. PRINSIP DOKUMENTASI
Dokumentasi bagian integral dari pemberian asuhan, konsisten, berdasarkan
format, dilakukan oleh yang melakukan tindakan, segera, dibuat secara kronologis,
singkatan baku, waktu, pelaksanaan jelas, inisial dan paraf serta catatan akurat dan
bersifat rahasia. Berikut merupakan prinsip dari pendokumentasian, yaitu:

1. Mengandung nilai administratif, misalnya rangkaian pendokumentasian

kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah

Modul Dokumentasi Keperawatan

7
 manakala terjadi gugatan sehingga isi dokumentasi harus mudah dibaca
(legality), ringkas (Breafity) dan akurat
2. Mengandung nilai hukum, misalnya catatan medis kesehatan keperawatan
dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan
maupun pasien
3. Mengandung nilai keuangan, kegiatan pelayanan keperawatan akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber
perencanaan keuangan rumah sakit.
4. Mengandung nilai riset, seperti pencatatan mengandung data atau informasi
atau bahan yang dapat digunakan sebagai onjek penelitian karena
dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu
5. Mengandung nilai edukasi, seperti pencatatan keperawatan dapat digunakan
sebagai referensi atau bahan pengajaran di perawatg profesi S1 pemakai.

Prinsip-prinsip Pendokumentasian Keperawatan secara rinci dijelaskan oleh

Potter & Perry (2005), seperti :

1. Dilarang menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang salah,

ketika mencatat yang benar menggunakan garis pada tulisan yang salah, kata
salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Dilarang menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga
kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional
atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
3. Melakukan koreksi kesalahan dengan segera karena kesalahan menulis
diikuti kesalahan tindakan.
4. Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah
fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan bagian kososng pada akhir catatan perawat, karena dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi,
untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan
tanda tangan dibawahnya.
6. Seluruh catatan wajib dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang jelas.
7. Ketika perawat mendapat instruksi, catat ulang untuk mengklarifikasi.

Modul Dokumentasi Keperawatan

8
 8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan

bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya

9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena
informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak
sengaja terhapus jika informasi terlalu umum. Oleh karena itu tulisan harus
lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap
selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan
harus obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien
serta apa yang terjadi pada dirinya.

D. PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status

kesehatan klien, menentukan rencana asuhan keperawatan yang ditunjukkan
untuk mencapai tujuan keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan dan
mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan (American Nurses
Association), oleh sebab itu maka pendokumentasian sangat penting bagi perawat
karena sebagai dasar hukum tindakan keperawatan yang sudah dilakukan jika
suatu saat nanti ada tuntutan dari pasien. Berikut terdapat beberapa manfaat dari
pendokumentasian keperawatan:

1. Hukum
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan
mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan
atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.

2. Kualitas pelayanan
Dokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien
seperti melihat data-data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari
pasien secara objektif dan mendekteksi kecenderungan yang mungkin terjadi.
Hal tersebut akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan
keperawatan.

Modul Dokumentasi Keperawatan

9
 3. Komunikasi
Dokumentasi keperawatan merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang meliputi
kebutuhan biologi, psikologi, sosial dan spiritual. Profesi lain juga dapat
melihat dokumentasi yang ada dan dapat dijadikan media komunikasi sebagai
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan, selain itu
pendokumentasian menghindari dan mencegah informasi yang berulang dan
kesalahan dapat diminimalkan sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan.

4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan semua asuhan keperawatan yang
belum,sedang dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan
dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan bagi klien

5. Pendidilkan
Dokumentasi memiliki nilai pendidikan, karena isi dari dokumentasi
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik
atau profesi keperawatan

6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat di
dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau
objek rsiet dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Hal ini
selain bermanfaat bagi peningkatan mutu kualitas pelayanan juga bagi
individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

Modul Dokumentasi Keperawatan

10
E. MACAM-MACAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERDASARKAN JENIS
FORMAT
1. Catatan Beorientasi pada Sumber (Source Oriented Record/SOR)
2. Catatan Berorientasi pada Masalah (Problem Oriented Record/POR)
3. Catatan Berorientasi pada Perkembangan/ Kemajuan
4. Probem Intervention Evaluation
5. Process Oriented System
6. Sistem Pendokumentasian Core dengan Format DAE

F. MACAM-MACAM PENCATATAN
Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :
teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik tersebut dapat
dijelaskan sebagai berikut :
1. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat bertahan
paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering
dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal
dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan
yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber
memberikan hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya
yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian /
kronologisnya.
Keuntungan pendokumentasian catatan naratif :
a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan
dari kejadian dari asuhan / tindakan yang dilakukan.
b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya. 30
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.
Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :
a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang
tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.

Modul Dokumentasi Keperawatan

11
 b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan
atau sebagian besar catatan tersebut.
c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran
klinis pasien secara menyeluruh.
d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien.
e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang
sama.
f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

2. Flowsheet ( bentuk grafik )

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital ( tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berta badan, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan
catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang
adekuat/memadai.

3. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan pertimbangan-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan
perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal
mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika
harus mengisi angka itupun sangat ringkas pada data vital sign.

Modul Dokumentasi Keperawatan

12
 Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist (Yulistiani, Sodikin,
Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003) :
a. Bagi Perawat
1) Waktu pengkajian efisien.
2) Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan
keperawatan sehingga perawatan yang paripurna dan komprehensif
dapat direalisasikan.
3) Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang
berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul.
4) Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara legalitas
dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan.
b. Untuk Klien dan Keluarga
1) Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan untuk
rawat inap/rawat jalan.
2) Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan
keperawatan yang diberikan selama dilakukan tindakan keperawatan.
3) Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap tindakan
keperawatan dengan proses pembelajaran selama asuhan keperawatan
diberikan.
4) Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja bila
terjadi malpraktek selama perawatan berlangsung.

Modul Dokumentasi Keperawatan

13
 UNIT 2

PROSES PENDOKUMENTASIAN DAN PELAPORAN

A. TAHAPAN DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

1. Pengkajian
Format pengkajian keperawatan berisikan pengkajian awal perawat terhadap
klien yang baru masuk ke ruangan. Pengkajian dibuat berdasarkan wawancara
langsung klien dan keluarga serta pemeriksaan fisik head to toe.

Format pengkajian diisi dalam bentuk narasi dan atau check list. Pengkajian
memberikan data dasar dalam menyusun rencana asuhan. Format diiisi
dengan data mentah bukan hasil analisa atau kesimpulan.

2. Perencanaan
Perencanaan dibuat oleh ketua tim berdasarkan hasil analisa data pasien.
Format yang diisi dalam bentuk kolom. Rencana keperawatan yang dibuat
mengacu pada standar rencana keperawatan dan memuat diagnosa
keperawatan, tujuan, kriteria evaluasi, dan intervensi keperawatan

3. Implementasi dan Evaluasi

Merupakan pencatatan tentang semua tindakan keperawatan (mandiri
maupun kolaboratif) dan aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama klien.
Tidak hanya menuliskan tindakan yang dilakukan tetapi juga respon klien
terhadap intervensi yang dilakukan, sehingga saat menuliskan implementasi
juga melakukan evaluasi

4. Catatan Perkembangan
Format catatan perkembangan keperawatan berisikan informasi tentang
catatan perkembangan kondisi kesehatan klien setiap hari berdasakan
rencana keperawatan yang telah dibuat. Formatnya dalam Bentuk SOAP dan
berisi narasi. Secara narasi, penulisan diawali dengan diagnosa keperawatan,
dilengkapi dengan pernyataan subyektif dan obyektif, serta perencanaan lebih
lanjut.

Modul Dokumentasi Keperawatan

14
B. MODEL PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN
Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat dipergunakan dalam
sistem pelayanan kesehatan atau keperawatan antara lain (Hidayat, 2002) :
1. Scuere-Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber) Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri,
dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan perkembangan,
begitu pula disiplin ilmu lain mempunyai catatan masing-masing.
2. Problem-Oriented Record (catatan orientasi pada masalah) Model ini
memusatkan data tentang klien, data didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau
tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
3. Progress-Oriented Record (catatan berorientasi pada perkembangan) Tiga
jenis catatan perkembangan yaitu catatan perawat, lembar alur (flow sheet)
dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan.
Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber maupun berorientasi pada masalah.
4. Charting-By Exception (CBE) Charting By Exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau pemantauan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
5. Problem Intervention and Evaluation (PIE) Sistem pencatatan PIE adalah
suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan
pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
6. Fokus (Proses Oriented System) Pencatatan fokus adalah suatu
prosesorientasi yang berfokus pada klien. Hal ini digunakan pada proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan.
Perubahan yang berdampak terhadap terhadap dokumentasi keperawatan.

Modul Dokumentasi Keperawatan

15
 Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi:
1. komunikasi
keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa
yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawatan
2. dokumentasi proses keperawatan
pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving dan riset lebih
lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan dan tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya
3. standar dokumentasi
perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu permnyataan tentang
kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat
dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Modul Dokumentasi Keperawatan

16
 UNIT 3

SISTEM INFORMASI KESEHATAN

Sistem Informasi Kesehatan merupakan sekumpulan komponen yang bekerja
bersama untuk mencapai suatu tujuan, sedangkan sistem informasi itu sendiri adalah
sekumpulan komponen yang bekerja sama untuk menghasilkan suatu informasi fakta
(data) untuk mencapai tujuan yaitu meningkatkan manajemen pelayanan kesehatan.
SIK merupakan salah satu bagian penting yang tidak dapat dpisahkan dari Sistem
Kesehatan di suatu negara. Kemajuan atau kemunduran Sistem Informasi Kesehatan
selalu berkorelasi dan mengikuti perkembangan Sistem Kesehatan, kemajuan
Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) bahkan mempengaruhi Sistem
Pemerintah yang berlaku di suatu negara. Sistem Informasi Kesehatan merupakan
salah satu bentuk pokok Sistem Kesehatan Nasional (SKN) yang dipergunakan
sebagai dasar dan acuan dalam penyusunan berbagai kebijakan, pedoman dan arahan
penyelenggarakan pembangunan kesehatan serta pembangunan berwawasan
kesehatan.

A. Dasar hukum pengembangan sistem informasi kesehatan di Indonesia

1. UUD 1945, Pasal 28 ; Setiap orang berhak untuk berkomunikasi dan
memperoleh informasi untuk mengembangkan pribadi dan lingkungan
sosialnya, serta berhak untuk mencari, memperoleh, memiliki, menyimpan,
mengolah dan menyampaikan informasi dengan menggunakan segala jenis
saluran yang tersedia.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1144/MENKES/PER/VII/2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan mengamanatkan
pusat data dan informasi ( PUSDATIN ) sebagai pelaksana tugas kementrian
kesehatan di perawatg data dan informasi kesehatan

Modul Dokumentasi Keperawatan

17
 5. Kepmenkes RI Nomor 511 tahun 2002 tentang Kebijakan Strategi
Pengembangan Sistim Informasi Kesehatan Nasional ( SIKNAS )
6. Kepmenkes RI Nomor : 932/Menkes/SK/VIII/2002 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pengembangan Sistem Laporan Informasi Kesehatan Kabupaten
/ Kota;
7. Kepmenkes RI Nomor : 004/Menkes/SK/I/2003 tentang Kebijakan dan
Strategi 8. 8
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat; 9. Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 837 Tahun 2007 tentang Pengembangan Jaringan Komputer ( SIKNAS
) Online Sistem Informasi Kesehatan Nasional
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 837 Tahun 2007 tentang
Pengembangan Jaringan Komputer ( SIKNAS ) Online Sistem Informasi
Kesehatan Nasional

B. TUJUAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN

1. Meningkatkan manajemen pelayanan kesehatan melalui isyarat dini dan upaya
penanggulangan masalah
2. Meningkatkan peran serta masyarakat dan meningkatkan kemampuan
masyarakat untuk menolong dirinya sendiri
3. Sebagai dasar evidence based bagi penggunaan dan penyebarluasan ilmu
pengetahuan dan teknologi perawatg kesehatan
4. Sebagai dasar dalam proses pengambilan keputusan dalam rangka
perencanaan, penggerakan pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan
penilaian manajemen kesehatan

C. SASARAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN

1. Terciptanya pengorganisasian dan tata kerja pengelolaan data/informasi dan
atau tersedianya tenaga fungsional pengelola data/informasi yang terampil di
seluruh tingkat adminstrasi
2. Ditetapkannya kebutuhan esensial data/informasi di tiap tingkat dan
pengembang instrumen pengumpulan dan pelaporan data.

Modul Dokumentasi Keperawatan

18
 3. Dihasilkannya berbagai informasi kesehatan di seluruh tingkat administrasi
secara teratur, tepat waktu dan sesuai dengan kebutuhna dan atau permintaan
dari pengguna data/ informasi
4. Tersedia dukungan teknis dan sumber daya yang memadai dalam rangka
pemantapan dan pengembangan ototmatis pengelolaan data di seluruh tingkat
administrasi
5. Pengembangan bank data kesehatan, pengembangan jaringan komunikasi
komputer dan informasi

Modul Dokumentasi Keperawatan

19
 UNIT 4

NANDA, NIC, DAN NOC

NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association-International), NIC

(Nursing Intervention Classification) dan NOC (Nursing Outcome Classification)

Kemajuan dunia keperawatan pada saat ini telah memicu para perawat di dalam dan
luar negeri untuk mencoba memahami berbagai model asuhan keperawatan untuk
bisa digunakan dalam setting klinik. Dalam prakteknya, perawat menggunakan
proses keperawatan ketika melakukan asuhan perawatan pada pasien. Pada
umumnya muncul kesimpangsiuran pemahaman mengenai perbedaan atau kaitan
antara proses perawatan, NANDA-I, NIC dan NOC. Makalah ini akan mencoba
menjelaskan kepada pembaca sekalian mengenai proses keperawatan yang kemudian
dikaitkan dengan NANDA-I, NIC dan NOC.

A. PROSES KEPERAWATAN (PENGKAJIAN)

Keperawatan sebagai proses diperkenalkan sejak tahun 1955 oleh Hall dan pada
tahun 2004 proses keperawatan ditetapkan sebagai series of steps oleh ANA
(American Nursing Association) (Wilkinson, 2007). Proses keperawatan
kemudian dipahami sebagai:
1. Cara berpikir dan bertindak yang special (khusus)
2. Pendekatan yang sistematik, kreatif untuk mengidentifikasi, mencegah dan
mengatasi masalah kesehatan yang actual dan potensial untuk
mengidentifikasi kekuatan pasien dan untuk mendukung kesejahteraan
3. Kerangka kerja dimana perawat menggunakan pengetahuan dan ketrampilan
untuk mengekspresikan “human caring” (Wilkinson, 2007).

Kaitan antara proses keperawatan dengan nursing model (berbagai model/teori

keperawatan):

1. Mempengaruhi penggunaan dari nursing process

2. Membantu menjelaskan keunikan dari perawat dalam tempatnya di dalam tim
multidisiplin

Modul Dokumentasi Keperawatan

20
 3. Teori berdasarkan pada nilai dan asumsi mengenai health, patient, perawatan
dan lingkungan
4. Setiap teori menggambarkan konsep di atas dan menjelaskan bagaimana satu
dengan yang lain berkaitan (Wilkinson, 2007)

B. PENGKAJIAN KAITAN DENGAN NANDA-I, NIC dan NOC

Proses perawatan merupakan suatu cara berpikir dan bertindak yang spesial
(khusus) dalam melakukan asuhan keperawatan. Proses keperawatan terdapat
beberapa tindakan yang saling berkaitan antara satu dengan yang lain yaitu:
assessment (pengkajian), diagnosis (penentuan diagnosa), perencanaan hasil
(planning: outcome), perencaan intervensi (planning: intervention), pelaksanaan
(implementation) dan evaluasi (evluation) (Wilkinson, 2007). Pada prakteknya
kegiatan proses keperawatan di atas tidaklah selalu berurutan tetapi bisa
dikerjakan pada waktu bersamaan (overlapping).

NANDA-I adalah merupakan label diagnostic (berada pada fase penentuan

diagnosa), NIC merupakan Klasifikasi intervensi keperawatan (berada pada fase
Planning: intervensi) dan NOC adalah merupakan klasifikasi outcome (berada
pada fase planning: outcome). Pada saat ini label diagnostic tidak hanya dapat
dirujuk kepada NANDA-I tetapi juga bisa merujuk kepada label diagnostik:
GORDON’s nursing diagnosis atau ICNP yang dikeluarkan oleh International
Council of Nursing (ICNP, 2005). Kegiatan dalam pengkajian dibagi dalam empat
hal, yaitu mengumpulkan data, memvalidasi data, mengorganisir data dan
mencatat data.

1. Mengumpulkan data (Wilkinson, 2007)

a. Subjective data: cover data/symptom
Merupakan data yang tidak bisa di ukur atau diobservasi, contohnya:
pemikiran klien, dll. Data subyektif bisa juga didapatkan dari Significant
Others atau dari petugas kesehatan yang lain. Data ini hanya bisa
didapatkan dari apa yang klien sampaikan pada perawat.

Modul Dokumentasi Keperawatan

21
 b. Objective data: overt data/sign
Adalah data yang bisa dideteksi oleh orang lain selain klien, biasanya
didapatkan dengan cara melakukan observasi atau memeriksa klien.
Contoh data obyektif adalah nadi, warna kulit, urin output, dan hasil
diagnosa misalnya X-ray dll.

Pengkajian dibedakan antara pengkajian awal dan pengkajian lanjutan, pada

dasarnya pengkajian awal merupakan pengkajian pada awal masuk, biasanya
adalah berisi data base, dan merupakan pengkajian lengkap. Pengakajian
Lanjutan merupakan pengkajian focus yang berfokus pada masalah, aktifitas
atau perilaku spesifik dan bisa juga pengkajian yang datanya digunakan
untuk mengevaluasi pencapaian hasil dan penyelesaian masalah.
Pengumpulan data dilakukan dengan berbagai cara yaitu antara lain dengan
observasi, wawancara dan pengkajian fisik. Sedangkan data yang dikaji
meliputi aspek biologi, psikologi, social, spiritual dan cultural.

2. Memvalidasi data (Wilkinson, 2007)

Memvalidasi data artinya mengecek kembali data untuk klarifikasi. Validasi
data dilakukan pada kondisi sebagai berikut:
a. Data subyektif dan obyektif tidak sinkron
b. Statement klien berbeda pada waktu pengkajian yang berbeda
c. Data tampak sangat tidak normal
d. Adanya faktor yg mempengaruhi pada waktu melakukan pengukuran
misalnya frekuensi nafas bayi yang sedang menangis
3. Mengorganisir data (Wilkinson, 2007)
Data yang telah didapatkan perlu diorganizier berdasarkan kerangka kerja
dengan menggunakan model keperawatan (nursing model). Beberapa contoh
nursing model adalah sebagai berikut :

a. Gordon’s functional health patterns framework: common patterns

behavior that contribute to health, quality of life, and achievement of
human potential
b. Orem’s self care model: patient’s abilities to perform self care to maintain
life, health and well being

Modul Dokumentasi Keperawatan

22
 c. Roy’s adaptation model: patterns indicating the clients’s ability to adapt in
one of four modes: psychological, self-concept, social role, and
interdependence
d. Maslow’s hierarchy of Needs (non nursing model)
e. Stuart Adaptation Model – adalah merupakan model penanganan psikiatri
yang membagi pasien dalam beberapa tahap penanganan yaitu krisis,
akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan. (Stuart & Laria, 2001).
Model ini sangat tepat digunakan dalam keperawatan jiwa karena
memberikan arahan untuk penanganan pasien dengan masalah psikiatrik.
Model ini juga mengarahkan apa data spesifik dalam keperawatan jiwa
yang perlu di kaji dan juga menggunakan NANDA-I sebagai rujukan label
diagnostic.

4. Mencatat data (Wilkinson, 2007)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pencatatan hasil
pengkajian adalah:

a. Data subyektif dituliskan dengan menuliskan kata-kata klien dengan

menggunakan “…” atau menggunakan paraphrase tanpa menggunakan “…”
b. Catat cues dan bukan inference (cues adalah apa yang klien ceriakan, apa
yang anda lihat, apa yang anda dengar, rasakan, bau dan ukur), sedangkan
inference berarti penilaian atau apa arti dari cues)
c. Hindari menggunakan kata umum misalnya good, normal, adekuat,
tolerated well.

D. DIAGNOSA PROSES KEPERAWATAN

Istilah diagnosa keperawatan pertama kali muncul dalam literature
keperawatan pada 1950 an yang menggambarkan fungsi dari professional
perawat (McManus, 1951 cit. Wilkinson, 2007). Kemudian pada 1973 ANA
memasukkan diagnosa keperawatan sebagai aktifitas keperawatan yang
penting sebagai fungsi yang diakui dari professional perawat. Beberapa hal yang
perlu dimengerti oleh perawat mengenai terminology diagnosis adalah

Modul Dokumentasi Keperawatan

23
 1. Diagnosis
Adalah merupakan fase kedua dalam proses keperawatan dan merupakan
proses yang digunakan untuk menginterpretasikan data untuk membuat
kesimpulan dan membuat nursing diagnosis

2. Nursing diagnosis
Adalah merupakan kesimpulan dari status kesehatan pasien dan
merupakan produk dari aktifitas‘diagnosis’.

3. Diagnostic label
Merupakan daftar standar penulisan nursing diagnosis. Umumnya perawat
menggunakan NANDA-I sebagai diagnostic label, tetapi ada juga diagnostic
label yang dibuat oleh Gordon, atau ICNP®. (Wilkinson, 2007)

E. HUBUNGAN ANTARA DIAGNOSA DENGAN RESPON MANUSIA

Diagnosa keperawatan didasarkan kepada respon manusia terhadap berbagai
macam kejadian atau stressor misalnya penyakit atau cedera. Stressor ini bisa
berasal dari biologi, psikologi, social dan spiritual atau bahkan dari treatment.
Respon manusia terjadi dalam berbagai tingkatan, misalnya tingkat sel, sistemik,
organis atau secara keseluruhan (whole person). Dalam hal ini diagnosa
keperawatan biasa berada pada level whole person. Perlu dimengerti bahwa
suatu stressor bisa menyebabkan banyak respon yang mungkin bisa berupa
respon yang membantu atau respon yang berbahaya atau merusak (Wilkinson,
2007). Tujuan dari adanya diagnosa adalah untuk mengidentifikasi status
kesehatan pasien dalam hal (Wilkinson, 2007):

1. Strengths
2. wellness diagnoses
3. actual, potential, and possible nursing diagnoses
4. collaborative problems
5. medical problems

Modul Dokumentasi Keperawatan

24
 Kegiatan dalam fase diagnosa adalah (Wilkinson, 2007):

1. Interpreting, dilakukan dengan mengidentifikasi hasil pengkajian dan

kemudian dilanjutkan dengan mengumpulkan gejala atau tanda yang
mungkin menjadi satu kelompok dan kemudian melihat pola dan hubungan
satu tanda dan gejala dengan yang lainnya. Kegiatan selanjutnya dalam
menginterpretasi data di sini adalah dengan menarik kesimpulan mengenai
status kesehatan saat ini dan menentukan etiologi dan mengkategorikan
masalah yang ada.
2. Verify, Kesimpulan yang telah dibuat diverifikasi dengan pasien (kecuali
pasien yang tidak sadar atau hampir meninggal)
3. Label, Label untuk diagnosa keperawatan menggunakan system klasifikasi
(taxonomy). Oleh sebab itu, perlu adanya bahasa keperawatan yang sama,
antara lain dengan menggunakan NANDA-I.

NANDA- I mempunyai susunan sebagai berikut:

1. Label adalah kata atau frase yang menggambarkan kesehatan klien. Label
bisa digunakan sebagai PROBLEM/masalah atau ETIOLOGI/penyebab
2. Definition: mengekspresikan dengan tepat dan jelas mengenai kealamiahan
diagnosa dan membedakan label dengan yang lain
3. Defining characteristic (Batasan karakteristik): Adalah tanda (data
subyektif dan obyektif) yang mengindikasikan adanya label diagnosa. Untuk
diagnosa actual batasan karakteristik adalah tanda dan gejala. Tidak semua
batasan karakteristik perlu ada untuk bisa menggunakan label sebagai
diagnosa
4. Relate or Risk factors adalah semua kondisi, situasi yang berkaitan dengan
masalah misalnya hal yang mempengaruhi, menyebabkan, bisa berasal dari
biologi, psikologi, social, developmental, treatment dll.

Cara memilih label diagnosa adalah dengan mencocokkan gejala dan tanda yang
didapatkan dari pengkajian dengan definisi dan batasan karakteristik yang ada
dalam NANDA-I. Untuk mempermudah pencocokan data pengkajian dengan

Modul Dokumentasi Keperawatan

25
 NANDA-I, penulis telah menerbitkan sebuah buku dengan judul Fast Methods of
formulating nursing diagnoses: Cara cepat merumuskan diagnosa keperawatan
(2006) dimana dalam buku ini terdapat semua kata yang terdapat dalam NANDA
2005 yang akan memberikan petunjuk kepada kita untuk mengetahui dimana
posisi data tersebut dalam diagnosa NANDA.

F. PENCATATAN PROSES KEPERAWATAN (Wilkinson, 2007)

Pencatatan/penulisan diagnosa dilakukan berdasarkan beberapa aturan berikut
ini. Beberapa hal dibawah ini perlu dimengerti sebelum memahami cara
penulisan diagnosa keperawatan

P = Problem

E = Etiology

S = Symptom and Sign (bisa juga dituliskan dalam bentuk S = subjective, O =

Objective)

R/t = Related to (merupakan penghubung antara P dan E)

1. Cara penulisan diagnosa aktual

a. Format dasar (P r/t E) (2 statement) = Two-Part statement
Contoh: Problem (b/d) Etiologi; Harga doiri rendah b/d penolakan

b. Format P.E.S (P.E.S format = Problem, etiology, symptom)

Format ini direkomendasikan pada saat anda pertama kali belajar menulis
diagnosa keperawatan. Jika anda menggunakan metode ini anda perlu
menambahkan as manifested by (A.M.B) setelah etiologi dan diikuti dengan
sign and symptoms dari pasien.

c. “Secondary to” or 2 0
Etiologi bisa dibagi dalam dua statemen dengan menggunakan dengan
kata “Secondary to” or 2 0 antara statemen satu dengan yang yang lainnya.
Kata setelah secondary to biasanya merupakan patofisiologi atau proses
penyakit. Contoh penulisan diagnosa keperawatan dengan menggunakan

Modul Dokumentasi Keperawatan

26
 secondary to: Risk for impaired skin integrity r/t decreased peripheral
circulation 2 0 diabetes

d. Unknown etiology
Perawat membuat diagnosa pada saat terdapat batasan karakteristik
tetapi perawat mungkin belum tahu apa penyebab atau factor yang
berkontribusi terhadap timbulnya masalah. Contoh penulisan diagnosa
dengan menggunakan format “unknown etiology”: Noncompliance
(medication regimen) r/t unknown etiology. Apabila masih merasa perlu
data lagi untuk memastikan, maka menggunakan frase “possible related to”
Contoh penulisan diagnosa: Noncompliance (medication regiment)
possibly r/t unresolved anger about diagnosis

e. Kompleks etiologi
Apabila anda menemukan bahwa etiologi dari masalah terlalu banyak atau
kompleks maka anda bisa menuliskan etiologi dengan ‘complex factors’.
Diagnosa keperawatan yang biasanya mempunyai etiologi yang komplek
yaitu: Contoh statement diagnosa: Chronic Low Self-esteem r/t complex
factors

f. Format diagnosa keperawatan yang terdiri dari 3 – 4 statemen

Pada dasarnya modifikasi diagnosa keperawatan yang mempunyai 3-4
statemen merupakan penambahan statemen pada problem dan atau pada
related factors. Contoh diagnosa keperawatan yang terdiri dari 3
statemen:

g. Format diagnosa keperawatan yang terdiri dari 1 statement (Problem saja

tanpa Etiologi dan lainnya).

Beberapa NANDA label sudah sangat spesifik sehingga mungkin tidak

memerlukan etiologi dalam statement diagnostiknya. Diagnosa yang biasanya
menggunakan satu statement adalah: Wellness diagnoses, contoh diagnosa
yang dapat menggunakan format 1 statement:

a. Disuse syndrome

Modul Dokumentasi Keperawatan

27
 b. Impaired environmental interpretation syndrome
c. Post-trauma syndrome
d. Rape-trauma syndrome
e. Relocation stress syndrome
f. Death anxiety
g. Decreased cardiac output
h. Defensive coping
i. Latex Allergy response
j. Unilateral neglect
2. Cara penulisan diagnosa potensial (Resiko)
a. Diagnosa resiko (potensial) didiagnosa dengan melihat adanya faktor
resiko dan bukan batasan karakteristik
b. Format hanya Problem + Etiology
c. Etiologi didapatkan dari Risk factors (Faktor resiko)
d. Bentuk bisa berupa 1 statement, 3 statement, multiple etiologi
e. Tidak bisa menggunakan format P.E.S
3. Cara penulisan Possible Nursing diagnoses
Adalah diagnosa yang diangkat apabila perawat masih perlu mencari data lain
karena data yang ada tidak cukup untuk menjadi salah satu statement (baik
problem atau etiologi). Untuk kasus ini, diagnosa yang dituliskan dengan
menambah kata ‘possible’. Kata ‘possible’ ini bisa digunakan sebelum Problem
atau sebelum penulisan etiologi. Contoh: Possible Situational Low Self-esteem
r/t loss of job and rejection by family; Disturbed thought process possible r/t
unfamiliar surrounding; Possible Low self-esteem r/t unknown etiology.

4. Cara penulisan Collaborative problems

Masalah kolaboratif adalah komplikasi dari penyakit, tes atau treatment
dimana perawat tidak bisa menangani secara mandiri. Etiologi untuk masalah
kolaboratif biasanya dituliskan dengan mencantumkan penyakit, treatment
atau patologis. Dalam keperawatan jiwa, masalah kolaboratif tidak terlalu
banyak, tetapi perawat bisa mencermati beberapa treatment yang mungkin
menyebabkan respon pasien yang perlu diintervensi oleh perawat. Penulis
mencoba mencermati masalah-masalah kolaborasi dalam keperawatan jiwa

Modul Dokumentasi Keperawatan

28
 yaitu misalnya efek dari ECT dan efek dari pengobatan tranquilizer yang
mungkin menjadi etiologi untuk diagnosa Risk for Falls (Resiko jatuh). Tugas
perawat untuk masalah kolaborasi adalah prevention dan observasi. Contoh
statemen diagnosa: Risk for falls r/t administering tranquilizer. Dalam
diagnosa kolaboratif, pasien tidak mempunyai Sign and Symptoms (karena
tugas perawat mendeteksi apakah sign dan symptom tersebut muncul atau
tidak) sehingga masalah kolaboratif tidak bisa menggunakan format P.E.S

5. Planning: Outcome phase – The nursing outcomes classification (NOC), NOC

adalah ‘istilah’ standar untuk menggambarkan outcomes pasien. Pengertian
NOC: An outcome is “an individual, family or community state, behavior, or
perception, that is measured along a continuum in response to nursing
intervention” (Moorhead, Johnson & Maas, 2004, p. 25. NOC (2004) terdiri dari
330 outcomes yang terbagi dalam tujuh domains (Moorhead, Johnson & Maas,
2004):
a. Functional health
b. physiological health
c. psychosocial health
d. health knowledge and behavior
e. family health
f. perceived health
g. community health

Contoh penulisan NOC: Aggression self control 140110 Identify when angry (5:
consistently demonstrated). Penulisan secara tradisional kontrol diri terhadap
agresi, ditandai dengan kemampuan mengidentifikasi kapan saat marah
(ditunjukkan secara konsisten)

6. Planning: Intervention – NIC (Nursing Intervention Classification)

NIC merupakan klasifikasi intervensi keperawatan yang dibuat untuk
menyeragamkan bahasa intervensi yang dilakukan oleh perawat. NIC edisi ke
empat terdiri dari 514 intervention dan edisi ke lima (2008) terdiri dari 542

Modul Dokumentasi Keperawatan

29
 aktifitas (mempunyai sekitar 12000 aktifitas) (Bulechek, Butcher, &
Dochterman, 2008). Domain of NIC (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008)

a. Basic physiological
b. Complex physiological
c. Behavior
d. Safety
e. Family
f. Health system
g. Community

Komponen NIC, setiap NIC terdiri dari

a. Label
b. Definisi
c. Aktifitas

(Menggunakan NIC adalah dengan memilih aktifitas yang tepat untuk

mencapai outcome yang diharapkan.)

G. IMPLEMENTASI PROSES KEPERAWATAN (Wilkinson, 2007)

Hal-hal yang dilakukan dalam implementasi yang bisa dilakukan oleh perawat
terdiri dari (Wilkinson, 2007):

1. Do (melakukan), implementasi pelaksanaan kegiatan dibagi dalam

beberapa kriteria yaitu:
a. dependent interventions: dilaksanakan dengan mengikuti order dari
pemberi perawatan kesehatan lain
b. collaborative (interdependent): interventions yang dilaksanakan
dengan professional kesehatan yang lain
c. Independent (autonomous) intervention: intervensi dilakukan dengan
melakukan nursing orders dan sering juga sering juga digabungkan dengan
order dari medis
2. Delegate (mendelegasikan): pelaksanaan order bisa didelegasikan hanya
saja ada beberapa tanggung jawab yang perlu dicermati oleh pemberi

Modul Dokumentasi Keperawatan

30
 delegasi yaitu apakah tugas tersebut tepat untuk didelegasikan, apakah
komunikasi tepat dilakukan dan apakah ada supervisi atau pengecekan
kerja
3. Record (mencatat), pencatatan bisa dilakukan dengan berbagai format
tergantun pilihan dari setiap institusi

H. EVALUASI PROSES KEPERAWATAN

Kegiatan dalam fase evaluasi meliput evaluasi patient outcomes dan nursing
process. Evaluasi patient outcomes dilakukan dengan mereview indicator
outcome. Evaluasi nursing proses dilakukan dengan mereview fase assessment,
diagnosis, planning: outcome, nursing order dan implementation

Modul Dokumentasi Keperawatan

31
 UNIT 5

MODEL DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN SOR

A. DEFINISI
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian,
semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing
anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota
tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari
dokter, perawat, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan
lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit. Perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain
mempunyai catatan masing-masing.

B. KOMPONEN CATATAN
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayat medik atau penyakit
4. catatan perawat
5. catatan dan laporan khusus

C. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN PENGGUNAAN SOR

1. Keuntungan
a. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan
dicatat.

Modul Dokumentasi Keperawatan

32
 c. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

2. Kerugian

a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak

berdasarkan urutan waktu.
b. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya,
tanpa harus mengulang pada awal.
c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data
dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada
klien.
d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
g. Perkembangan klien sulit di monitor.

Modul Dokumentasi Keperawatan

33
 UNIT 6

MODEL DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN POR

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada

masalah klien, dapat menggunakan multi-disiplin dengan mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Format dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, sistem ini membuat semua petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah

A. DEFINISI
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

B. KOMPONEN
1. Data dasar
2. Daftar Masalah
3. Daftar Rencana awal Asuhan Keperawatan
4. Catatan perkembangan

C. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN PENGGUNAAN POR

1. Keuntungan
a. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

Modul Dokumentasi Keperawatan

34
 b. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan
keperawatan
c. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan
jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan
penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
d. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan perawat untuk masalah-masalah yang meminta
perhatian khusus .
e. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian
data dalam proses asuhan.
2. Kerugian
a. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan
dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
dan tindakan yang negatif.
b. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara
terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum
disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk
follow up belum disepakati atau terpelihara.
c. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
d. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
e. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
f. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
g. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
h. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,
kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan

Modul Dokumentasi Keperawatan

35
 mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa
mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
i. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab
untuk follow up.

Modul Dokumentasi Keperawatan

36
 UNIT 7

MODEL DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN CBE
A. DEFINSI
CBE (Charting by exception) dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In
Milkwankee yang memiliki arti sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar.

B. KOMPONEN
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu:

1. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan

indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan perawat,
grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena
itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
3. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

C. FORMAT CBE
1. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
2. Intervensi flow sheet
3. Grafik record
4. Catatan bimbingan pasien
5. Catatan pasien pulang
6. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
7. Daftar diagnosa
8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar

Modul Dokumentasi Keperawatan

37
 9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardek

D. KEUNTUNGAN PENGGUNAAN CBE

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

E. KERUGIAN PENGGUNAAN PIE

1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.

2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.

Modul Dokumentasi Keperawatan

38
 UNIT 8

MODEL DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN PIE
A. DEFINISI
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari identifikasi
masalah, intervensi dan evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah suatu
pendekatan orientasi proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosis keperawatan.

B. PENGGUNAAN PIE
Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan
mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian
system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA)
akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE
didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan
praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini di
tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau
tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan
masalah klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian
dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan
(tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan secret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
Berikan posisi semi fowler.
Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
Lakukan isap slym.

Modul Dokumentasi Keperawatan

39
 E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan norma,
RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama perawat.
Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin. Catatan ini
mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi
yang dicatat berdasarkan nama klien.

C. KEUNTUNGAN
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
2. Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu karena
secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
4. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan.
5. Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.

D. KERUGIAN
1. Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin ilmu.
2. Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi
perawatan.

Modul Dokumentasi Keperawatan

40
 UNIT 9

MODEL DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN POS
A. DEFINISI
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan
model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi
pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis
keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan

menggunakan format DAR, yaitu:
1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

B. KEUNTUNGAN
1. Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.
2. Sifatnya fleksibel
3. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-oriented-
system ini memudahkan data untuk dikenali.
4. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5. Mudah dipergunakan dan dimengerti.

C. KERUGIAN
Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sudah
dilakukan.

Modul Dokumentasi Keperawatan

41
 UNIT 10

MODEL DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN CORE
A. DEFINISI
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan
bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan
perkembangan pada Model Dokumentasi Core, ditulis dengan menggunakan
Format DAE, yaitu:
1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.
3. Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis
dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

B. KOMPONEN SISTEM DOKUMENTASI CORE

1. Pengkajian (data awal klien).
2. Flow sheet.
3. Masalah keperawatan
4. Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum, action,
evaluation)
5. Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan untuk
followup).

C. KEUNTUNGAN
1. Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
2. Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
3. DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.

Modul Dokumentasi Keperawatan

42
D. KERUGIAN
1. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan
keperawatan.
2. Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

Modul Dokumentasi Keperawatan

43
 UNIT 11

ASPEK LEGAL DALAM PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

A. IMPLIKASI-IMPLIKASI HUKUM DALAM DOKUMENTASI

Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum
bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan atau perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan penting didalam
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas
profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari
penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh
karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan
data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa
keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa
keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan
mekanisme pendokumentasian. Disamping itu berkesesuaian juga dengan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga
kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah
setiap orang yang mengabdikan diri dalam perawatg kesehatan serta memiliki
pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di perawatg kesehatan
yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari Peraturan Pemerintah
diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan kewenangannya seorang
perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan yang akan
dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan
keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah yang
dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan.

Modul Dokumentasi Keperawatan

44
 Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut digambarkan
dalam suatu lingkaran tidak terputus memproses datayang terdiri dari
mengumpulkan data (data collecting) umpan balik (feedback), tentunya
untukluaran (output) (process) dapat menunjang terlaksananya seluruh
kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa

rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik
berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik
(perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga
berisikan dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan
radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal
diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko
tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang
benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang
setara dengan dokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa
Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang
kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam
rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.

B. KOMPONEN-KOMPONEN UMUM DATA YANG RELEVAN MENURUT HUKUM

1. Beberapa aturan pencatatan yang perlu diikuti agar dokumentasi
keperawatan yang dibuat sesuai dengan standar hukum diantaranya.
2. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar
hukum terhadap kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.
3. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat
meliputi proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan
mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.

Modul Dokumentasi Keperawatan

45
 4. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi
perawatan yang telah dilakukan.
5. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan
proses keperawatan. Data tersebut mencakup anamnesis kesehatan,
pengkajian data, diagnosis keperawatan, menentukan tujuan dan kriteria
hasil, membuat rencana tindakan keparawatan, melaksanakan tindakan
keperawatan, mengevaluasi hasil tindakan keperawatan, membubuhkan
tanda tangan dan nama terang perawat yang melaksanakan, membuat
catatan keperawatan, membuat resume keperawatan serta catatan pulang
atau meninggal dunia.
6. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci
masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang
kompleks atau penyakit yang serius.

C. PEDOMAN UNTUK PENCATATAN DATA YANG RELEVAN MENURUT HUKUM

Agar mempunyai nilai hukum maka penulisan suatu dokumentasi keperawatan
sangat dianjurkan untuk memenuhi standar profesi, kelengkapan dan kejelasan
mutlak disyaratkan dalam penulisan dokumen keperawatan, bila salah satu
kriteria belum terpenuhi maka dokumentasi tersebut belum bisa dianggap
sempurna secara hukum, beberapa upaya yang dapat dilakukan agar dokumentasi
keperawatan yang dibuat dapat memenuhi persyaratan diatas yaitu:

1. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan

keperawatan.
2. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun ) pada
keadaan tertentu diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil (jam dan
menit) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
3. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
4. Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat
dibaca dengan mudah.
5. Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
6. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab
dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

Modul Dokumentasi Keperawatan

46
 7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex atau
apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan
yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar
disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah.
8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga
kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan
tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan /
tulisan : perlu klarifikasi
11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan
suatu tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat
tersebut telah berakhir.

D. KECENDERUNGAN TIDAK SESUAI HUKUM

Secara statistik terdapat beberapa situasi yang memiliki kecenderungan untuk
munculnya proses tuntutan hukum dalam pemberian asuhan keperawatan yaitu:

1. Kelemahan dalam supervisi diagnosis

2. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan
operasi maupun bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril)
3. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
4. Penghentian obat oleh perawat
5. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya
6. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya
7. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan
(lack of knowledge) dan atau ketidak terampilan (lack of skill).
8. Bekerja tidak berdasarkan pada standar operasional prosedur yang
seharusnya.
9. Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal, dalam
arti akibat kedua hal diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau
dapat berakibat fatal bagi jiwa klien.
10. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril

Modul Dokumentasi Keperawatan

47
E. IMPLIKASI ETIK HUKUM
Pandangan etik dokumentasi keperawatan Proses dokumentasi ini akan menjawab
pernyataan secara jelas. Informasi yang akurat akan membantu dalam pemecahan
masalah yang membutuhkan dokumentasi yang objektif dalam situasi apapun. 2.
Menjaga kerahasiaan (privasi pasien). Hal ini dilakukan dalam praktik
keperawatan. Pencatatan tentang pelayanan kesehatan merupakan suatu jaminan
kerahasiaan dan keakuratan dalam asuhan keperawatan. Perawat berperan
penting dalam menjaga kerahasiaan dan keamanan pencatatan kesehatan pasien.
Dalam penyiapan pencatatan harus berhati-hati karena kegiatan tersebut
dijadikan jaminan kepercayaan. Kegiatan-kegiatan tersebut antara lain:
mengeluarkan informasi data pasien, nama pasien, alamat, tanggal masuk, data
rahasia seperti data klinis terdiri dari pemeriksaan, observasi, pengobatan,
percakapan pasien dengan perawat. 3. Moral perjanjian Moral perjanjian
merupakan suatu pertimbangan etik yang digunakan dalam melaksanakan
dokumentasi keperawatan. Yang termasuk dalam moral perjanjian adalah etik
perizinan, mencangkup: Perizinan yang tak langsung; saat pengambilan darah
untuk tes, pasien langsung memberikan tangan. Perizinan langsung; pasien dengan
kemauannya sendiri datang ke rumah sakit. Perizinan yang perlu pemberitahuan;
pasien perlu membuat keputusan rasional sebelum menentukan keputusan; pasien
perlu tindakan operasi, maka dokter harus memberikan penjelasan lebih dahulu.

Modul Dokumentasi Keperawatan

48
 Assesment

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS

Judul Seminar :
Nama Kelompok :

SKOR
No ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4
1. Laporan
a. Sistematika penulisan
b. Tata bahasa
c. Kualitas materi
2. Presentasi
a. Manajemen waktu
b. Penggunaan bahasa
c. Penguasaan materi
d. Sistematika penjelasan
3. Proses Diskusi
a. Respon terhadap
pertanyaan
b. Kerjasama antar anggota
c. Sistematika penyampaian
jawaban
d. Kemampuan
mengidentifikasi
pertanyaan
Total Nilai= Jumlah Skor/11

Paraf dan nama penilai

Keterangan:
1=Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik

Modul Dokumentasi Keperawatan

49
 FORMAT PENILAIAN SGD (ISS: INTERACTICE SKILL STATION)

Judul Presentasi :
Nama Mahasiswa/ Kelompok :
NIM :
SKOR
No ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4
1. Penguasaan materi
2. Penyampaian materi
a. Kontak Mata
b. Penggunaan bahasa
c. Sistematika penjelasan
3. Referensi
a. Aktualisasi referensi
b. Kerjasama antar anggota
4. Media visualisasi
a. Komunikatif
b. Kesesuaian media
Total Nilai= Jumlah Skor/8

Paraf dan nama penilai

Keterangan:
1=Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik

Modul Dokumentasi Keperawatan

50
 FORMAT PENILAIAN ROLEPLAY

Judul Roleplay :
Nama Kelompok :

SKOR
No ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4
1. Perencanaan
2. Penampilan
a. Kesesuaian topik
b. Kerjasama antar anggota
c. Kesesuaian tumbang anak
d. Manajemen waktu
3. Laporan
Total Nilai= Jumlah Skor/6

Paraf dan nama penilai

Keterangan:
1=Kurang
2=Cukup
3=Baik
4=Sangat Baik

Modul Dokumentasi Keperawatan

51
 Module Constructor
Sr. Felisitas Misc., MAN
Ns. Nanik Dwi Astutik, S.Kep
Ns. Ifa Pannya Sakti, S.Kep

Modul Dokumentasi Keperawatan

52
 DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, GM., Butcher, HK., & Dochterman, JM. (2008). Nursing Intervention
Classification (NIC). 5th, ed. St Louis. Mosby Elsevier.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan.
Jakarta, EGC.
ICN (2005). International Classification for Nursing Practice. Geneva.
Moorhead, S., Johnson, M., & Maas, M. (2004). Iowa Outcomes Project. Nursing
Outcomes Classification (NOC).3rd. St Louis. Mosby.
Mulyati. 2005. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Faktor Motivasi dan Supervisi Pimpinan di RSUD. Dr.
Moewardi Surakarta. Semarang.
NANDA (2007) Nursing diagnoses: Definitions and Classification 2007-2008.
Philadelphia
Nursalam. 2001. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 Menkes / Per / III /
2008.
Peraturan Pemerintah No. 32. Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
Stuart, G.W, Laraia, M.T (2001). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. 7th
ed. St Louis. Mosby.
Undang-Undang No. 23, Tahun 1992. LN 1992/100; TLN NO. 3495.
Wilkinson. J.M (2007). Nursing Process and Critical Thinking. 4th ed. New Jersey.
Pearson Education.

Modul Dokumentasi Keperawatan

53