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Revisión clínica

revisión clínica

El diagnóstico y el manejo de los derrames pleurales moderna

Rahul Bhatnagar profesora clínica académica 1, Nick Maskell profesor de medicina respiratoria 2

1 Unidad Respiratoria académica, Universidad de Bristol, Southmead Hospital, Bristol BS10 5NB, Reino Unido; 2 North Bristol Centro de pulmón, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust, Bristol, Reino Unido

Un derrame pleural describe un exceso de líquido en la cavidad pleural, generalmente

como resultado de un desequilibrio en la tasa normal de la producción de líquido
pleural o absorción, o ambos. Los derrames pleurales son comunes, con un estimado
de 1-1,5 millones de casos nuevos en los Estados Unidos y 200 000-250 000 en el
Reino Unido cada año. 1 Esta revisión describe cómo los derrames pleurales pueden
Lo que podría ser relevante en la historia y cuando deben
ser referidos los pacientes?
¿Cómo un derrame pleural presenta depende de varios factores tales como el tamaño del

ser investigadas y tratadas en la comunidad y secundaria cuidado, con un enfoque derrame, la tasa de acumulación de fluidos, las comorbilidades y reserva respiratoria

particular en el fenómeno emergente de manejo ambulatorio.
¿Cuáles son las causas más frecuentes de derrame
pleural?
Más de 50 causas de los derrames pleurales son reconocidos, 2
que abarca una amplia variedad de especialidades médicas. La causa se clasifica a
menudo inicialmente ya sea como un trasudado o un proceso exudativo, con el primero por
lo general asociados con cardiaca, renal o disfunción hepática y el segundo con las
subyacente. Los pacientes habitualmente mencionan al menos uno de disnea, tos (no
productiva), o dolor en el pecho (generalmente pleurítico). La historia inicial se centra en
determinar la gravedad y la frecuencia de aparición de los síntomas y por lo tanto la
necesidad de intervención, y una exploración de las posibles causas. Los derrames que se
desarrollan rápidamente (más de horas a días en lugar de semanas a meses) es probable
que el resultado de un número limitado de causas, ejemplos de los cuales incluyen lesión
de la pared torácica o infección de pecho reciente (paraneumónico). Colecciones que
aparecen más lentamente plantear la sospecha de los procesos más crónicos, con la
presencia de síntomas constitucionales potencialmente apuntando hacia empiema,
malignidad, o pleuritis tuberculosa. Box 1 Detalles otros puntos importantes para hacer

condiciones que causan un exceso de la inflamación, tales como tumor maligno o infección. frente al provocar una historia de un paciente con un derrame. Clínicamente, los resultados

La causa más común de un trasudado, y probablemente derrames en su conjunto, es la suelen incluir “piedra” matidez a la percusión y la reducción de la expansión torácica en el

insuficiencia cardíaca. 1
Un exudado es más probable que esté asociado con la neumonía. Las estimaciones
sugieren que hasta un 57% de los pacientes con neumonía desarrollará líquido
pleural, 3 aunque no todos necesitarán intervención. 4 De las otras condiciones que
pueden conducir a un exudado, tumor maligno es el más importante en términos de
nuevas investigaciones y larga termoutcome. 5 Las directrices de la American Thoracic
Society en el manejo del derrame pleural maligno, publicado en 2000, estima la
incidencia en los EE.UU. para estar entre 80 000 y 160 000 casos nuevos cada año. 6
lado afectado del hemitórax, así como la reducción de los sonidos respiratorios en la
auscultación sobre el derrame. Un área de la respiración bronquial también puede estar
presente en la región superior a la del fluido. Cuándo y quién para referirse a un derrame
pleural sospecha estarán sujetos a un grado de variación geográfica. En general, sin
embargo, prácticamente todos los casos de derrame unilateral sin explicación, no resolver
los derrames bilaterales o derrames debido a la sospecha de infección crónica,
enfermedad maligna, o hemotórax deben al menos ser discutidos con los proveedores de
atención secundaria, ya que estos casos es probable que requieran una investigación más
agresivo o tratamiento definitivo. En el momento de la remisión debe establecerse el uso
de cualquier medicamento anticoagulante o antiagregante plaquetario de un paciente, ya
que puede ser necesario interrumpir de forma temporal para facilitar las investigaciones.

A pesar de la aparentemente clara distinción entre exudados y trasudados, la realidad

clínica de la determinación de la causa de un derrame pleural es a menudo mucho más
matizada. Los pacientes pueden presentar en diferentes momentos a lo largo de su curso
de la enfermedad, con síntomas que varían, y su condición pueden incluso tener más de
un factor contribuyente. La consideración cuidadosa de toda la historia del paciente es
vital para asegurar el manejo oportuno y adecuado.

Esas referencias que reciben también pueden variar de un lugar a otro. Cualquier servicio
con la facilidad para llevar a cabo las investigaciones de atención secundaria y seguimiento,
incluyendo los médicos “agudos” y

Correspondencia a R Bhatnagar Rahul.Bhatnagar@Bristol.ac.uk

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La línea de fondo

• Los derrames pleurales son comunes y pueden ser causados ​por una variedad de enfermedades subyacentes

• Un derrame pleural unilateral sin diagnosticar, sin sugerente historia de infección aguda, debe ser consideredmalignant hasta que se demuestre lo contrario

• derrames bilaterales son por lo general debido a cardiaca, renal o insuficiencia hepática, el tratamiento de la causa por lo general mejorar derrames y sin la necesidad de intervención

• La radiografía de tórax y la tomografía computarizada son vitales investigaciones tempranas en el diagnóstico de los derrames pleurales

• Tanto la seguridad y el éxito de los procedimientos pleurales se mejoran mediante el uso de la ultrasonografía torácica para guiar la colocación de la aguja

• Hay una unidad cada vez mayor de diagnosticar y tratar los derrames en el ámbito ambulatorio, con clínicas pleurales y toracoscopia médica racionalización de la vía de
diagnóstico

• catéteres de drenaje pleural permanente ahora pueden permitir que muchos pacientes con derrames recurrentes a ser gestionados en el hogar

Fuentes y criterios de selección

Se realizaron búsquedas a través de PubMed, Embase, Medline, y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas desde el inicio hasta abril el año 2015 utilizando los principales
términos de búsqueda “derrame pleural” y “catéter de drenaje pleural permanente”. Se incluyeron los resúmenes publicados en Inglés y relacionados con los adultos. Se dio prioridad a los
ensayos controlados aleatorios y meta-análisis, aunque las citas de series de casos y estudios retrospectivos han sido incluidos en su caso. Más información se obtuvo de nuestras bibliotecas
personales, bases de datos de registro de prueba (como www. Isrctn.com), actas de congresos y en caso necesario.

Recuadro 1 puntos historia importante para los pacientes con derrames sospechosos o confirmados

• La gravedad, duración y frecuencia de aparición de disnea, tos o dolor en el pecho

• Presencia de síntomas constitucionales como fiebre, sudores, o la pérdida de peso

• lesión reciente o intervenciones para el pecho

• enfermedades recientes, especialmente relacionados con el pecho

• hospitalizaciones recientes u operaciones, en especial la cirugía cardiaca

• Antecedentes de tumores malignos, o malignidad activa actual

• La exposición previa a la tuberculosis

• historia ocupacional completo, con nombres y fechas de los empleadores si conocidos *

• La exposición al amianto (o sustancias de amianto-like), con relación clara con la ocupación y la descripción del nivel de exposición (por ejemplo, ¿el paciente trabajo con una sustancia
directamente?) *

• historia de consumo de tabaco

• Drogas, incluyendo los recientes cambios en las recetas y el uso de cualquier anticoagulantes

• Evaluación de los resultados de cardiaca no controlada, hepática o insuficiencia renal

* Estos pueden ser más fácilmente y totalmente explorado en el ámbito de la atención secundaria

médicos respiratorios generales, deben ser adecuados, aunque los servicios investigar las causas de tipo trasudado, incluyendo la hipoalbuminemia. En aquellos con
dedicados pleurales son cada vez más disponibles. 7
efusiones bilaterales, además de las investigaciones anteriores, procedimientos tales como
una ecocardiografía o pruebas para el péptido natriurético NT-pro cerebro suero
transtorácica pueden ser de beneficio en la identificación o descartar insuficiencia cardiaca
¿Cómo se deben investigar los presuntos derrames
como contributivo, y, si se realiza temprano, puede revelar un diagnóstico que se puede
pleurales en atención primaria? imagen del tórax inicial administrar en la atención primaria sin necesidad de derivación o una mayor investigación. 8

En general, el método más simple y más ampliamente disponibles para la investigación de

un derrame pleural es la radiografía de tórax y esto debe realizarse inicialmente en todos
los pacientes con derrame-un potencial excepción de sospecha reciente siendo aquellos
¿Cómo podrían los derrames pleurales ser
que son demasiado frágiles para someterse a las investigaciones. Aunque la presencia de investigados en la atención secundaria? muestreo de
incluso pequeñas colecciones puede ser sugerido por los cambios en las radiografías del
fluidos
pecho erguido, moderados a grandes derrames suelen ser más reconocible, que aparece
como una opacificación densa que forma el contorno de un menisco superiormente. Los Un “toque” de diagnóstico es un primer paso invasiva de rutina en la investigación de un derrame

grandes derrames pueden dar lugar a la clásica “white-out” del hemitórax afectado (fig 1 ⇓ ). pleural y se puede llevar a cabo simplemente en muchos entornos, incluyendo pacientes

En los pacientes con este aspecto radiográfico pero las imágenes recientes que sugieren ambulatorios, por el personal proporcionado guía por imágenes debidamente capacitado está

poco líquido, o en pacientes con un rápido deterioro de los síntomas, colapso lobular se disponible. Antes de la aspiración, los pacientes deben dar su consentimiento para la posibilidad

debe considerar como un diagnóstico alternativo. de neumotórax, dolor, hemorragia y daño visceral subyacente. El procedimiento es, sin embargo,

generalmente seguro, con los datos de meta-análisis muestra que sólo el 1,4% de

procedimientos realizados por un resultado médico en una complicación que requiere un drenaje

torácico. Esta se redujo a 0,9% de los pacientes cuando se utilizó la guía del ultrasonido para

ayudar a la colocación de la aguja, 9 y de hecho las directrices nacionales ahora consideran que

otras pruebas es la mejor práctica que las aspiraciones (así como todos los procedimientos posteriores, más

invasivos, tales como la inserción de drenaje)

análisis de sangre estándar para la investigación de un derrame incluyen un recuento sanguíneo

completo; en busca de evidencia de infección, pérdida de sangre, o anormalidad de las

plaquetas; y el hígado y la función renal a

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se llevan a cabo bajo control ecográfico torácica. Tradicionalmente el dominio de
los radiólogos, la ecografía se considera ahora el procedimiento ideal para la
confirmación y la localización de líquido pleural y ha sido cada vez más adoptada
por los médicos respiratorios. En ambos estudios aleatorios bien realizados y
series de gran retrospectiva, la ecografía se ha demostrado que mejora tanto la
utilidad y la seguridad de la intervención pleural, en comparación con las técnicas
de ciegos. 10 11
Con el fin de establecer una muestra, ya sea como un trasudado o exudado, el líquido se
analiza para los niveles de proteína y lactato deshidrogenasa antes de aplicar criterios de
Light (recuadro 2). 12 Cuando se sospecha una infección pleural, pH fluido también se puede
evaluar rápidamente en muestras no purulentas para ayudar a la toma de una decisión-valor
inferior a 7,20 siendo habitualmente una indicación para el drenaje urgente tubo de pecho.
Otras pruebas de rutina de fluido por lo general incluyen la cultura andmicrobiological
examen citológico, con un estudio prospectivo bien realizado lo que sugiere, además, que
la inoculación de frascos de cultivo de sangre con el fluido pleural puede aumentar el
rendimiento microbiológico en un 20%. 13 El examen citológico puede ayudar a determinar si
se requiere un procedimiento de biopsia pleural. En los casos de neoplasia maligna, la
sensibilidad rara vez supera el 60% 14; Sin embargo, un resultado positivo puede ayudar a
evitar los ensayos más invasiva. Box 3 describe pruebas adicionales que pueden llevarse a
cabo en el análisis de líquido pleural.
además de imágenes
Contraste mejorado tomografía computarizada ahora se ha convertido en una parte
estándar de las investigaciones de diagnóstico de un nuevo derrame y por lo general se
realiza tras la confirmación de una colección en la radiografía de tórax o ecografía y
después del muestreo inicial. 14 La exploración se realiza normalmente en la atención
secundaria (aunque no exclusivamente) con miras a proporcionar una mayor información
de diagnóstico, y puede ser capaz de revelar una causa probable (tal como un tumor
primario) o potencial sitio de la biopsia si se observa engrosamiento pleural o nodularidad. 15
La tomografía computarizada también se puede usar para caracterizar el tamaño y la
ubicación de bolsillos separados (lóculos) de líquido, que a su guía turno posterior
intervenciones, aunque la identificación de tales lóculos también se puede realizar
utilizando ultrasonografía torácica.
La biopsia pleural
Muchos servicios pleurales pueden ahora ofrecer una variedad de métodos para obtener
tejido pleural sin ingreso hospitalario prolongado o una biopsia quirúrgica que requiera
anestesia general (aunque este enfoque sigue siendo el ideal para un subgrupo de
pacientes). En un estudio aleatorizado, tomografía computarizada biopsia guiada pleural ha
demostrado ser casi dos veces tan eficaz como el ciego tradicional biopsia (de Abram) para
la detección de malignidad, con una tasa de detección del 87%, lo que significa técnicas de
biopsia ciegos en esta configuración, han sido sustituidos en gran parte en muchas partes
del mundo. dieciséis
anestésico local ( “médico”) toracoscopia realiza bajo sedación luz es una alternativa a la
biopsia radiológica. Esta técnica se lleva a cabo habitualmente por los médicos
respiratorios y se está convirtiendo cada vez más disponibles en muchos centros, siendo
su principal ventaja de que permite el diagnóstico y tratamiento de un derrame como
parte del mismo procedimiento. toracoscopia anestésico local se ha demostrado que
ofrecen rendimientos de diagnóstico para malignidad tan altas como las seenwith
themore técnicas quirúrgicas invasivas, 17 y en algunos casos se puede realizar como un
procedimiento ambulatoria. Figura 2 ⇓ presenta un diagrama de flujo sugerido para la
investigación inicial de un derrame pleural.
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¿Qué tan importante es la atención ambulatoria?
Tradicionalmente, la mayoría de los pacientes con derrame pleural serían admitidos al
hospital para el drenaje y otras investigaciones. Este enfoque, que a menudo implica
estancias de los pacientes de varios días, se ve ahora por algunos como innecesaria. Los
cambios en las actitudes y technologymean que el tratamiento ambulatorio de pacientes
con derrames pleurales es cada vez más común, y esto se ha facilitado aún más por la
creación de equipos dedicados pleurales, clínicas y listas de procedimiento inmany
instituciones. Aunque limitada en esta etapa, la evidencia sugiere que este enfoque es
capaz de mejorar la experiencia general del paciente; un estudio no comparativo de un
servicio pleural ambulatoria documentó que el 97% de los pacientes atendidos y
administrados de esta manera una clasificación de sus experiencias como buena o
excelente. 18 Varios estudios, basados ​en el modelado y los datos recogidos
prospectivamente, también sugieren que se aproxima a facilitar la gestión de pacientes
externos (tales como catéteres de drenaje pleural permanente) puede dar lugar a
beneficios significativos costos de atención sanitaria a pesar menudo necesitan el uso
continuo de los consumibles. 19 20
Los practicantes de la configuración de la atención primaria y la atención aguda juegan un
papel vital en el éxito de la gestión pleural ambulatoria. Los pacientes que han confirmado o
colecciones que no causan una considerable dificultad respiratoria puede evitar una
admisión de emergencia por completo si una cita ambulatoria urgente con un equipo pleural
se puede arreglar sospechosos; en un análisis retrospectivo de nuevos pacientes con
derrame pleural visto durante un período de cuatro años, 92% fueron capaces de evitar la
admisión en el hospital, por lo general después de un grifo de diagnóstico o de gran
volumen terapéutico aspiración pleural. 18 En aquellos pacientes que son admitidos, la
aspiración de un gran volumen de líquido (en lugar de insertar un tubo en el pecho) puede
facilitar una descarga más rápidamente mediante el alivio de los síntomas transitoriamente
antes de una visita urgente seguimiento ambulatorio, en la que los resultados iniciales
pueden ser revisados ​y nuevas investigaciones y definitivemanagement dispuesto. Este
método de gestión se ve ahora como la mejor práctica en algunos países y se animó a nivel
nacional en el Reino Unido, por reembolsos incentivado. 21
¿Cómo puede la recurrente a ser gestionados derrames
pleurales? El control de la disnea
Para la mayoría de los pacientes el mejor método es la extracción del líquido pleural. En
algunos, sin embargo, como los que son particularmente frágiles métodos alternativos para
el control de los síntomas que eviten la intervención puede ser más apropiado. Los
médicos pueden escoger tratar a estos pacientes como para la disnea crónica con, por
ejemplo, medicamentos a base de opiáceos como la morfina oral, una práctica apoyada
por datos de meta-análisis sugieren que este tratamiento puede conducir a mejoras
sustanciales en la disnea. 22 Precaución debe ejercerse siempre en la prescripción de
fármacos con importantes efectos secundarios o con el potencial de adicción o mal uso,
especialmente en aquellos que ya tienen un grado de compromiso respiratorio. La
optimización de los tratamientos para condiciones médicas subyacentes, en particular
aquellos tales como la insuficiencia cardíaca que podrían ser efusiones conduciendo,
también es importante. La gestión de la disnea en personas terminalmente enfermos
ingresados, que abarcará muchos pacientes con derrames pleurales recurrentes, se
discute en detalle en otra parte. 23
aspiraciones recurrentes
La decisión sobre cómo manejar un derrame pleural recurrente debe hacerse sobre una base
de caso por caso, como todos los tratamientos no son adecuados (o deseable) para todos los
pacientes. El menos invasivo
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Recuadro 2 criterios de Light

los criterios de Light 12 utilizar mediciones pleurales y suero de proteína y lactato deshidrogenasa para determinar si un derrame es probable que sea causada por un proceso exudativa. Los
niveles absolutos en el líquido de ambas medidas normalmente ser criados en un exudado; sin embargo, si no se cumple ninguno de los criterios siguientes es más probable el derrame un
trasudado:
• proteínas en el líquido pleural a la proporción de proteína de suero> 0,5

• pleural lactato deshidrogenasa fluido a la proporción de lactato deshidrogenasa en suero> 0,6

• nivel de líquido pleural más de dos tercios del valor superior normal para el lactato deshidrogenasa en suero como se determina localmente

Box 3 pleurales pruebas de fluidos (adaptado de directrices British Thoracic Society) 14

Recomendado para todos los derrames muestreados

Bioquímica deshidrogenasa lactato y proteínas. Para permitir la aplicación de los criterios de Light emparejado muestras de sangre suero también deben ser enviados

Microbiología -microscopy, cultura, y las sensibilidades. También se recomiendan las muestras adicionales en frascos de cultivo de sangre donde la infección se sospecha fuertemente

La citología con recuento diferencial de células -refrigeration sugirió si se esperan retrasos en el procesamiento

Ensayos adicionales para casos seleccionados

el pH del líquido pleural en los casos de infección pleural sospecha sólo las muestras no-non-purulenta. La mayoría de los analizadores de gases en sangre basado sala son adecuados para su tratamiento cuando se
utiliza una jeringa heparinizada, aunque la política local debe ser seguido

Glucosa -puede ser de uso en el diagnóstico de los derrames reumatoide

Acid bacilos rápido y cultura tuberculosis, y adenosina desaminasa (ADA) -en los casos de sospecha de pleuritis relacionados con la tuberculosis

Triglicéridos y colesterol : para diagnosticar quilotórax y pseudoquilotórax

Amilasa -puede ser útil en casos de derrames relacionados con pancreatitis o ruptura del esófago

hematocrito -a fluido pleural hematocrito> 50% del valor de la sangre es diagnóstico de hemotórax

enfoque se repite aspiración terapéutico. Esto es generalmente reservado para los que están en anestésico como un procedimiento caso día, después de la cual el fluido se extrae

el final de la vida o para aquellos procedimientos en los que más sustanciales plantearía un periódicamente (por lo general dos o tres veces cada semana) usando un sistema de botella de

riesgo demasiado alto. 24 Este método también puede ser defendido en aquellos con una vacío desmontable. Drenajes pueden llevarse a cabo en sólo unos pocos minutos en el domicilio

frecuencia particularmente baja de recurrencia fluido. del paciente por las enfermeras de la comunidad, miembros de la familia, o incluso los propios

pacientes, y cuando no se está utilizando el catéter de drenaje pleural permanente permanece

oculto bajo un vendaje compacta (figura 3 ⇓ ). Cuadro 4 se describen algunos consejos para el

Pleurodesis y pulmón atrapado manejo de los catéteres de drenaje pleural permanente. Aunque no existe evidencia creciente de

que los catéteres de drenaje pleural permanente se pueden utilizar para derrames recurrentes de
Pleurodesis implica la obliteración del espacio pleural a través de la rápida
variable causa, 26
estimulación de la inflamación y fibrosis entre las membranas visceral y parietal. Para
que esto tenga éxito, el pecho primero debe ser vaciado de líquido utilizando una
inserción de un drenaje intercostal estándar o una técnica toracoscópica, y no debe por lo general se insertan en los pacientes con cáncer de pulmón atrapado o para casos

ser también evidencia de que el pulmón no se “atrapado.” Pulmón Atrapado describe de derrame pleural maligno, bien siguiendo pleurodesis fallaron usando talco o, cada vez

incompleta re-expansión y es distinta frompneumothorax debido a la punción visceral más, como tratamiento primario. El cambio hacia el uso de ellos como tratamiento

o rotura, aunque radiológicamente theymay parecen similares, tanto siendo primario se produjo como resultado de la recientemente publicada contrarreloj-2, en el que

demostrado por la ausencia de marcas de pulmón esperados. pulmón Atrapado 106 pacientes con derrame pleural maligno se asignaron al azar para recibir ya sea un

puede estar indicada clínicamente por la tos, el dolor, o una sensación de tirón pleurodesis talco estándar o un catéter pleural permanente. 27 El estudio no encontró

durante la aspiración pleural. diferencias significativas entre los dos grupos en el punto final primario del paciente
informó de la disnea a las seis semanas.

Si hay evidencia de la expansión pulmonar adecuada después de drenaje, se inserta

entonces un irritante químico en la cavidad pleural drenado. Se puede administrar ya sea Además de esto,, series internacionales grandes, retrospectivos han demostrado que los

como una suspensión a través de la fuga o se aplica en el extremo de la toracoscopia como catéteres de drenaje pleural permanente son seguros y eficaces para el control a largo

un polvo pulverizado directamente sobre las superficies pleurales ( “poudrage”). Los datos plazo de los derrames, a veces se extiende a año, con bajas tasas de infección pleural y

de un meta-análisis Cochrane sugieren que el polvo de talco estéril es el agente reingreso hospitalario una vez situadas. 28 29 Los estudios de menor escala también sugieren

pleurodesis más eficaz, 25 y su uso ha sido adoptado como norma inmany partes del mundo. que pueden ser utilizados con seguridad en aquellos pacientes sometidos a quimioterapia. 30

Aunque el debate se mantiene como el método más eficaz para la administración de talco,
las tasas de éxito citados son por lo general alrededor del 80% en un mes después del
procedimiento. 24

¿Qué depara el futuro para el manejo de los derrames

pleurales?

catéteres pleural permanente
catéteres de drenaje pleural permanente están siendo cada vez más utilizado y es probable
que se encuentran los profesionales bymedical través de una amplia gama de especialidades,
incluyendo en la comunidad. Estos tubos de tórax tunelizados tienen licencia para el drenaje
de los derrames pleurales recurrentes. Los catéteres se pueden insertar bajo anestesia local
A pesar de que ha sido tradicionalmente una escasez de pruebas de alta calidad en
relación con la medicina pleural, un creciente número de estudios bien realizados
están en curso. El futuro de la gestión derrame pleural es probable que ser
progresivamente más centrada en el paciente y personalizado, como se ejemplifica por
la reciente publicación del primer sistema de puntuación de pronóstico validado para
pacientes con certificado derrame pleural maligno. 5 Tratos

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Recuadro 4 Consejos para el manejo de los catéteres de drenaje pleural permanente
• Monitorear los sitios de incisión y la vía subcutánea para la infección
• Cambios en el color de fluidos pueden ser normales, pero discutir con atención secundaria si se trate
• El aire puede ser retirada si no se encuentra atrapada pulmonar
• Los pacientes pueden ducharse y bañarse, pero los desagües y aderezos no deben permanecer húmeda durante períodos prolongados
• Si la válvula de una vía está dañado o se desanexa entonces sujetar el tubo y discutir con atención secundaria
• El catéter puede estar unido a un sello de agua normal (usando el adaptador correcto) si se necesita drenaje continuo. Recuerde que los catéteres no son por lo general suturan
a la piel para asegurar que se utilizan apósitos adhesivos adecuados si se accede por largos períodos
• infección pleural asociada con un catéter pleural permanente se puede manejar sin necesidad de retirar el tubo de
• catéteres de drenaje pleural permanente no son una contraindicación a la quimioterapia
la combinación de varias estrategias, tales como la colocación de un catéter pleural
permanente en el momento de la toracoscopia o pleurodesis suspensión talco a través de
un catéter pleural permanente, 31 32 se han defendido como enfoques potencialmente
beneficiosos, aunque se necesitan estudios aleatorios. Además de estos, la creatividad
tecnológica ha visto el desarrollo de dispositivos de drenaje novedosos, incluyendo
liberadores de fármacos catéteres pleurales y bombas automatizadas pleurovesical,
ambos de los cuales han sido probados con éxito en modelos animales. 33 34
Colaboradores: RB y NM conjuntamente concebido y escribió esta revisión y themanuscript aprobado
y todas las figuras asociadas. NM es el garante. Conflicto de intereses: Hemos leído y entendido la
política de BMJ sobre la declaración de intereses y declarar lo siguiente: NMhas se sentaron en las
reuniones de la junta asesora de CareFusion, que también ha proporcionado fondos para la
investigación sin restricciones y consumibles a la Universidad de Bristol y North Bristol NHS Trust. el
consentimiento del paciente: Se obtiene.
Procedencia y la revisión por pares: No encargado; externamente revisadas por pares.
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Citar esto como: BMJ 2015; 351: h4520
© BMJ Publishing Group Ltd 2015
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BMJ 2015; 351: h4520 doi: 10.1136 / bmj.h4520 (Publicado 8 de septiembre de 2015) Página 6 de 8

revisión clínica

La perspectiva de un paciente

La natación y algo de ejercicio suave en el gimnasio fue mi manera de mantener razonablemente adecuado, hasta la última parte de 2012. A continuación, el extremo de la piscina parecía más lejos cada longitud y recuperar la respiración se hizo

más y más difícil. Mi médico de cabecera me ha enviado para una radiografía de tórax y un ecocardiograma, suponiendo que fue causado por el corazón, pero estas pruebas, de hecho, mostró que había una gran acumulación de líquido alrededor

del pulmón izquierdo. Me recomendó con urgencia equipo pleural de mi hospital local y sufrió una serie de investigaciones incluyendo análisis de sangre, una tomografía computarizada, ecografía, y una toracoscopia. Aunque no hay un diagnóstico

se hizo inicialmente (que más tarde fue encontrado para tener amiloidosis) he apreciado que se mantiene plenamente informado en todas las etapas, y el equipo siempre convertido en una prioridad para mantener el número de días que pasé en el

hospital al mínimo, de hecho, durante todas mis investigaciones yo sólo pasamos dos noches como paciente interno. Debido a que el fluido volvía tuve drenajes ambulatorios en un número de ocasiones y en última instancia, la decisión fue tomada

en abril de 2013 para adaptarse a un IPC [mora catéter pleural]. Se tomó unos días para sentir los beneficios completos con drenaje regular, pero no hay duda de que resolvió el problema inmediato de la falta de aliento y me ha permitido seguir un

estilo de vida razonablemente normal a partir de entonces, incluso hasta el punto de reanudar el ejercicio suave en el gimnasio. Por desgracia la natación aún no es posible, pero eso no es culpa del IPC! Este tratamiento ha mejorado mi calidad de

vida en todos los sentidos y me ha dado vuelta una libertad más allá de lo que esperaba cuando me dijeron primero sobre el derrame. Ronald Huish, Bristol Debido a que el fluido volvía tuve drenajes ambulatorios en un número de ocasiones y en

última instancia, la decisión fue tomada en abril de 2013 para adaptarse a un IPC [mora catéter pleural]. Se tomó unos días para sentir los beneficios completos con drenaje regular, pero no hay duda de que resolvió el problema inmediato de la falta

de aliento y me ha permitido seguir un estilo de vida razonablemente normal a partir de entonces, incluso hasta el punto de reanudar el ejercicio suave en el gimnasio. Por desgracia la natación aún no es posible, pero eso no es culpa del IPC! Este

tratamiento ha mejorado mi calidad de vida en todos los sentidos y me ha dado vuelta una libertad más allá de lo que esperaba cuando me dijeron primero sobre el derrame. Ronald Huish, Bristol Debido a que el fluido volvía tuve drenajes

ambulatorios en un número de ocasiones y en última instancia, la decisión fue tomada en abril de 2013 para adaptarse a un IPC [mora catéter pleural]. Se tomó unos días para sentir los beneficios completos con drenaje regular, pero no hay duda de

que resolvió el problema inmediato de la falta de aliento y me ha permitido seguir un estilo de vida razonablemente normal a partir de entonces, incluso hasta el punto de reanudar el ejercicio suave en el gimnasio. Por desgracia la natación aún no es posible, pero eso no es culpa del IPC! Este tratamiento ha me

La perspectiva de un paciente

Acababa de empezar mi nuevo trabajo, y en un esfuerzo para mantener sana decidí a trabajar en bicicleta. Esto resultó ser más agotador que esperaba-asistí regularmente al gimnasio por lo que
esperaba que fuera fácil. En el día 5 algo que definitivamente se sentía mal; bicicleta a casa tuve la inmensa mayoría de dolor en el hombro, empeorando hasta el punto en que ya no podía moverse o
respirar. Me llevaron a Southmead Hospital de A & E. Una radiografía mostró que había una gran acumulación de líquido alrededor de mi pulmón derecho, y que tenía neumonía. Un drenaje se
insertó en la zona afectada; Sin embargo, debido a loculación esto no drenar todo el líquido. Que fue presentado con unas pocas opciones de tratamiento posibles, incluyendo el uso de medicamentos
especiales para romper las bolsas de líquido. Antes de esto fui enviado para una tomografía computarizada para ver el alcance de la loculación y ayudar a seleccionar un tratamiento. Sin embargo, la
exploración puso de relieve un bulto grande, desconocido en mi pecho que necesita la investigación y que dio lugar a la necesidad de operar. Me trasladaron a otro hospital (Bristol Royal Infirmary)
para someterse a una toracotomía de cinco hora para eliminar tanto el líquido y el bulto, que resultó ser un teratoma benigno. Pasé un total de dos semanas como paciente interno entre Southmead y
BRI [Bristol Royal Infirmary] y luego estaba de baja laboral durante seis semanas.

Me sorprendió cuando llegué a casa lo difícil que encontré las tareas diarias normales; Necesitaba descansar mediados de la ducha ya que no podía respirar y no podía dormir en mi cama plana. Fue un choque
masivo que uno normal, ajuste, de 28 años podía completar un ciclo para trabajar un día y luego luchando para caminar por la carretera al siguiente sin ningún síntoma aparente o señales de advertencia.

Se tomó unos seis meses para que consiga poco a poco la normalidad hacia atrás; Sin embargo, incluso ahora, un año después, tengo dolor al respirar profundamente y bostezar.

Lucy Crowther, Bristol

¿Cómo fueron los pacientes incluidos en la creación de este artículo?

La estructura y el contenido del artículo se discutió con pacientes individuales durante la preparación del manuscrito. Además, estos pacientes amablemente acordaron aportar una breve
descripción de sus experiencias relacionadas con su enfermedad pleural y tratamiento.

Consejos para los no especialistas

• Considerar el diagnóstico de un derrame pleural en todos los pacientes con disnea y signos clínicos apropiados

• Confirmar las sospechas con más proyección de imagen de la radiografía del pecho será la primera investigación habitual línea

• Preguntar acerca de, y claramente documentar, una historia de exposición al amianto

• Informar a la atención secundaria de cualquier anticoagulante o antiagregante plaquetario uso en el momento de la remisión o antes de cualquier procedimiento-warfarina o nuevos anticoagulantes orales son
contraindicaciones para la intervención pleural y necesitan ser detenido

• Los pacientes ingresados ​de forma aguda con moderados a grandes derrames pueden llegar a ser adecuado para el tratamiento ambulatorio después de una toracocentesis terapéutica

• Todos los procedimientos pleurales para el fluido se debe realizar bajo guía ecográfica

áreas actuales y potenciales para la investigación futura

• Hay una escasez de datos epidemiológicos de alta calidad relacionadas con derrames pleurales en general. La infección pleural multicéntrico internacional de resultados
longitudinales de prueba (piloto) está buscando actualmente para abordar un aspecto de esta recogiendo datos en relación con el manejo de pacientes con infección pleural
(ISRCTN50236700)

• Gran parte de las pruebas relativas a la gestión del derrame pleural maligno se basa en estudios pequeños o no aleatorios. El 2004 metaanálisis Cochrane en esta área está
siendo actualizado y se espera que esté disponible en los próximos seis meses

• La forma ideal para realizar pleurodesis con talco sigue sin estar clara. El ensayo TAPPS es un UKmulticentre estudio controlado aleatorio actualmente en el reclutamiento activo, que
compara suspensión talco a poudrage talco para los pacientes con derrames pleurales malignas (ISRCTN47845793)

• Ambulatoria pleurodesis con talco puede alterar dramáticamente cómo se gestionan los pacientes con derrame pleural maligno. El ensayo IPC-PLUS es un UKmulticentre estudio aleatorizado
que compara el uso de catéteres de drenaje pleural permanente solo con tales catéteres en combinación con lechada de talco controlado, con finalización prevista en los próximos 12 meses
(ISRCTN73255764)

• El papel de los catéteres de drenaje pleural permanente en el tratamiento de derrames no malignas es también poco investigada. El estudio REDUCIR, que recientemente se ha abierto en el Reino
Unido, randomises pacientes con derrames relacionados con la enfermedad hepática o cardiaca para recibir ya sea aspiraciones recurrentes o un catéter pleural permanente (ISRCTN66354436)

Figuras

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BMJ 2015; 351: h4520 doi: 10.1136 / bmj.h4520 (Publicado 8 de septiembre de 2015) Página 7 de 8

revisión clínica

Preguntas para la investigación futura

• ¿Cuál es la mejor manera de identificar pulmón atrapado antes de tiempo?

• ¿Hay agentes intrapleural que podrían ser utilizados para tratar directamente los derrames malignos?

• ¿Hay alguna cama o pruebas de laboratorio simples que pueden ayudar a identificar a los pacientes con derrame pleural maligno con mayor eficacia?

recursos educativos adicionales

Recursos para los profesionales de la salud

British Thoracic Society pleural Enfermedad Directriz 2010-una visión global de la evidencia actual detrás de muchos aspectos de la enfermedad pleural, incluyendo la investigación de los
derrames no diagnosticados, la infección pleural y técnicas de intervención. Es probable que sea de mayor interés para los médicos generales

Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ. Eficacia y seguridad de los catéteres pleurales tunelizados en adultos con derrame pleural maligno: una revisión sistemática. J Gen Intern Med 2011;
26: 70-6-revisión útil de 19 estudios con buenas cifras relativas a las complicaciones potenciales; probable que sea de interés para todos los médicos que están involucrados en el manejo de
los catéteres de drenaje pleural permanente

Recursos para los pacientes

Fundación Británica del Pulmón. información mesotelioma (visión general www.blf.org.uk/Page/Mesothelioma)-a de mesotelioma para los pacientes y sus cuidadores, con
enlaces a recursos de apoyo

Macmillan Cancer Support. información de derrame pleural (síntomas / otros efectos secundarios-www.macmillan.org.uk/information-and-support/coping/side-effects-and- /
pleural-effusion.html): una síntesis clara y accesible de algunas de las métodos utilizados para diagnosticar y tratar los derrames pleurales

Figura 1 La variación de las apariencias de derrame pleural. (A) efusiones bilaterales pequeños, (b) moderada de efusión del lado izquierdo, (C) izquierdo grande del lado derrame, y (D) a la
izquierda sided loculado derrame pleural con drenaje intercostal in situ

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revisión clínica

Figura 2 algoritmo sugerido para la investigación temprana de sospecha de derrame pleural

Fig. 3 catéter de drenaje pleural permanente, vestida (izquierda) y se desnudó (derecha) antes del drenaje

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