FORMAT ASUHAN PADA WANITA DENGAN GANGGUAN REPRODUKSI

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama mahasiswa : ………...…………………………………………………………………………………

NIM : ………………...…………………………………………………………………………
Tempat praktek : …………………………...………………………………………………………………
Tanggal : Pengkajian : ………………...……………………………..……………………….
Praktik : ………………...……………………………..………………
I. Identitas klien

Nama : …………………………………………………………
Tempat /tanggal lahir : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Status perkawinan : …………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Tanggal masuk RS : …………………………………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………………

II. Status kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan / keluhan utama :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Faktor Pencetus:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
3. Lama keluhan : ………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………
4. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap
( ) mendadak
5. Factor yang memperberat :……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Oleh orang lain :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Diagnosa Medik :
a……………………………………………….tanggal………………………………………...
b………………………………………………tanggal………………………………………..
c………………………………………………tanggal…………………………………………

III. Riwayat keluarga

Genogram

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

1 Penyakit yang pernah dialami (kanak-kanak; kecelakan, pernah dirawat; Operasi):

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2 Alergi ( Tipe, reaksi, Alergi, Tindakan)
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
3 Imunisasi
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
4 Kebiasaan (Merokok/ kopi/obat/alcohol/dll)
 ………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………………….
5 Obat-obatan (lamanya, sendiri, orang lainnya(resep)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
……………………
V. Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami
Keadaan Umum :
1. Kesadaran :
………………………………………………………………………………………..
2. Vital sign : TD: N: T: P:
 Kepala :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Mata
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Hidung
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Mulut dan tenggorokan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Pernafasan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Jantung dan Sirkulasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Payudara
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Nutrisi (berat badan,status gizi, jenis diet, nafsu makan, mual,muntah, intake cairan)
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Genetalia
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 Eliminasi (BAK, BAB)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

 Reproduksi
G P A

No Ggan Proses Lama Tempat Masalah Masalah Masalah Keadaan

anak kehamilan persalinan persalinan persalinan persalinan nifas dan bayi anak saat ini
laktasi

 Riwayat Obstetri
Menarche (usia, siklus, karakteristik)
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..…………………………….....
Menopause (timbulnya, keluhan yang muncul)
……………………………………………………………………………………………..
Pembedahan ginekologi (kapan, efek terhadap kehidupan sehari-hari)
………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan paps smear (tanggal, hasil)
………………………………………………………………………………………………
 Neurosis (disorientasi, tingkahlaku, kejang, reflex, kekuatan mengenggam)
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..…………………………….....
 Musculoskeletal (kekuatan otot, pergerakan, nyeri, kekakuan, pola latihan gerak)
 ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..…………………………….....

 Kulit (warna, integritas, turgor)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VI. Kesehatan lingkungan
(Kebersihan, bahaya radiasi, polusi)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
VII. Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Persepsi diri
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Suasana hati
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Hubungan / komunikasi
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
5. Kebiasaan seksual
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6. Pertahanan koping
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7. System nilai-kepercayaan
……………………………………………………………………………………………
8. Tingkat perkembangan
Usia : …………………………….. karakteristik ……………………
VIII. Data laboratorium

Tanggal dan jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan dan nilai interpretasi

normal
 IX. Therapi Pengobatan

Tanggal Jenis Rute terapi Dosis Indikasi

X. Hasil pemeriksaan diagnostic yang lain

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
XI. Persepsi klien terhadap penyakitnya
…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

XII. Kesan perawat terhadap klien

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

XIII. Patofisiologi singkat

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………