PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAMATWATU
Jln Raya Serang-Cilegon Km 8, Kramatwatu – Serang  (0254) 230585
Email : pkmkramatwatu19@gmail.com

JADUAL AUDIT INTERNAL

BULAN SEPTEMBER 2016 - AGUSTUS 2017

Unit kerja SEPT OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGST

UKM KIA-KB KESLING P2 KIA-KB KESLIN TB KIA-KB KESLING PTM KIA -KB KESLING TB PARU
G PARU
GIZI GIZI JIWA GIZI PROMKES
GIZI PROMK
ES

UKP OBAT PENDAFT UGD OBAT PONED KESEH OBAT PONED UGD OBAT
ARAN ATAN
LAB RANAP LAB GIGI ANAK LAB GIGI RANAP LAB
PU

ADMEN LAPORAN SARANA KEPEG LAPOR SARANA KEPEG LAPORAN SARANA KEPEGA LAPORAN SARANA KEPEGAWAI
PRASARA AWAIA AN PRASAR AWAIA PRASARA WAIAN PRASARA AN
NA N ANA N NA NA
SARAN
A
PRASA
RANA
Tim Audit 1.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRAMATWATU
Jln Raya Serang-Cilegon Km 8, Kramatwatu – Serang  (0254) 230585
Email : pkmkramatwatu19@gmail.com

RENCANA AUDIT

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Yuyun Pelaksanaan Pedoman 28 September 28 Desember
Kesehatan Ibu dan dkk. Posyandu pelaksanaan 2016 2016
Anak-KB posyandu 5 meja

2 UKP : Syukron Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 Maret 10 – 15

OBAT dkk. fasilitas dan peralatan tahunan yang telah 2015 September
puskesmas disusun 2015

3. UKP ; Syukron
LAB dkk
4 ADMEN : Desi, dkk. Pelayanan obat di Standar akreditasi 12 – 14 Mei 2015 12 – 14
LAPORAN Puskesmas Bab VIII. 1 Agustus 2015

Contoh

Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni

Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015

Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib menggunakan
APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi label

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan K1, Lihat rekam
UKM KIA K4, Pertolongan Nakes, hasil evaluasi
Kunjungan Neonatal kinerja
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang mana
Mengapa indikator tersebut Lihat kalau ada
tidak tercapai upaya perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator kinerja tersebut
2 Prosedur pelaksanaan Berapa compliance rate Amati 12
ANC ibu hami ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
check list) diperiksa
ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan tersebut
tidak dikerjakan?
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase gawat
darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhan cuci tangan
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai

2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian indikator
tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan