LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A. DEFINISI
 Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan
tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
(Muttaqin, 2008).
 Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
 Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan
menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi
sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.

2) Perdarahan subaraknoid
 Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini
berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar
parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang
berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya
baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis
terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat
terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
 Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri
besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b. Myokard infark
c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan
jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
 sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien
mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi
perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh
darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60
cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar.
Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah
berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

Pathway
E. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik
sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini
dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi
dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas
dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
 Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang
infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu
hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun
kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:
 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi,
kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
  Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
 Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data
A. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, dan susah tidur.
B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
C. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang
pada sisi yang sama di muka.
G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
 H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
J. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

K. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC)
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 NIC :
serebral b.d aliran darah ke otak x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak Intrakranial
terhambat. lancar dengan kriteria hasil: intrakranial
NOC :  Berikan inform
Circulation status  Set alarm
Tissue Prefusion : cerebral  Monitor tekan
Kriteria Hasil :  Catat respon p
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang  Monitor tekan
ditandai dengan : terhadap akti
  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang  Monitor jumla
diharapkan  Monitor intak
 Tidak ada ortostatikhipertensi  Restrain pasie
 Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan  Monitor suhu
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)  Kolaborasi pe
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang  Posisikan pas
ditandai dengan:  Minimalkan s
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan Terapi oksig
kemampuan 1. Bersihkan ja
 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi 2. Pertahankan
 memproses informasi 3. Berikan oksi
 membuat keputusan dengan benar 4. Monitor alira
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang 5. Beri penjelas
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada oksigen
gerakan gerakan involunter 6. Observasi tan
7. Monitor resp
8. Anjurkan kli
dan tidur
2 Kerusakan komunikasi verbal b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Libatkan kel
penurunan sirkulasi ke otak selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu memahamka
untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: 2. Dengarkan s
- dapat menjawab pertanyaan yang diajukan 3. Gunakan kat
perawat dengan klien
- dapat mengerti dan memahami pesan-pesan 4. Dorong klien
melalui gambar 5. Berikan arah
- dapat mengekspresikan perasaannya secara dengan klien
verbal maupun nonverbal 6. Programkan
7. Lakukan spe
klien
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
mandi,berpakaian, makan, toileting 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien Self Care ass
b.d kerusakan neurovaskuler terpenuhi, dengan kriteria hasil:  Monitor kemem
NOC :  Monitor kebutu
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs) diri, berpakai
Kriteria Hasil :  Sediakan ban
 Klien terbebas dari bau badan melakukan se
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan  Dorong klien
untuk melakukan ADLs normal sesua
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan  Dorong untuk
- ketika klien t
  Ajarkan klien/
memberikan
melakukanny
 Berikan aktivit
 Pertimbangkan
sehari-hari.
4 Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
kerusakan neurovaskuler 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan Exercise the
pergerakan fisik dengan kriteria hasil :  Monitoring vi
 Joint Movement : Active pasien saat la
 Mobility Level  Konsultasikan
 Self care : ADLs sesuai dengan
 Transfer performance  Bantu klien un
Kriteria Hasil : terhadap cede
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik  Ajarkan pasi
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas ambulasi
 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan  Kaji kemampu
kekuatan dan kemampuan berpindah  Latih pasien da
 Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk sesuai kemam
mobilisasi (walker)  Dampingi dan
kebutuhan A
 Berikan alat Ba
1 Ajarkan pasi
bantuan jika
5 Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x NIC :
dengan penurunan kesadaran 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif
dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa
Airwa
tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas
normal,tidak ada suara nafas tambahan  Buka jalan
- NOC : bila perlu
 Respiratory status : Ventilation  Posisikan pa
 Respiratory status : Airway patency  Identifikasi
 Vital sign Status buatan
Kriteria Hasil :  Pasang mayo
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas Lakukan fisi
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu  Keluarkan se
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Auskultasi s
dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Lakukan suc
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Berikan bron
 merasa tercekik, irama nafas, frekuensi  Berikan pele
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara  Atur intake u
nafas abnormal)  Monitor resp
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan Oxygen The
 Bersihkan mu
 Pertahankan j
 Atur peralatan
 Monitor aliran
 Pertahankan p
 Onservasi ada
 Monitor adan
6 Resiko kerusakan integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x NIC : Pressu
immobilisasi fisik 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui  Anjurkan pasie
dan mengontrol resiko dengan kriteria hasil :  Hindari kerutan
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous  Jaga kebersiha
Membranes  Mobilisasi pasi
Kriteria Hasil :  Monitor kulit a
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Oleskan lotion
(sensasi, elastisitas, temperatur,  Monitor aktivit
hidrasi,
pigmentasi)  Monitor status
 Tidak ada luka/lesi pada kulit - Memandikan
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami
7 Resiko Aspirasi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x NIC:
penurunan tingkat kesadaran 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada Aspiration pr
pasien dengan kriteria hasil :  Monitor ting
NOC : menelan
 Respiratory Status : Ventilation  Monitor statu
 Aspiration control  Pelihara jalan
 Swallowing Status  Lakukan sucti
Kriteria Hasil :  Cek nasogastr
 Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, Hindari maka
frekuensi pernafasan normal  Potong makan
 Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi Haluskan oba
aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene  Naikkan kepa
 Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
8 Resiko Injury berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x NIC :
penurunan tingkat kesadaran 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada lingkungan)
pasien dengan kriteria hasil:  Sediakan lingk
NOC : Risk Kontrol  Identifikasi ke
Kriteria Hasil : fisik dan f
 Klien terbebas dari cedera terdahulu pas
 Klien mampu menjelaskan cara/metode  Menghindark
untukmencegah injury/cedera memindahka
 Klien mampu menjelaskan factor resiko dari  Memasang side
lingkungan/perilaku personal  Menyediakan t
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah  Menempatkan
injury pasien.
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Membatasi pen
- Mampu mengenali perubahan status kesehatan  Memberikan p
 Menganjurkan
 Mengontrol lin
 Memindahkan
 Berikan penjel
adanya perub

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih
bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf.
Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. T DENGAN POST STROKE Diposkan
oleh wahid nur hidayat | Jumat, 19 Agustus 2011 | 1 komentar Label: asuhan keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. T DENGAN POST STROKE Nama
mahasiswa : Ni Nyoman Udiani Tempat praktek : Dusun Rajek Lor RT 01 Tirtoadi, Mlati
Sleman. Tanggal : 1 – 6 Nopember 2004 A. Identitas diri klien Nama : Ny. T Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Rajek Lor RT 01 Tirtoadi , Mlati Sleman. Status
perkawinan : Janda Agama : Islam Suku : Jawa Pendidikan : SR Pekerjaan : IRT Sumber : Klien
dan keluarga B. Struktur Keluarga No Nama JK Hub dgn Klien Umur Pen- didikn Agama
Pekerjaan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ny. T K Ny. T Ny S Tn. P Sdr. W W Sdri. E N Sdri. D F An. M H
P P P L L P P P Ibu Adik Anak Menantu Keponakan Keponakan Keponakan Cucu 85 th 38 th 29
th 27 th 19 th 18 th 17 th 3 th TS SD SLTA SMEA PT SMU SMU BS Islam Islam Islam Islam
Islam Islam Islam Islam Pijat Bayi Buruh IRT Bengkel Mahasiswa Pelajar Pelajar Tidak ada
Genogram : Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Tinggal satu rumah C. Riwayat
Keluarga Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis atau
penyakit keturunan yang lain. D. Riwayat Penyakit Keluhan utama saat ini: Klien mengeluh
seluruh tubuhnya terasa kaku. Klien tidak bisa miring kanan/ kiri dan duduk sendiri. Kedua
ekstremitas bawah ka/ki kaku dan tidak bisa lurus. Tekanan darah 140 / 80 mmHg. Pada bagian
bokong klien nampak kemerahan. Apa yang dipikirkan saat ini: Pasien mengatakan memikirkan
penyakitnya mengapa tidak sembuh-sembuh dan bagaimana supaya bisa cepat sembuh. Padahal
tingkat ekonomi klien tergolong pas-pasan. Siapa yang paling dipikirkan saat ini: Dirinya sendiri.
Riwayat penyakit dahulu: Klien mengatakan menderita Hipertensi sejak ± 13 tahun yang lalu,
pada awalnya klien rutin kontol ke dokter dan minum obat secara teratur. Namun karena
keterbatasan ekonomi dan tidak punya dana lagi untuk pengobatan, klien akhirnya tidak control
dan minum obat lagi. Pada bulan Juli tahun 1997 klien mengalami stroke yang pertama kalinya.
Klien mengalami kelumpuhan pada ekstremitas kiri. Namun klien dapat sembuh kembali dengan
minum obat tanpa perawatan di rumah sakit. Pada bulan Desember tahun 1998 klien mengalami
stroke kembali untuk kedua kalinya dan dirawat di Rumah Sakit Murangan selama ± 5 hari.
Setelah serangan tersebut klien dapat sembuh kembali dengan gejala sisa (klien berjalan dengan
kakinya diseret-seret). Dan Pada Bulan April 2003 klien mengalami serangan kembali untuk
yang ketiga kalinya, sampai saat ini klen masih terbaring kaku di tempat tidur. E. Pengkajian
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan sehat itu adalah bila kondisi klien
mampu melakukan kegiatan sehari-hari, dan keadaan sakit bila klien sudah tidak bisa bangun.
Bila merasa sakit akan periksa ke dokter atau puskesmas. Pola nutrisi Jumlah : Frekuensi 2 x
perhari. Makan utama 1/2 piring nasi tiap kali makan, 1 potong lauk nabati, , 2 sendok sayur.
Pada sore harinya klien ngemil (kue atau gorengan) tidak tentu jumlahnya. Minum kira-kira 1,5
gelas besar perhari. Jenis : Nasi, lauk nabati, sayur, tidak ada alergi makanan, pantangan tidak
ada. Jenis minuman: air putih Pola eliminasi B.a.b : Tidak teratur, 2-3 hari sekali B.a.k : Teratur
3-4 kali sehari, tidak ada keluhan. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum V Mandi V Toileting V Berpakaian V Mobilitas di tempat tidur V Berpindah /
berjalan V Ambulasi / ROM V Keterangan : 0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 :
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. Pola tidur dan istirahat Klien terbiasa tidur mulai
pukul 19.00 – 05.30 WIB, sering terbangun sendiri. Klien tidur siang mulai pukul 12.30 – 14.00
WIB namun kadang tidak menentu. Pola perceptual Penglihatan : Dapat melihat dengan jelas
dalam jarak tertentu, tidak pakai kaca mata. Pendengaran : Masih dapat mendengar namun
kurang jelas, tidak menggunakan alat bantu dengar. Pengecap : Masih dapat membedakan rasa
antara manis, pahit, asam dan asin. Sensasi : Klien kurang dapat membedakan panas, dingin,
sakit maupun nyeri. Pola persepsi diri Gambaran diri Klien tidak merasa terganggu dengan
keadaannya/penampilan sekarang ini. Ideal diri Klien merasa puas apa yang didapatkannya
selama ini. Harga diri Klien merasa bahwa dirinya tidak berguna lagi namun klien punya
semangat untuk sembuh walaupun kadang klien merasa putus asa dengan keadaannya sekarang
ini. Identitas diri Klien sudah dapat menerima keadaannya, tidak merasa malu dengan
keadaannya, keluarganya juga selalu memperhatikan. Peran diri Klien sudah tidak dapat lagi
menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga, anak maupun sebagai seorang nenek. Pola
peran hubungan Di dalam komunikasi sehari-hari klien tidak mengalami hambatan. Dalam
berkomunikasi menggunakan Bahasa Jawa. Klien tinggal di rumah bersama ibunya dan 1 orang
adik dan 1 orang anak dan menantu serta 1 orang cucunya dan 3 orang keponakan. Pola
managemen koping stress Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini adalah keadaan
sakitnya yang tidak sembuh-sembuh. Keadaan sakit saat ini hanya dibiarkan tanpa pengobatan
apapun dan dirawat di rumah oleh anggota keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Hal
ini dilakukan karena klien dan keluarga tidak mempunyai dana lagi untuk pengobatan.klien baik
medis maupun alternatif. Sistem nilai dan keyakinan Klien beragama Islam, namun pada saat ini
klien tidak menjalankan sholat lagi. Klien tidak dapat lagi mengikuti kegiatan keagamaan. Klien
mengatakan penyakit yang dialamimya merupakan suatu hukuman dan cobaan dari Allah atas
dosa-dosanya selama ini. F. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik Tingkat kesadaran : Compos
Mentis TD : 140/80mmHg. Nadi: 88x/menit, Respirasi : 20x/menit dan Temperatur : 37°C, BB :
Kg dan TB : Cm Kepala : Kulit kepala bersih dan rambut nampak berminyak Mulut : bibir
lembab, mukosa merah muda Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis Thorak : Bentuk dada
simetris, retraksi otot dada (-), tidak ada ketinggalan gerak Paru-paru : vesikuler (+), sonor (+)
Abdomen : Tidak ada ascites, tidak kembung, nyeri tekan(-), turgor kulit baik Ekstremitas :
Kaku, kuku jari tangan dan kaki panjang. Neurologi : Refleks patologis : Refleks fisiologis :
Gerakan : Tonus otot : Kekuatan : Trofi : Pemeriksaan Panca Indera Penglihatan (mata) : Bola
mata : simetris tidak ada kelainan Konjunctiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Reaksi cahaya
: +/+ Visus : 5/6 Pendengaran (telinga) : Bentuk telinga simetris Nyeri tekan tidak ada Liang
telinga : nampak kotor Terjadi penurunan fungsi pendengaran Pengecapan (mulut ) Gigi geligi
karies (+), gigi tanggal (+) Lidah bersih Sensasi rasa manis, asin dan pahit (+) Sensasi (kulit)
Sensasi nyeri (+), sensasi taktil (+), sensasi suhu (+) Turgor kulit : baik Penciuman (hidung)
Lubang hidung simetris Septum nasi : lurus Konka : normal Tidak ada sekret. G. Analisa Data
DATA PROBLEM ETIOLOGI Data Subjektif : Klien mengatakan seluruh tubuhnya terasa kaku,
tidak bisa miring kanan/kiri sendiri Klien mengatakan lumpuh sejak tahun 1997 Klien
mengatakan saat ini serangan stroke ketiga kalinya Klien mengatakan semua aktivitas dibantu
keluarga Data Objektif : Klien nampak terbaring kaku di tempat tidur. Kedua ekstremitas bawah
kanan/kiri kaku dan tidak bisa lurus Keterbatasan ROM Derajat kekuatan otot : 2 (gerakan tanpa
menahan gaya berat) Semua aktivitas dibantu orang lain TD : 130 / 80 mmHg N : 80 x/m, RR :
20 x/m Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan neuromuskuler, kekakuan sendi/ kontraktur Data
Subjektif : Klien mengatakan sejak April tahun 2003 sudah terbaring di tempat tidur Klien
mengatakan posisi baring jarang diubah karena tidak bisa sendiri dan tidak merasa nyaman
Keluarga mengatakan melakukan perawatan kulit hanya sebatas memandikan klien Data Objektif
: Keterbatasan ROM Klien nampak terbaring kaku di tempat tidur Pada bagian bokong klien
nampak kemerahan Risiko kerusakan integritas kulit Imobilitas fisik Data Subjektif : Klien
mengatakan semua aktivitas dibantu keluarga Klien mengatakan seluruh tubuhnya terasa kaku
Data Objektif : Keterbatasan ROM Klien nampak terbaring kaku di tempat tidur Liang telinga
kotor Gigi karies (+) Defisit perawatan diri : mandi/ kebersihan, berhias, makan, toileting
Kelemahan, kerusakan neuromuskuler Data Subjektif : Klien mengatakan semua aktivitas
dibantu keluarga Klien mengatakan makan sesuai dengan menu keluarga yang seadanya Data
Objektif : Keterbatasan ROM Klien nampak terbaring kaku di tempat tidur Resiko konstipasi
Kurang aktivitas fisik Data Subjektif : Klien merasa tidak berguna lagi, kadang klien merasa
putus asa Klien mengatakan penyakitnya merupakan suatu hukuman dari Yang Kuasa Klien
merasa tidak berdaya dan bertanya kapan penyakitnya bisa sembuh Data Objektif : Klien
nampak menangis Ekspresi wajah nampak sedih Harga diri rendah fungsional Kerusakan/
gangguan fungsi H. Diagnosa Keperawatan Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan neuromuskuler, kekakuan sendi/ kontraktur Defisit perawatan diri : mandi/
kebersihan, berhias, makan, toileting berhubungan dengan kelemahan, kerusakan neuromuskuler
Harga diri rendah fungsional berhubungan dengan kerusakan/ gangguan fungsi Risiko kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik Risiko konstipasi berhubungan dengan
kurang aktivitas fisik PERENCANAAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI (1) (2) (3) Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler kekakuan sendi/ kontraktur TIU : Setelah
dilakukan perawatan selama 1 minggu klien dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian
tubuh yang terkena. TIK : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 minggu klien dapat :
Memahami tentang pengertian dan tujuan mobilisasi dini (latihan aktif-pasif pasca stroke)
Mendemonstrasikan garis besar program mobilisasi dini Melakukan latihan sesuai jadwal secara
teratur Tanggal : 2/11-2004 Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dengan
mengklasifikasikan melalui skala 0-4. Kaji keterbatasan pergerakan sendi dan akibatnya pada
fungsi Kaji motivasi klien untuk melakukan latihan aktif-pasif Jelaskan pada klien dan keluarga
tentang pengertian dan tujuan mobilisasi dini (latihan aktif-pasif pasca stroke) Monitor adanya
ketidaknyamanan selama aktivitas latihan Anjurkan klien menggunakan pakaian yang longgar
Lindungi klien dari trauma selama latihan Bantu klien melakukan latihan ROM aktif-pasif
Motivasi klien melakukan latihan sesuai dengan jadwal dan secara teratur Ajarkan pada klien
atau keluarga bagaimana melakukan latihan ROM aktif-pasif Anjurkan klien untuk beristirahat
bila kelelahan Beri reinforcement positif bila klien dapat melakukan dengan baik. Defisit
perawatan diri : mandi/ kebersihan, berhias, makan, toileting berhubungan dengan kelemahan,
kerusakan neuromuskuler TIU : Setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu klien dapat
melakukan perawatan diri secara optimal TIK : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1
minggu klien/ keluarga dapat: Melakukan perawatan : mandi, berpakaian dan berhias secara
optimal Melakukan perawatan : makan secara optimal Melakukan perawatan : toileting secara
optimal Tanggal : 2/11-2004 Kaji kemampuan klien untuk kemandirian perawatan diri Kaji
kebutuhan klien untuk perlengkapan adaptif kebersihan personal, berpakaian/ berhias, toileting
dan makan. Anjurkan keluarga untuk membantu menyediakan kebutuhan yang dibutuhkan klien
Anjurkan keluarga menyediakan bantuan sampai klien mampu secara penuh melakukan
perawatan diri Bantu klien menerima kebutuhan ketergantungan Ajarkan keluarga untuk
mendukung kemandirian klien, mengintervensi hanya pada saat klien tidak dapat melakukan
Anjurkan keluarga untuk menetapkan rutinitas aktivitas perawatan diri Harga diri rendah
fungsional berhubungan dengan kerusakan/ gangguan fungsi TIU : Setelah dilakukan perawatan
selama 1 minggu klien dapat menerima keadaan dirinya. TIK : Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 minggu klien dapat : Mengungkapkan perasaannya dengan orang terdekat
tentang situasi dan perubahan yang terfjadi. Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam
situasi Tanggal : 2/11-2004 Kaji pernyataan harga diri klien Tentukan percaya diri klien menurut
pandangan klien Dukung klien untuk mengidentifikasi kekuatan Bantu klien untuk
mengidentifikasi respon positif dari orang lain Dukung kontak mata pada saat berkomunikasi
dengan klien Tunjukkan kepercayaan mengenai kemampuan klien untuk mengatasi situasi Bantu
klien untuk mengidentifikasi kembali persepsi negative tentang diri Eksplorasi keberhasilan klien
yang sebelumnya dicapai Bantu klien untuk mengidentifikasi tindakan yang akan meningkatkan
harga diri Libatkan keluarga dalam perawatan klien Risiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan imobilitas fisik TIU : Setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu
integritas kulit klien terjaga : kulit intact/utuh. TIK : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 1 minggu klien/keluarga dapat : Memahami pentingnya perawatan kulit bagi klien
Menjaga kebersihan kulit Melakukan perawatan kulit dan daerah penekanan Tanggal : 2/11-2004
Kaji klien terhadap factor resiko kerusakan integritas kulit Kaji kulit akan adanya kemerahan,
lesi, melepuh, atau bengkak Kaji daerah penekanan (bony prominence) Jelaskan pada klien dan
keluarga tentang perawatan kulit pada usia lanjut pasif. Ajarkan pada keluarga tentang perawatan
kulit yaitu masase kulit dan lubrikasi dengan lotion jika tidak ada kemerahan. Anjurkan keluarga
untuk membersihkan kulit klien dengan baik dan keringkan kulit secara keseluruhan Anjurkan
keluarga untuk merubah posisi klien dengan sering ( setiap 2 jam) Anjurkan keluarga untuk
mengganti alas tempat tidur setiap hari dan pertahankan alas tempat tidur tetap rapi, kering, tidak
kusut dan bersih. Risiko konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas fisik TIU : Setelah
dilakukan perawatan selama 1 minggu klien tidak mengalami konstipasi TIK : Setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama 1 minggu klien dapat : Pola eliminasi BAB normal (ketepatan
jumlah dan konsistensi) Mengkonsumsi diet tinggi serat Tanggal : 2/11-2004 Kaji klien terhadap
adanya factor resiko untuk konstipasi Kaji kebiasaan frekuensi BAB, konsistensi, volume dan
warna feses Monitor bising usus, pergerakan usus termasuk frekuensinya Identifikasi factor
seperti pengobatan, imobilisasi dan diet yang dapat menyebabkan konstipasi Anjurkan
meningkatkan intake cairan Anjurkan klien/ keluarga mengkonsumsi makanan yang tinggi serat
Anjurkan klien untuk meningkatkan latihan/ aktivitas PELAKSANAAN NO DX TANGGAL
IMPLEMENTASI EVALUASI (1) (2) (3) (4) 1. 1/11-2004 Mengkaji kemampuan klien secara
fungsional/ luasnya kerusakan awal dengan mengklasifikasikan melalui skala 0-4. Mengkaji
keterbatasan pergerakan sendi dan akibatnya pada fungsi Mengukur tanda-tanda vital klien.
Mengkaji motivasi klien untuk melakukan latihan aktif-pasif Menjelaskan pada klien dan
keluarga pentingnya latihan aktif-pasif pasca stroke S : Ny. T mengatakan badannya sudah lama
kaku jadi sulit untuk digerakkkan Ny T mengatakan selama ini tidak pernah latihan karena
anaknya sibuk O : Ny. T tampak memperhatikan penjelasan dari petugas A : Masalah teratasi
sebagian P : Lanjutkan inetrvensi perawatan 1. 3/11-2004 Mengajarkan dan membantu klien
melakukan latihan ROM aktif-pasif pasca stroke Memonitor adanya ketidaknyamanan selama
aktivitas latihan dan melindungi klien dari trauma selama latihan Mengajarkan pada klien dan
keluarga bagaimana melakukan latihan ROM dengan benar Menganjurkan klien untuk
beristirahat bila merasa lelah Mengukur tanda-tanda vital klien sebelum dan sesudah melakukan
latihan ROM Memberi pujian atas hasil yang telah dicapai Memotivasi klien melakukan latihan
sesuai dengan jadwal dan secara teratur S : Ny. T mengatakan akan mencoba latihan yang
diajarkan petugas Ny T mengatakan seluruh tubuhnya sulit untuk digerakkan kecuali tangan,
itupun hanya perlahan-lahan O : Ny. T tampak antusias melakukan latihan ROM yang di
demonstrasikan dan dibantu petugas Ny. T mencoba mempraktekan sendiri latihan ROM yang
diajarkan petugas terutama gerakan tangan A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
perawatan 1. 5/11-2004 Mengajarkan dan membantu klien melakukan latihan ROM aktif-pasif
pasca stroke Memonitor adanya ketidaknyamanan selama aktivitas latihan dan melindungi klien
dari trauma selama latihan Menganjurkan klien untuk beristirahat bila merasa lelah Memberi
pujian atas hasil yang telah dicapai Mengukur tekanan darah sebelum dan sesudah latihan ROM
Memotivasi klien melakukan latihan sesuai dengan jadwal dan secara teratur S : Ny. T
mengatakan sudah bisa latihan tangan sendiri Ny T mengatakan tidak bisa latihan gerakan-
gerakan tertentu karena tidak ada yang membantu O : Ny. T tampak antusias melakukan latihan
ROM yang di demonstrasikan petugas Ny. T mencoba mempraktekan sendiri latihan ROM yang
diajarkan petugas A : Masalah teratasi sebagian P : Motivasi Ny. T dan keluarga untuk
melakukan gerakan ROM yang diajarkan setiap hari sesuai dengan kemampuan klien 2. 2/11-
2004 Mengkaji kemampuan klien untuk kemandirian perawatan diri Menganjurkan keluarga
untuk membantu menyediakan kebutuhan sehari-hari yang dibutuhkan klien Menganjurkan
keluarga untuk menyediakan bantuan sampai klien mampu secara penuh melakukan perawatan
diri Mengajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian klien dengan membantu hanya pada
saat klien tidak dapat melakukan sendiri S : Ny. T mengatakan bisa makan dengan tangan sendiri
asalkan piringnya didekatkan di tempat tidur Ny T mengatakan semua aktivitas sehari-hari
dibantu oleh keluarganya kecuali makan Keluarga mengatakan Ny T memang dibiasakan untuk
makan sendiri, tapi untuk kegiatan yang lain belum mampu O : Ny. T tampak kaku di tempat
tidur Makanan diletakkan didekat tempat tidur yang bisa dijangkau A : Masalah teratasi sebagian
P : Motivasi keluarga untuk memandirikan Ny T sesuai kemampuannya 3. 4/11-2004 Mengkaji
pernyataan harga diri klien Mendukung klien untuk mengidentifikasi kekuatan Membantu klien
untuk mengidentifikasi respon positif dari orang lain terhadap klien Mendukung kontak mata
pada saat berkomunikasi dengan klien Menunjukkan kepercayaan mengenai kemampuan klien
untuk mengatasi situasi Melibatkan keluarga dalam perawatan klien S : Ny. T mengatakan
merasa sudah tidak berguna lagi dan hanya menjadi beban bagi keluarganya Ny T mengatakan
kasihan pada ibu dan anaknya yang selalu direpotkan Ny T mengatakan ibu dan anaknya yang
selalu membantu memenuhi kebutuhannya O : Ny. S tampak menangis sambil bercerita dengan
petugas Ny T sudah mau mengungkapkan perasaannya pada petugas A : Masalah teratasi
sebagian P : Motivasi keluarga untuk selalu memberi support kepada klien dan selalu
mendengarkan keluaannya 4. 6/11-2004 Mengkaji klien terhadap factor resiko kerusakan
integritas kulit Mengkaji kulit akan adanya kemerahan, lesi, melepuh atau bengkak Mengkaji
daerah penekanan (bony prominence) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang perawatan
kulit pada usia lanjut yang pasif seperti pasca stroke Mengajarkan pada keluarga tentang
perawatan kulit yaitu masase kulit dan lubrikasi dengan lotion. Menganjurkan keluarga untuk
membersihkan kulit klien dengan baik dan keringkan kulit secara keseluruhan Menganjurkan
keluarga untuk merubah posisi klien dengan sering (setiap 2 jam) Menganjurkan klien untuk
mengganti alas tempat tidur setiap hari atau pertahankan alas tempat tidur tetap rapi, kering,
tidak kusut dan bersih. S : Ny. T mengatakan punggungnya terasa panas dan dibagian bokong
terasa sakit Ny T mengatakan tidak bisa membalikkan badan sendiri Keluarga mengatakan akan
mengikuti anjuran petugas O : Ny. T tampak segar setelah kulitnya dirawat dengan sabun dan
lotion Tidak terdapat tanda-tanda kerusakan integritas kulit pada klien A : Masalah kerusakan
integritas kulit masih beresiko P : Motivasi keluarga untuk melakukan perawatan kulit setiap hari
menjelang tidur secara teratur 5. 6/11-2004 Mengkaji klien terhadap adanya factor resiko untuk
konstipasi Mengkaji kebiasaan frekuensi BAB Mendengarkan bising usus klien Menganjurkan
klien dan keluarga untuk meningkatkan masukan cairan seperti air putih setiap hari
Menganjurkan klien dan keluarga untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi serat seperti buah
papaya Menganjurkan klien untuk tetap latihan tiap hari secara teratur S : Ny. T mengatakan
BAB 1 kali tiap hari dengan konsistensi padat Bising usus normal O : - A : Masalah konstipasi
masih beresiko P : Motivasi Ny. T atau keluarga untuk meningkatkan masukan cairan dan
mengkonsumsi makanan yang tinggi serat Related Post uhan keperawatan ASKEP Post SC
Diagnosa dan Renpra ibu hamil kala 1 Renpra perdarahan anatomi fisiologi sistem pencernaan
LP Laporan Pendahuluan dan ASKEP ABORTUS INCOMPLETUS ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN An “AR” DENGAN HIDROCEFALUS OBSTRUKSI
HEMATOME INTRAVERTRIKEL LATERAL askep keluarga ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA TN.”T” DENGAN SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA USILA
MENDERITA DIABETES MELLITUS Landasan teori lansia SOSIO DRAMA

Cheap Offers: http://bit.ly/gadgets_cheap