Lampiran I

Peraturan Direktur Jenderal Pajak

Nomor : 21/PJ/2009
Tanggal : 02 Maret 2009

PEMBERITAHUAN FORMULIR
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU
PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN PPh WP BADAN 1771 - Y

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK TAHUN PAJAK

BERI TANDA “X” DALAM (KOTAK) YANG SESUAI

ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS
KEMENTERIAN KEUANGAN R I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SESUAI PETUNJUK PENGISIAN SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN BL TH BL TH
s.d.

NPWP :
NAMA WAJIB PAJAK : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KOTA : …………………………………………………… KODE POS : NO. TELP : …………………...............

NEGARA DOMISILI : ……………………………………………………………….

KANTOR PUSAT (KHUSUS BUT)

JENIS USAHA : ………………………………………………………………………………………………………………….. KLU :

BERDASARKAN PASAL 3 AYAT (4) UU KUP, DENGAN INI MENGAJUKAN PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN SPT TAHUNAN

PPh WP BADAN TAHUN PAJAK ..……………………….. YANG KE …......… (……………) SAMPAI DENGAN TANGGAL : ...................................................................................................................

DENGAN ALASAN : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK : …………………………………………………………………………………………………..

NPWP :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK : …………………………………………………………………………………………………..

NPWP :

PERNYATAAN PENGHITUNGAN SEMENTARA PAJAK PENGHASILAN TERUTANG RUPIAH


A. PENGHASILAN
1. PENGHASILAN NETO FISKAL …………………………………………………………………………………………..
KENA PAJAK

2. 
KOMPENSASI KERUGIAN ………………………………………………………………………………………………..

3. 
PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) …………………………………………………………………………………..

B. PPh TERUTANG 4. 
PPh YANG TERUTANG (TARIF PPh Ps. 17 X ANGKA 3 ) ………………………………………………………….

PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LN

5.

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ………………………………………………..

6. 
JUMLAH PPh YANG TERUTANG (4 + 5) .………………………………………………………………………………..

C. KREDIT PAJAK 7. 
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (PROYEK BANTUAN LN) ..…………………………………………………….

8. a. 
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI ……………………………………………………………………………………

b. 
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………..


JUMLAH ( a + b ) ………………………………..……………………………………………………………………………..

9. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI


(6 - 7 - 8) ……………………………………

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI


a. PPh Ps. 25 BULANAN ………………………………………………………………………………………………………

b. 
STP PPh Ps. 25 (HANYA POKOK PAJAK) ..…………………………………………………………………………..

c. 
PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ..……………………………………………………………………..

d. PPh ATAS PENGALIHAN HAK ATAS TANAH


DAN ATAU BANGUNAN ………………..………………………………………………………………………………


JUMLAH (a + b + c + d) ……………………….………………………………………………………………………………
 RUPIAH

D. PPh KURANG / 11. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)
LEBIH BAYAR

(9 - 10) ……….……………………………………..
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

E. ANGSURAN PPh 12 a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PASAL 25 TAHUN

PENGHITUNGAN ANGSURAN …………………………………………………………………………………………

BERJALAN UTK
b. KOMPENSASI KERUGIAN …………………………………………………………………………………………
PERIODE

PENUNDAAN
c. PENGHASILAN KENA PAJAK (a – b) .………………………………………………………………………………
PENYAMPAIAN

SPT TAHUNAN
d. PPh YANG TERUTANG (TARIF Ps. 17 X HURUF c) ………………………………………………………….

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK LALU ATAS

PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM HURUF a ….…………………………………………………………..

f.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (d – e) ………..……………………………………………………………..

g.

PPh PASAL 25 : (1/12 X HURUF f) ……………………...…………………………………………………………….

F. PENGHASILAN 13 a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

YANG DIKENAKAN

PPh TERUTANG ……………………………………………………………………………………………………………
PPh FINAL DAN
YANG TIDAK b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
TERMASUK

PENGHASILAN BRUTO …………………………………………………………………………………………………..
OBJEK PAJAK
G. LAMPIRAN 14 BERSAMA INI DILAMPIRKAN :

SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

LAPORAN KEUANGAN SEMENTARA

SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (KHUSUS BUT)

PERHITUNGAN SEMENTARA PPh PASAL 26 AYAT (4) (KHUSUS BUT)

SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

H. PERNYATAAN 15 DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA TERMASUK SANKSI-SANKSI SESUAI DENGAN
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU, SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH
SAYA BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP DAN JELAS.

……………………………………, …………………………………..

NAMA LENGKAP JABATAN / KEDUDUKAN TANDA TANGAN

 Lampiran I
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : 21/PJ/2009
Tanggal : 02 Maret 2009
PEMBERITAHUAN
FORMULIR
PERPANJANGAN JANGKA WAKTU
PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN PPh WP BADAN
1771 - $Y
KHUSUS BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM
MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

BERI TANDA X DALAM (KOTAK) YANG SESUAI TAHUN PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN : TAHUN TAKWIM TAHUN BUKU .......….... S.D …...........

KEPADA KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK .......…………………………………………………………………………………………………………………

DI ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

A. NPWP :
B. NAMA WAJIB PAJAK : ……………………………………………………………………………………..
C. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ……………………………………………………………………………………..
D. KELURAHAN/KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………..
E. KOTA/KODE POS : …………………………………………………………………..
F. NOMOR TELEPON / FAX : ………………………………………………………………………………………………..
G. BERDASARKAN PASAL 3 AYAT (4) UU KUP, DENGAN INI MENGAJUKAN PEMBERITAHUAN PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PENYAMPAIAN
SPT TAHUNAN PPh WP BADAN TAHUN PAJAK ………YANG KE ........(................) SAMPAI DENGAN TANGGAL ....................
DENGAN ALASAN SEBAGAI BERIKUT :
........................................................................................................………………….................
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
...
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
...
H PENGHITUNGAN SEMENTARA PAJAK PENGHASILAN TAHUN PAJAK ……………… YANG TERUTANG ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

US$ RUPIAH
(RIBUAN)

1. PENGHASILAN KENA PAJAK 1.

2. PPh YANG TERUTANG 2.

3. PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT OLEH PIHAK KETIGA DAN YANG TERUTANG/
DIBAYAR DILUAR NEGERI :
a. PPh PASAL 22 a.

b. PPh PASAL 23 b.

c. PPh PASAL 24 c.

d. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH d.

JUMLAH ( a + b + c + d ) 3.

4. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT (2 - 3) 4.

5. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI :
a. PPh PASAL 25 a.

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK SAJA) b.

c. FISKAL LUAR NEGERI c.

d. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH d.

DAN/ATAU BANGUNAN
JUMLAH ( a + b + c + d ) 5.

6. a. PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (4 - 5) 6.

• JUMLAH PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR TERSEBUT PADA ANGKA 6a TELAH DILUNASI PADA TANGGAL ……………………………………………..

7. LAMPIRAN :
LAPORAN KEUANGAN SEMENTARA TAHUN ……………..
BUKTI PELUNASAN PPh YANG MASIH HARUS DIBAYAR TERSEBUT PADA ANGKA 6 a ( SURAT SETORAN PAJAK )
SURAT KUASA KHUSUS, ( BILA DIKUASAKAN )

8. ANGSURAN BULANAN PPh PASAL 25 (SEMENTARA) TAHUN ………..….. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 4a .

9. TANDA TANGAN …..……………. TGL ……………..

WAJIB PAJAK TANDA TANGAN :

KUASA NAMA TERANG : …………………………………………..

CATATAN UNTUK DINAS :

DITERIMA TANGGAL : …………………………………………………………..
NAMA PETUGAS : …………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………..
TANDA TANGAN : ….……………………………………………………….