SK Kebijakan Pelayanan Rsuby

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA

NOMOR : Skep- /00-1/RSBY/III/2017
Tentang
KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA,

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan
pelaksanaan akreditasi program paripurna Rumah Sakit Umum
Bhakti Yudha Depok, maka perlu dibuat Kebijakan Pelayanan
RSU. Bhakti Yudha ;
2. Bahwa pertumbuhan dan produktivitas Rumah Sakit harus

diupayakan secara terus menerus dalam rangka kompetisi bisnis
yang semakin meningkat.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud point

1 dan 2, maka perlu disusun Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
Umum Bhakti Yudha, dengan Surat Keputusan Direktur
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 29 Tahun 2004,

Tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009,
Tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009,
Tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
269/Menkes/PER/III/2008, Tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 12
Tahun 2012 Tentang Akreditasi.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1691/MENKES/PER/VII/2011 Tahun 2011, Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 1

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 56
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI

YUDHA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH
SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA.
Kedua : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan Apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalam Surat Keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : D E P O K
Pada tanggal : April 2017
RS. BHAKTI YUDHA
DIREKTUR,
Drg. SJAHRUL AMRI, MHA

Lampiran 1 :
Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha
Nomor : /00-1/RSBY/IV/2017
Tanggal : 18 April 2017
KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK
A. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

1. SKRINING
a) Skrining pasien di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha dilakukan pada
kontak pertama di semua main gate rumah sakit melalui mekanisme
evaluasi visual, pemeriksaan administrasi dan pengamatan fisik.
b) Skrining pasien kontak pertama dapat dilakukan di dalam dan di luar
Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha dengan membawa surat rujukan.
c) Tujuan skrining adalah menentukan kebutuhan pelayanan pasien,
yaitu apakah pasien memerlukan pelayanan kegawatdaruratan atau
tidak.
d) Skrining dan tes diagnostik lanjutan yaitu laboratorium klinik atau
diagnostic imajing harus mengacu pada Panduan Klinis (PPK, Clinical
Pathway, Algoritma dan Kebijakan KSM)
e) Skrining tes diagnostik yaitu laboratorium klinik dan penunjang lain
yang diperlukan sesuai kebutuhan.
f) Pasien yang diberikan pelayanan baik bersifat paliatif, kuratif,
rehabilitative maupun preventif, setelah dilakukan skrining dan
dinyatakan layak untuk dilayani, petugas mengisi formulir skrining
pasien.
g) Skrining pasien dilakukan oleh staf yang berkompeten dan terlatih.
2. PENDAFTARAN PASIEN
a) Semua pasien baru yang berobat di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha
dicatat dalam registrasi yang terintegrasi untuk mendapatkan kartu
berobat dimana tertera nomor rekam medik berdasarkan KTP atau
Passport pasien.

b) Semua pasien lama yang berobat di Rumah Sakit Umum Bhakti
Yudha wajib membawa kartu berobat untuk menghindari terjadinya
nomor rekam medik ganda.
c) Apabila kartu berobat hilang, maka akan diupayakan mencari pada
arsip yang sudah ada dengan menggunakan alamat atau tanggal lahir.
d) Tempat pendaftaran pelayanan pasien diatur dalam Panduan
Pelayanan Front Office.
e) Pendaftaran pasien rawat inap sesuai standar rawat inap.
f) Pendaftaran pasien rawat jalan sesuai standar rawat jalan.
g) Pada saat pendaftaran atau registrasi, pasien dan keluarganya diberi
informasi tentang pelayanan yang akan diberikan, hasil pelayanan
yang diharapkan dan perkiraan biaya pelayanan tersebut.
h) Pasien diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan.
i) Untuk pasien gawat darurat dilakukan pelayanan di Instalasi Gawat
Darurat diatur dalam buku Panduan Pelayanan Gawat Darurat.
j) Rumah Sakit tidak menerima pasien rawat inap apabila fasilitas rawat
inap atau alat-alat penunjang yang dibutuhkan tidak tersedia atau
tempat tidur yang tersedia penuh.
3. TRIASE
a) Layanan skrining di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dilakukan di
Triase untuk mengidentifikasi kebutuhan layanan pasien dengan
menggunakan kode warna.
b) Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha memberikan pelayanan resusitasi
di seluruh area rumah sakit dengan membentuk sistem Code Blue
dengan Tim Inti dari Critical Care, dan setiap petugas atau pegawai
Rumah Sakit harus menguasai ketrampilan Basic Life Support.
c) Triage pasien dilakukan oleh staf yang berkompeten dan terlatih.
4. PELAYANAN INTENSIVE CARE

a) Keputusan masuk dan keluar intensive care ditentukan oleh DPJP
Utama dan berkoordinasi dengan dokter Konsultan Intensive Care
atau Intensivis

b) Kriteria keluar masuk pasien ICU sesuai dengan standar kriteria yang
ditetapkan Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha.
c) Kriteria pasien dirawat di ICU dibagi menjadi 3 (tiga) yaitu:
1) Kriteria 1: pasien sakit kritis, tidak stabil memerlukan terapi
intensif dan tertitrasi, seperti dukungan/bantuan ventilasi dan alat
bantu suportif organ/system yang lain, infuse obat-obat vasoaktif
kontinyu tertitrasi, dll.
2) Kriteria 2: Pasien-pasien pemantauan atau observasi intensif
secara invasive atau non invasif atas keadaan-keadaan yang dapat
menimbulkan ancaman gangguan pada sistem organ vital.
3) Kriteria 3: Pasien yang dalam keadaan sakit kritis dan tidak stabil
dan memiliki harapan kecil untuk menyembuhkannya atau
manfaat yang didapat dari tindakan-tindakan di ICU kecil
(prognosis jelek)
d) Koordinator pelayanan atau DPJP Utama pasien Intensive Care adalah
DPJP Utama dan berkoordinasi dengan dokter Konsultan Intensive
Care atau Intensivis.
e) Koordinator pelayanan bertanggung jawab atas pelaporan pelayanan
pasien Intensive Care.
f) Perawat yang bertugas dan bertanggung jawab untuk perawatan pasien
Intensive Care adalah yang memiliki sertifikasi keahlian perawatan
Intensive Care.
5. PENUNDAAN PELAYANAN
a) Setiap penundaan pelayanan diinformasikan kepada pasien, alasannya,
alternatif dan didokumentasikan dalam rekam medis.
b) Apabila tempat tidur penuh rumah sakit akan memfasilitasi.
c) Penundaan Pelayanan di Rawat Inap adalah penangguhan waktu
layanan lebih dari 6 jam dari waktu yang dijanjikan.
d) Penundaan Pelayanan di Rawat Jalan adalah penangguhan waktu
layanan lebih dari 1 jam dari waktu yang dijanjikan.
e) Pasien yang memerlukan observasi Instalasi Gawat Darurat dilakukan
monitoring kondisi dan tanda-tanda vital selama 4 jam.

f) Di Unit Rawat Inap DPJP akan memberikan informasi tentang
penundaan pelayanan kepada pasien dan keluarganya pada form yang
telah disediakan. Pemberian informasi penundaan pelayanan secara
lisan dapat didelegasikan pada Dokter Jaga Ruangan.
g) Pasien atau keluarganya akan mendapatkan informasi secara tertulis
dan alternatif pelayanan.
h) Pemberian informasi tentang penundaan pelayanan dan pengobatan di
unit rawat jalan dilakukan oleh staf di unit tersebut dan
didokumentasikan dalam formulir informasi pelayanan.
i) Setiap penundaan pelayanan rawat inap oleh karena ketidak tersediaan
tempat tidur, diberikan alternatif secara hirarkis sebagai berikut:
1) Ditempatkan pada tempat tidur pada kelas yang sama di ruang
lain yang sesuai kebutuhan layanannya dengan memperhatikan
gender, penyakit dan umur pasien.
2) Menempati tempat tidur satu kelas diatas haknya pada ruangan
yang sama.
3) Menempati tempat tidur satu kelas diatas haknya di ruang lain
yang sesuai.
4) Diberikan alternative untuk pindah ke rumah sakit lain, bila
pasien dan keluarga setuju.
Semua alternative tersebut harus dengan bukti persetujuan dari
pasien dan atau keluarga dalam rekam medik (Form Pernyataan
Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan)
j) Pasien dengan indikasi perawatan Intensive Care kriteria 1 apabila
tidak tersedia di ruang intensive care di Rumah Sakit Umum Bhakti
Yudha maka ditawarkan kepada keluarga untuk dipindahkan ke rumah
sakit yang ada intensive care yang sebanding sesuai kebutuhan pasien.
k) Setiap pelayanan penunjang, apabila karena sesuatu hal harus
menunda pelayanan maka diberikan informasi dan alternatif dan
hirarkis sebagai berikut:
1) Menjadwalkan ulang waktu pemeriksaan penunjang apabila
keadaan klinis memungkinkan.
2) Apabila menurut DPJP keadaaan klinis pasien tidak
memungkinkan untuk ditunda, pasien diperiksa ke pelayanan
penunjang luar yang bekerjasama dengan rumah sakit.

6. HAMBATAN PELAYANAN
Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha mengidentifikasi hambatan dalam
populasi pasiennya. Hambatan tersebut dapat berupa hambatan dalam
bahasa, hambatan dalam keterbatasan fisik, hambatan dalam budaya dan
sebagainya.
a) Solusi hambatan dalam bahasa dengan menyediakan tenaga
penerjemah.
b) Solusi hambatan dalam keterbatasan fisik dengan menyediakan kursi
roda dan brankar.
c) Solusi hambatan dalam budaya tentang privasi pasien disediakan
sesuai kebutuhan layanan kesehatan pasien.
d) Penyelesaian hambatan pelayanan tercatat dalam rekam medis.
7. TRANSFER/PERPINDAHAN DI DALAM DAN DILUAR RUMAH

SAKIT
a) Transfer atau pemindahan pasien dilakukan secara seragam sesuai
kriteria transfer yang ditetapkan Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha.
b) Pemantauan kondisi pasien dilakukan terus menerus selama proses
transfer.
c) Proses transfer dan serah terima didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
d) Pendampingan selama proses transfer dilakukan oleh staf Rumah
Sakit yang kompeten.
8. PEMULANGAN DAN MERUJUK PASIEN

a) Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning) yang keadaan
pasien memerlukan pemantauan ketat dirumah (dianggap kritis:
diabetes, bayi prematur, post serangan jantung, stroke), keputusannya
harus telah ditetapkan 2x24 jam setelah pasien masuk rawat inap.
b) Pemulangan pasien berdasarkan kriteria yang ditetapkan oleh Rumah
Sakit Umum Bhakti Yudha.
c) Pemulangan dan atau merujuk balik pasien dilakukan bila menurut
DPJP kondisi pasien telah dinilai optimal.

d) Pasien diizinkan pulang sementara oleh DPJP, bila kondisi umum dan
tanda vital stabil serta tidak ada hambatan asupan gizi maupun
pengeluaran. Rumah Sakit tidak memberikan ijin cuti kepada pasien.
e) Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha mengijinkan pasien cuti sementara
/ beberapa waktu atas persetujuan DPJP.
f) Pasien yang menolak nasihat medis diizinkan pulang dengan terlebih
dahulu menandatangani formulir Penolakan Tindakan Medis.
g) Semua pasien pulang baik dari rawat inap, one day care, maupun
rawat jalan harus diberi instruksi tindak lanjut yang harus dilakukan di
rumah, kapan kembali kontrol sesuai formulir petunjuk pasien pulang.
h) Rujukan balik pasien rawat inap maupun pasien rawat jalan dilakukan
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien sesuai dengan stratanya.
i) Formulir pengiriman pasien kembali ditujukan kepada fasilitas
kesehatan terujuk dan dokter yang mampu menangani pasien tersebut.
j) Selama proses rujuk balik bila perlu didampingi perawat atau dokter
sesuai kondisi pasien.
k) Proses rujukan diputuskan oleh DPJP dan didokumentasikan di dalam
rekam medik pasien.
l) Rujukan pasien keluar rumah sakit ditentukan dengan kriteria yang
telah ditetapkan.
m) Rujukan eksternal dilakukan apabila sarana prasarana dan SDM tidak
tersedia di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha dan juga untuk
pemeriksaan penunjang
n) Kriteria pasien yang dapat pulang dari rumah sakit adalah sebagai
berikut:
1) Pernafasan dan hemodinamik stabil baik.
2) Hanya memerlukan perawatan sederhana
3) Pasien sembuh
4) Menolak nasihat medis.
o) Kriteria pasien dirujuk Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha adalah
sebagai berikut:
1) Tidak lagi memerlukan penanganan medis pada rumah sakit.
2) Sesuai kriteria penyakit yang dapat ditangani pada rumah sakit
yang merujuk.
3) Pasien yang berdasarkan kondisi kesehatan dan kebutuhannya
memerlukan pelayanan berkelanjutan.

4) Fasilitas (sarana dan prasarana) tidak tersedia pada saat itu.
5) Permintaan pasien atau keluarga (wali)
9. RESUME MEDIK
a) Resume medik pasien pulang dibuat dan ditandatangani oleh DPJP
terakhir yang merawat sesaat sebelum pasien pulang, jika belum
lengkap diisi oleh dokter umum sebagai dokter jaga ruangan
sepengetahuan DPJP.
b) Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari
rumah sakit. Salinan resume pasien pulang ditempatkan dalam rekam
medik dan sebuah salinan diberikan kepada pasien/ keluarganya dan
praktisi yang merujuk.
c) Setiap pasien rawat jalan pulang, pencatatan ditentukan berdasarkan
formulir yang dipakai oleh Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha.
d) Resume Medik pasien berisi:
1) Identitas pasien
2) Anamnesis penyakit saat ini dan riwayat penyakit dahulu
3) Pemeriksaan fisik dan penunjang saat dirawat
4) Diagnosis indikasi masuk
5) Masalah yang dihadapi dan konsultasi selama perawatan
6) Terapi dan tindakan yang diberikan
7) Kondisi selama dirawat dan komplikasi
8) Keadaan waktu keluar rumah sakit
9) Prognosis
10) Tindak lanjut
11) Sebab meninggal (bila pasien meninggal)
e) Resume medik saat ini (Current Treatment) rawat jalan merupakan
kumpulan riwayat pengobatan pasien selama 6 (enam) bulan terakhir
yang diisi oleh DPJP terakhir, meliputi riwayat pemeriksaan,
pengobatan, alergi, operasi atau tindakan dan riwayat masuk rawat
inap bila ada.
1) Identitas pasien
2) Anamnesis penyakit saat ini dan riwayat penyakit dahulu
3) Pemeriksaan fisik dan penunjang saat dirawat
4) Diagnosis indikasi masuk
5) Masalah yang dihadapi dan konsultasi selama perawatan
6) Kondisi selama dirawat dan komplikasi
7) Keadaan waktu keluar rumah sakit
8) Prognosis
9) Tindak lanjut.

10. TRANSPORTASI PASIEN
a) Sarana transportasi pasien mobil, ambulans, maupun mobil atau kereta
jenazah, baik kontrak maupun milik rumah sakit yang dipakai selama
proses transfer pasien harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaannya.
b) Pemilihan sarana transportasi disesuaikan dengan kondisi
klinis/kebutuhan pasien.
c) Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha tidak ada kontrak dengan
ambulans luar.
B. PELAYANAN PASIEN
1. Pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha adalah seragam,

rincian sebagai berikut:
a) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan menerapkan prinsip non
diskriminatif yaitu pelayanan yang seragam tanpa membedakan status
sosial, ekonomi, budaya, agama dan waktu pelayanan.
b) Akses asuhan dan pengobatan yang memadai diberikan oleh praktisi
yang kompeten dilakukan di area pelayanan Rumah Sakit Umum
Bhakti Yudha sebagai berikut:
 Pelayanan gawat darurat dilakukan 24 jam di Instalasi Gawat
Darurat (IGD).
 Pelayanan rawat inap dilakukan 24 jam di pelayanan rawat inap.
 Pelayanan praktek dokter spesialis (poliklinik) buka setiap hari
Senin-Minggu mulai pukul 08.00 – 21.30 WIB sampai pasien
terakhir selesai dilayani, hari Sabtu mulai pukul 08.00 – 19.30
WIB sampai pasien terakhir selesai dilayani, hari Minggu mulai
pukul 09.00 – 12.00 WIB sampai pasien terakhir selesai dilayani.
 Pelayanan pembedahan dan tindakan invasive yang bersifat
emergency dilakukan di ruang pelayanan yang sesuai dengan
indikasi emergency.
 Pelayanan pembedahan dan tindakan invasive yang elektif di
Kamar Operasi dilaksanakan dalam dua shift (07.00 – 21.00) dan
yang bersifat urgen dilanjutkan dengan sistem on call.

 Pelayanan pemeriksaan penunjang yang bersifat cito di IGD /
Rawat Inap atau Unit masing-masing dan yang bersifat urgen dan
elektif dilakukan di ruang radiologi dan laboratorium.
 Pelayanan Rehabilitasi medik dilaksanakan pada hari kerja
(Senin-jumat) mulai jam 08.00 – 21.00, dan hari sabtu 08.00 –
17.00.
 Pelayanan rehabilitasi medik yang menggunakan modalitas/alat
dilaksanakan di Unit Rehabilitasi Medik
c) Pelayanan jenazah dilakukan 24 jam di kamar jenazah.
d) Proses diagnosis dan terapeutik berdasar pada Pedoman Praktek
Kedokteran (PPK) dan Clinical Pathway dan Algoritma serta
kesepakatan KSM.
e) Pelayanan medis yang diberikan pada pasien misalnya pelayanan
anesthesia, radiologi, intensive care, dan sebagainya seragam di
seluruh Rumah Saakit Umum Bhakti Yudha.
f) Asuhan keperawatan pasien seragam di Rumah Sakit Umum Bhakti
Yudha.
2. PELAYANAN YANG TERINTEGRASI

a) Rencana dan pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan
diantara berbagai unit kerja dan pelayanan.
b) Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang
kerjasama dicatat dalam formulir perkembangan terintegrasi yang
disimpan dalam rekam medis pasien.
c) Dalam melakukan asuhan pasien, rumah sakit memakai sistem asuhan
terintegrasi dan pelayanan/asuhan berfokus pada pasien (Patient
Centered Care) sebagai elemen penting dan sentral.
3. PEMBERI ASUHAN
a) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memberikan asuhan yang
terintegrasi dalam satu kesatuan sebagai tim interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional.
b) PPA melaksanakan asuhan pasien dalam 2 proses, Asesmen pasien
dan Implementasi rencana termasuk monitoring. Asesmen pasien
terdiri dari 3 langkah (IAR):

1. Informasi dikumpulkan, antara lain anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan lain/penunjang, dsb (I)
2. Analisis informasi, menghasilkan kesimpulan antara lain masalah,
kondisi, diagnosis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien (A)
3. Rencana pelayanan/Care Plan dirumuskan, untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan pasien (R)
c) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), Perawat, Apoteker,
tenaga professional lain dan seluruh karyawan Rumah Sakit Umum
Bhakti Yudha bekerja sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional yang berlaku di Rumah Sakit dengan mengacu
pada nilai Rumah Sakit Umum Bhkti Yudha.
d) DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)
1 DPJP adalah seorang dokter spesialis/subspesialis atau dokter gigi
spesialis/subspesialis yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien.
2 DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan
dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam
medis pasien tersebut.
3 DPJP merupakan anggota kelompok profesi yang tergabung
dalam Satuan Medik Fungsional (SMF). Bagi Profesi yang
dibutuhkan untuk pelayanan medis di rumah sakit namun belum
tergabung dalam SMF dapat menjadi DPJP apabila disetujui oleh
Direktur Rumah Sakit atas rekomendasi komite medik dan KSM
yang terkait sesuai peraturan yang berlaku.
4 DPJP (tenaga medis) yang memiliki kompetensi klinis dalam
melakukan praktik kedokteran di Rumah Sakit Umum bhakti
Yudha wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin
Praktik Kedokteran (SIP) dan telah mendapatkan surat penugasan
klinik (Clinical Appointment) dari Direktur atas rekomendasi dari
Komite Medik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
5 Clinical Appointment dari Direktur merupakan Clinical Privilage
bagi DPJP.
6 DPJP Utama (U) adalah dokter pertama yang menangani masalah
utama pasien tersebut. DPJP Utama dapat berubah sesuai kondisi
klinis pasien.

7 Dalam melakukan tugasnya, Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) harus mengacu kepada Pedoman Praktek
Klinis (PPK) dan Clinical Pathway atau Alur Klilnis yang
ditetapkan oleh Direktur, dan selalu mengikuti kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi terkini.
8 Dalam menulis di rekam medik harus mencantumkan tanda
tangan dan nama terang.
9 Apabila pasien diputuskan untuk dirawat di ruang intensive care,
maka DPJP nya adalah DPJP dan berkoordinasi dengan dokter
Konsultan Intensive care (Intensivis). Dalam memberikan layanan
(diagnostic dan terapeutik) DPJP harus memperhatikan usulan
dari DPJP Tambahan.
10 Apabila diperlukan progres lain dalam pelayanan pasien, maka
DPJP didampingi oleh DPJP Tambahan (T). DPJP Tambahan
terdiri dari DPJP Konsultan (K), DPJP Operator (O) dan DPJP
Anestesi (A). DPJP Konsultan adalah dokter yang diperlukan
untuk memberikan pelayanan medis non operatip mendampingi
DPJP. DPJP Operator adalah dokter yang melakukan tindakan
pembedahan dan perawatan perioperatif pada pasien. DPJP
Anestesi adalah dokter yang melakukan tindakan anestesi dan
perawatan peri anestesi pada pasien.
11 Dalam hal pasien memerlukan pelayanan beberapa DPJP
Tambahan, maka DPJP adalah ketua tim yang bertanggung jawab
terhadap koordinasi pelayanan pasien dan melakukan pertemuan
kasus (case meeting) pada saat kondisi klinis pasien tidak
membaik atau pasien tidak membaik atau apabila diperlukan,
setidaknya satu kali selama perawatan.
12 Pada saat terjadi ketidaksamaan terapi pasca tindakan atau
pembedahan antara bedah dan anesthesi maka diperlukan
kesepakatan antar DPJP.
13 DPJM adalah dokter spesialis yang bertanggung jawab dalam hal
medis pada suatu unit/intalasi. (Radiologi, Laboratorium,
Hemodialisa, IGD, dan lain-lain).
14 Demi untuk menjamin mutu pelayanan, DPJP dan DPJM
(Radiologi, Laboratorium, Hemodialisa, IGD dll) dalam
melaksanakan wewenangnya diaudit oleh Komite Medik dan
KSM.

15 Pada saat terjadi ketidaksamaan terapi pasca tindakan atau
pembedahan antara DPJP Operator bedah dan anestesi maka
diperlukan kesepakatan antar DPJP dan dikoordinir oleh DPJP.
16 Konsultasi antar DPJP dapat dilakukan demi memenuhi
kebutuhan layanan pasien.
17 Konsultasi antar DPJP terdiri dari konsul tindakan, rawat bersama
dan alih rawat.
18 Konsultasi dengan tujuan alih rawat, DPJP pindah ke DPJP
konsultan yang bersangkutan. Konsultasi tindakan dan rawat
bersama DPJP tetap.
19 Bila DPJP tidak memiliki kompetensi yang sesuai dengan kasus
penyakit pasien yang dirawat, harus dirujuk atau alih rawat ke
DPJP yang memiliki kompetensi yang sesuai.
e) Perawat
1 Perawat adalah seorang perawat yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan keperawatan.
2 Kepala Ruang Keperawatan bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
3 Perawat yang memiliki kompetensi klinik dalam melakukan
praktik keperawatan di Rumah Sakit Husada Utama wajib
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP) yang masih berlaku dan telah mendapatkan surat
penugasan klinik dari Direktur Rumah Sakit atas rekomendasi
dari Komite Keperawatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan yang berlaku.
4 Dalam melakukan tugasnya, Perawat harus mengacu kepada
Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Standar Asuhan
Keperawatan (SAK).
5 Dalam menulis di rekam medik harus mencatumkan tanda tangan
nama lengkap.
4. ASUHAN PASIEN
a) Setiap asuhan pada pasien harus dilakukan oleh PPA yang kompeten
(dokter, perawat, nutrision, farmasi, rehab medik).

b) Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penaggungjawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
c) Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen
awal pasien.
d) Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan,
terukur pencapaian sasaran.
e) Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan,
berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan.
f) Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh
DPJP dengan mencatat kemajuannya.
g) Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam
medis pasien oleh pemberi pelayanan.
5. REKAM MEDIK
a) Kelengkapan, kejelasan dan kebenaran Rekam Medik menjadi
Tanggung Jawab DPJP.
b) DPJP menulis asuhan medis pasien di format dan ketentuan yang telah
ditetapkan (misalnya untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian
obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi).
c) Pencatatan Rekam Medis dilakukan berdasarkan formulir yang
ditentukan RSU. Bhakti Yudha.
d) Setiap pengisian rekam medis wajib dituliskan tanggal dan jam
penulisan.
e) Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan hasilnya dicatat
dalam rekam medik pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi,
kateterisasi jantung serta tindakan invasif lain, tindakan diagnostik
non invasif dan prosedur terapi.
f) Isi rekam medis adalah rahasia dan merupakan data sosial, gambaran
klinis dan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien.
g) Pengisian resume medis merupakan tanggung jawab DPJP Utama
yang terakhir merawat dan harus diisi sesuai dengan format yang telah
ditentukan, berisi anamnesa riwayat penyakit, pemeriksaan saat masuk
rumah sakit, diagnosa sesuai ICD10, diagnosa patologi, masalah yang
dihadapi, indikasi masuk rumah sakit, konsultasi dan pengobatan atau

tindakan yang sesuai ICD 9 CM, perjalanan penyakit, prognosa,
keadaan waktu meninggalkan rumah sakit serta tindak lanjut.
h) Setiap pasien yang menjalani asesmen di rumah sakit harus dibuatkan
rekam medis
i) Rekam Medik harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
oleh petugas yang berwenang, sesuai dengan Standar Prosedur
Operasional dan Juknis Pengisian Berkas Rekam Medik. Apabila
terjadi kesalahan pengisian tidak boleh dihapus atau ditutup,
kesalahan dicoret hanya dengan satu garis kemudian diperbaiki, diberi
paraf dan nama terang pada perbaikan tersebut.
1. Yang berwenang adalah petugas rekam medik, petugas
administasi pelayanan, petugas pelayanan medis dan keperawatan
sesuai dengan uraian tugas masing-masing.
2. Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.
3. Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien.
4. Lengkap adalah dokumen Rekam Medik diisi secara lengkap
sesuai dengan pedoman tertulis.
5. Tepat waktu adalah pengisian/penyelesaian rekam medik sesuai
dengan batas waktu pengisian/penyelesaian rekam medik.
j) Petugas unit wajib menghormati hak pasien dan menyimpan rahasia

pasien sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Dokter / dokter gigi dan staf profesional kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kepada pasien wajib menjaga kerahasiaan
informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien.
k) Praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas Rekam Medis
adalah seluruh PPA yang melakukan asuhan pasien, setelah
melakukan asuhan, PPA melengkapi tanda tangan / paraf, nama,
tanggal dan jam. Praktisi kesehatan Rumah Sakit yang mengakses
dokumen rekam medis adalah petugas yang telah memiliki
kewenangan, yaitu :
1 Dokter Umum, dokter spesialis dan atau dokter gigi yang
melayani pasien di RSU. Bhakti Yudha.
2 Dokter tamu yang merawat pasien di RSU. Bhakti Yudha.
3 Tenaga medis yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain:
Perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi,
anestesi, piñata rontgen, rehabilitasi medis, rekam medic, dan lain
sebagainya.

4 Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi
kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang
membuat Rekam medik adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit.
l) Bagi pasien yang memerlukan data rekam medik, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan
riwayat pelayanan telah diberikan. Pasien dan keluarga pasien tidak
boleh membawa rekam medik.
m) Rekam medik dan informasi dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan, disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air, api, panas
dan kerusakan lainnya.
n) Apabila orang lain atau keluarga membutuhkan Rekam Medis wajib
mengajukan surat pengajuan kepada CEO beserta surat kuasa dari
yang berkepentingan.
o) Dalam menjalankan tugas sehari-hari, petugas wajib mematuhi standar
profesi, standar pelayanan dan standar prosedur operasional yang telah
ditetapkan.
p) Pelayanan Unit Rekam Medik berorientasi kepada peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit.
q) Dalam melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan
rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali dipimpin oleh kepala
unit.
r) Pelayanan Unit Rekam Medik dilaksanakan setiap hari terbagi dalam
2 shift kerja dimana Kepala Unit bertanggung jawab mengatur jadwal
petugas.
s) Rekam Medik direvisi dan diupdate setiap ada informasi yang
mutakhir.
t) Setiap petugas memberikan pelayanan harus sesuai dengan
kompetensi, berdasarkan pendidikan dan pelatihan serta berkewajiban
mematuhi standar profesi perekam medis.
u) Semua pegawai baru atau pindahan dari unit lain ke Rekam Medik
harus mengikuti orientasi sesuai dengan Program Orientasi Pegawai
Baru Rekam Medik.
v) Unit Rekam Medik bertanggung jawab atas tersedianya informasi
untuk internal rumah sakit maupun untuk badan/lembaga diluar rumah
sakit.

w) RSU. Bhakti Yudha mengatur privasi dan kerahasiaan informasi
Rekam Medis dengan akses hanya petugas rekam medik yang boleh
masuk pada ruang penyimpanan rekam medis.
x) Penyimpanan rekam medik di unit pelayanan pasien selama pasien
dirawat menjadi tanggung jawab unit pelayanan pasien.
y) Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis, dengan
menggunakan Sistem Penomoran Tunggal (Unit Numbering System),
dimana pasien memperoleh satu nomor yang berlaku selamanya untuk
kunjungan seterusnya.
z) Setiap pasien yang pulang rawat inap wajib dibuatkan ringkasan
perawatan pasien (resume).
 Berkas rekam medik harus segera dilengkapi paling lambat 2 x 24
jam setelah pasien pulang dan dikembalikan ke unit rekam medik.
Pengecekan kelengkapan dan pengembalian berkas rekam medik
pasien tersebut menjadi salah satu tanggung jawab dari Kepala
Unit Rawat Inap.
 Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang
diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan nama.
 Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
aa) Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke unit rekam medik
yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan
yang bersangkutan.
bb) Unit Rekam Medik bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
cc) Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan
pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
dd) Penulisan subyek-subyek tertentu dalam rekam medik dapat dilakukan
dengan penulisan singkatan dan pencantuman simbol yang sesuai.
ee) Tanda bahaya pada rekam medik menggunakan sistem labelisasi
warna yang ditempel pada rekam medik rawat inap dan rawat jalan.
ff) Digunakan labelisasi warna sebagai kode Triage pada rekam medik
pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD).

gg) Rekam medik setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi
harus memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat
mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan
instruksi tindak lanjut pelayanan.
hh) Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan) sebelum pasien pulang dari rumah sakit. Salinan resume
pasien pulang ditempatkan dalam rekam medik dan sebuah salinan
diberikan kepada pasien atau keluarganya.
ii) Unit Rekam Medik membuat Standar Pelayanan Operasional sebagai
acuan bekerja staf Unit Rekam Medik. SPO dibuat dan di revisi sesuai
dengan kebutuhan.
1 Pelayanan sensus harian yaitu melaksanakan sensus harian
sebagai mekanisme pencatatan pelayanan.
2 Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) digunakan untuk kemudahan
pencarian dokumen rekam medik, dibuat satu daftar yang disusun
secara alfabet berdasarkan nama pasien (KIUP) dan dilakukan
secara komputerisasi.
3 Pemberian Kode (Coding) menggunakan International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems X (ICD
X) untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
4 Kode operasi/ tindakan menggunakan International Classification
of Diseases 9th Revision Clinical Modification (ICD-9CM) Tahun
1992.
5 Kelengkapan dokumen rekam medik ditinjau dari pengisian
lembar dokumen oleh tenaga kesehatan (dokter, perwaat, ahli
gizi) dan ditandatangani.
6 Penyimpanan rekam medik adalah dengan menerapkan sistem
sentral, yaitu menyimpan rekam medik seorang pasien dalam satu
kesatuan baik catatan-catatan kunjungan rawat jalan maupun
catatan-catatan selama seorang pasien dirawat inap.
7 Sistem Penjajaran merupakan metode penyimpanan rekam medik
dengan menggunakan Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing
System), dimana nomor-nomor dengan 6 angka yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2
angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak
ditengah, dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang
terletak paling kiri. Dalam sistem ini kelompok angka ketiga yang
selalu berlainan.

8 Penyimpanan rekam medik dengan memberi tanda penunjuk
berupa dua nomor akhir nomor rekam medik pada deretan rak-rak
penyimpanan rekam medik guna mempercepat pekerjaan
menyimpan dan menemukan berkas rekam medik.
9 Rekam medik harus diberi sampul pelindung untuk memelihara
keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medik serta
mencegah lembaran terlepas atau robek.
10 Kartu Berobat Pasien : Memberikan kartu kepada pasien dimana
tercantum nomor rekam medik dan nama pasien. Kartu tersebut
digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medik
pasien yang akan berobat.
jj) Sistem identifikasi pasien :
1. Menggunakan Sistem Pemberian Nama Pasien dan Sistem
Pemberian Nomor Rekam Medik sebagai cara melakukan
identifikasi pasien dan berkas/dokumen rekam medik pasien.
2. Identifikasi dilakukan dengan sistem komputer, diatur lebih lanjut
dalam Standar Prosedur Operasional identifikasi pasien.
3. Identifikasi bayi baru lahir di rumah sakit diberikan dengan cara
membuat Cap Kaki Bayi Kanan Kiri, membuat Cap lbu Jari
tangan kanan ibu bayi dan pemberian gelang nama kepada bayi
dan ibunya dengan nomor seri gelang yang sama.
kk) Unit Rekam Medik melaksanakan evaluasi terhadap system
identifikasi, tindak lanjut dan pelaporan.
ll) Konsul :
1. Atas pendapat dokter primer yang merawat bahwa pasien
memerlukan pemeriksaan oleh dokter spesialis/lain.
2. Atas permintaan pasien/keluarga pasien atas dasar keinginan
untuk mendapatkan second opinion atas penyakit yang diderita.
mm) Otopsi :
1. Setiap kecurigaan adanya ketidakwajaran pada proses kematian,
maka dokter berwenang dengan/tidak atas persetujuan keluarga
melakukan rujukan jenazah ke Instalasi Kedokteran Kehakiman
RSU. Polri Dr. Soekanto, Jakarta.
2. Penentuan Death on Arrival (DOA) dilakukan oleh dokter
Instalasi Gawat Darurat (IGD). Apabila dalam proses
kematiannya dicurigai adanya ketidakwajaran, maka dokter IGD
berwenang dan/atau tidak atas persetujuan keluarga melakukan
rujukan jenazah ke Instalasi Kedokteran Kehakiman RSU. Polri
Dr. Soekanto, Jakarta

nn) Visum Et Repertum:
Jawaban Visum Et Repertum hanya atas permintaan penyidik, dalam
hal ini Kepolisian RI pada kasus kecelakaan maupun kriminal.
oo) Informed Consent (IC):
1. Setiap dokter wajib memberikan penjelasan sebelum tindakan
medik dilakukan.
2. Penjelasan dilakukan kepada pasien/keluarga pasien bersama
saksi.
3. Setelah penjelasan diberikan, dokter meminta persetujuan pasien
atau keluarganya, persetujuan dinyatakan secara tertulis dengan
menandatangani formulir Persetujuan Tindakan Medis (RM-
19K), apabila pasien/keluarga menolak tindakan medik tersebut,
pasien/keluarga harus membuat pernyataan penolakan secara
tertulis dengan menandatangani penolakan tindakan medik (RM-
20K).
4. Dokter yang memberikan penjelasan dan pasien/keluarganya
beserta saksi-saksi wajib menandatangani formulir Informed
Consent.
5. Informed Consent mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tanggal 26 Maret 2008,
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, Keputusan Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik Nomor: HK.00.06.3.5.1866 tanggal 21
April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik
(Informed Consent), dan Edaran Dirjen Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI 1999, tentang Informed Consent.
6. Jenis tindakan medik yang harus disertai dengan Informed
Consent ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan
usulan dari Komite Medik.
7. Secara rinci diatur dalam SPO Informed Consent.
pp) Batas waktu pengisian/penyelesaian rekam medik:

1. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien
selambat-lambatnya dalam waktu 1X24 jam harus ditulis dalam
lembaran rekam medik.
2. Dokumen Rekam Medik harus sudah diserahkan ke Unit Rekam
Medik dalam waktu 2 X 24 setelah pasien keluar rumah sakit.

3. Dalam waktu 2 X 24 jam setelah pasien pulang dokumen rekam
medik harus dilengkapi.
4. Dalam waktu 30 hari hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (PA)
pasien selesai untuk disimpan.
5. Secara berkala Unit Rekam Medik melakukan evaluasi, analisa
terhadap kelengkapan dokumen Rekam Medik.
6. Komite Rekam Medik melakukan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi pengisian rekam medik dan melakukan koordinasi
dengan Komite Medik.
qq) Peminjaman, Pengamanan, dan Pemeliharaan Berkas Rekam

Medik:
1. Rekam medik tidak boleh dipinjam keluar rumah sakit. Dalam hal
pasien akan berobat ke rumah sakit lain, hanya akan dibuatkan
ringkasan (resume) oleh dokter yang merawat pasien.
2. Tidak dibenarkan rekam medik diambil dari rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan.
3. Tidak satupun rekam medik boleh keluar dari ruang Rekam
Medik tanpa tanda keluar/Bon Peminjaman Rekam Medik.
4. Selain petugas rekam medik tidak dibenarkan masuk ke Ruang
Penyimpanan Berkas Rekam Medik.
5. Secara rinci diatur dalam Standar Prosedur Operasional
Peminjaman, Pengamanan, dan Pemeliharaan Berkas Rekam
Medik.
rr) Pasien dapat diperkenankan pulang/keluar rumah sakit apabila:
1 Pasien Praktek Dokter Spesialis (PDS)/Instalasi Gawat Darurat
(IGD) yang telah memperoleh pelayanan secara tuntas
2 Pasien rawat inap yang sembuh dari sakitnya atau secara fisik
telah membaik dan diijinkan pulang oleh dokter yang merawat.
3 Pasien keluar rumah sakit karena kepentingannya dengan ijin
tertulis dari dokter yang merawatnya dengan mengisi formulir
yang telah ditetapkan.
4 Atas pemintaan pasien/keluarganya (pulang paksa)
5 Pindah rawatan ke rumah sakit lain.
6 Pasien meninggal dunia.

ss) Review Rekam Medis
1 Review dilakukan pada rekam medik setiap 3 bulan sekali pada
pasien yang aktif dirawat dan yang sudah pulang oleh dokter,
perawat dan rekam medik
2 Review dilakukan berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca,
dan kelengkapan berkas rekam medik dalam waktu satu bulan
sekali
3 Hasil review yang sudah dilakukan diserahkan dan dilaporkan
kepada PMKP menggunakan berita serah terima
tt) Penyimpanan, penggolongan, dan pemusnahan rekam medik:

1. Penyimpanan rekam medik dilakukan secara sentralisasi dengan
menerapkan sistem penyimpanan Angka Akhir (Terminal Digit
Filing System).
2. Dokumen rekam medik disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat.
3. Setelah batas waktu 5 tahun dilampaui, dokumen rekam medik
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medik.
4. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik di scan dan
disimpan dalam waktu 10 tahun dari tanggal dibuatnya ringkasan
tersebut, dan dokumen yang lain dapat dimusnahkan.
uu) Pemusnahan dokumen inaktif setelah disimpan 5 tahun dengan
Berita Acara Pemusnahan.
5. ASESMEN PASIEN
1. Rumah Sakit menjamin semua pasien yang dilayani rumah sakit harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen
yang baku.
2. Rumah sakit menetapkan asesmen berdasarkan undang-undang,
peraturan dan standar profesi.
3. Rumah Sakit menetapkan bahwa asesmen awal setiap pasien meliputi
evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.

4. Rumah Sakit menjamin bahwa kebutuhan pelayanan medis dan
keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada
catatan klinisnya.
5. Rumah Sakit menjamin bahwa asesmen awal medis dan keperawatan
pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan
keadaannya.
6. Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah
sakit.
7. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat inap.Khusus pasien gawat darurat
wajib dilengkapi lebih cepat dari 24 jam.
8. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau di luar
rumah sakit di berlakukan bila kurang dari 30 hari, tetapi bila lebih
dari 30 hari akan di lakukan asesmen ulang. Khusus pasien yang
kondisinya berubah secara signifikan walaupun kurang dari 30 hari
harus dilakukan asesmen ulang.
9. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
dan tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.
10. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan
anestesi atau bedah.
11. Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta
dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan.
12. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
13. Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi
tertentu yang dilayani rumah sakit.
14. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan
asesmen awal dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka.
15. Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan
asesmen khusus.
16. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge)
17. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.

18. Rumah Sakit menetapkan staf yang kompeten melaksanakan asesmen
dan asesmen ulang.
19. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
20. Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi.
21. Rumah Sakit menetapkan pelayanan laboratorium untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar
nasional, undang-undang dan peraturan.
22. Rumah Sakit menetapkan program keamanan (safety) di
Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.
23. Staf laboratorium benar-benar kompeten dan berpengalaman
melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil.
24. Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai
ketetapan rumah sakit.
25. Di laboratorium ditetapkan prosedur melaporkan hasil tes diagnostik
yang kritis.
26. Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara
teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan
terus menerus untuk kegiatan tersebut.
27. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
28. Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan,
pengiriman yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.
29. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
30. Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola
pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.
31. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan di
unit laboratorium.
32. Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency) di laboratorium.
33. Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua
pelayanan oleh laboratorium luar.
34. Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara
teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan
laboratorium luar tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil
kontrol mutu.

35. Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
36. Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar
nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
37. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan

rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan
dengan pihak luar.
1. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha menyediakan pelayanan pasien risiko
tinggi dan penyediaan pelayanan pasien risiko tinggi sebagai berikut :
1. Pasien risiko tinggi: pasien emergensi, pasien yang membutuhkan
bantuan hidup dasar atau pasien koma, bayi, anak-anak, pasien
lanjut usia, pasien restrain/yang diberi penghalang.
2. Pelayanan risiko tinggi yaitu: pelayanan dialysis, pasien dengan
immuno-suppressed seperti kemoterapi, pelayanan darah &
pemberian produk darah, pasien dengan penyakit menular
pelayanan invasive dan intensive.
3. Pada kelompok pasien dan pelayanan yang berisiko tinggi diatur
sebagai berikut:
a. Memberikan perlindungan bagi pasien risiko tinggi dari
kesalahan asuhan medis, kekerasan fisik, keselamatan
lingkungan fisik serta pemberian bantuan pada keselamatan
kebakaran.
b. Asuhan pasien yang memerlukan penanganan secara tim di
dokumentasikan dalam rekam medik. Tim yang merawat
harus sesuai dengan Clinical Privilage.
c. Asuhan medis dan keperawatan bagi pasien risiko tinggi
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

2. PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL
Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha memberikan rasa hormat diakhir
kehidupan dengan melakukan berbagai cara sebagai berikut:
1. Asesmen awal dan asesmen ulang kebutuhan pasien tahap terminal
dengan memperhatikan :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan.
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala
fisik.
c. Manajemen gejala saat dan hasil respon pasien.
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu
keterlibatan kelompok agama.
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan.
f. Status psikologi pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas
penyakit pasien.
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
service) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain.
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis atau kesedihan.
2. Asuhan akhir kehidupan
a. Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan
pasien dan keluarganya.
b. Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan prefensi
budaya.
c. Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan
d. Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

3. MANAJEMEN NUTRISI
1 Untuk pasien rawat inap, skrining awal gizi (parameter awal)

dilakukan oleh Perawat.
2 Semua pasien yang dirawat dilakukan skrining untuk status gizi dan
dilakukan monitor respon pasien terhadap terapi gizi yang diberikan
dan didokumentasikan dalam rekam medis.
3 Jika dalam penilaian tersebut terindikasikan kurang gizi atau lebih
gizi, maka akan dilanjutkan penanganan gizinya oleh Tim Gizi Rumah
Sakit Husada Utama.
4 Rumah sakit secara reguler menyediakan makanan atau nutrisi dengan
bermacam variasi pilihan makanan berdasarkan status gizi dan kondisi
pasien.
5 Setiap pasien yang rawat inap menempati kamar kelas VIP, VVIP dan
SUITE mendapatkan fasilitas menu pilihan sesuai dengan diet yang
dijalankan.
6 Rumah sakit menyediakan fasilitas makanan untuk penunggu pasien
diruang VIP hanya makan pagi sedangkan untuk ruang VVIP dan
SUITE mendapatkan 3 kali makan dan snack.
7 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
8 Petugas gizi wajib memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang pembatasan diet pasien apabila keluarga pasien menyediakan
makanan sendiri.
9 Kerjasama antara DPJP Utama, Perawat, dan Ahli Gizi dalam
merencanakan, memberikan dan memonitor terapi gizi.
10 Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya,
sesuai dengan SPO yang telah dibuat.
C. MANAJEMEN NYERI
1 Semua pasien gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan harus dilakukan
skrining untuk nyeri, dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri dengan
menggunakan skala yang baku.
2 Asesmen ulang nyeri dilakukan dalam interval tertentu setelah dilakukan
terapi untuk mengatasi nyeri tersebut.
3 Penilaian skala nyeri secara subyektif dengan Visual Analouge Scale
(VAS) Numeric Rating Scale (NRS) dan Wrong Baker FACES Pain Scale.
4 Penilaian skala nyeri bagi neonatal dengan memakai Comfort Scale.
5 Penilaian skala nyeri untuk usia ≤ 3 tahun menggunakan skala FLACC
(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).

6 Penilaian skala nyeri khusus pasien perawatan kritis dengan komunikasi
non verbal memakai Critical Pain Observational Tools (CPOT) dan
Bahavioural Pain Scale (BPS).
7 Pasien obstetri yang mengalami nyeri akibat kontraksi rahim harus diberi
edukasi dan direlaksasi.
8 Apabila skala nyerinya ≤ 4 dengan keluhan klinis positif, dan menjadi
masalah bagi pasien diberikan terapi non farmakologis, bila tidak menjadi
masalah bagi pasien tidak dilakukan terapi (terapi supportif saja).
9 Skrining nyeri dan skrining asesmen nyeri dilakukan oleh perawat.
10 Apabila skala nyerinya ≥ 4, DPJP berkewajiban melakukan manajemen
nyeri.
11 Apabila skala rasa nyerinya ≥ 7 dan tidak bisa ditangani oleh DPJP, maka
DPJP bisa melaporkan ke Tim Manajemen Nyeri Rumah Sakit Umum
Bhakti Yudha melalui Klinik Nyeri untuk mendapatkan saran terapi.
12 Pasien dan keluarga akan dikomunikasikan dan diberi pendidikan tentang
pengelolaan nyeri oleh DPJP atau Perawat.
D. PELAYANAN PEMBEDAHAN
1 Untuk pasien bedah elektif, maka data hasil pemeriksaan laboratorium dan
radiologi dinyatakan kadaluarsa apabila ≥ 3 bulan dari rencana waktu
pemberian pelayanan.
2 Untuk pasien pembedahan dipersiapkan paling tidak 1 hari sebelum
tindakan operasi dilakukan kecuali kasus emergency.
3 Dokter yang melakukan pembedahan harus melakukan asesmen pra
pembedahan dan hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
pasien, termasuk mengisi Surgical Safety Checlist (Daftar Titik
Keselamatan Pembedahan).
4 Asuhan bedah ( diagnosis pra operatif dan rencana tindakan/ nama
prosedur bedah ) harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
dokter operator pembedahan.
5 Dokter yang melakukan pembedahan wajib memberikan penjelasan
kepada pasien dan atau keluarga atau orang yang berwenang membuat
keputusan bagi pasien tentang hasil asesmen pra operatif meliputi risiko,
manfaat, komplikasi yang potensial terjadi dan alternatif pengobatan /
pembedahan atau teknik operasi yang digunakan termasuk alternatif
penggunaan darah dan produk darah.

6 Tim operasi harus menerapkan prosedur time out yang terdiri dari kegiatan
“sign-in”,”time-out” dan ‘sign-Out”.
7 Pasien dan atau keluarga dilibatkan dalam proses penandaan/pemberian
tanda untuk identifikasi lokasi operasi.
8 Dokter bedah harus membuat laporan operasi tertulis atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis pasien sebelum pasien meninggalkan
ruang pulih pasca anestesi.
9 Petugas wajib melaksanakan monitoring status fisiologis pasien terus
menerus selama dan segera setelah pembedahan serta didokumentasikan
dalam berkas rekam medik pasien.
10 Asuhan pasca bedah (asuhan medis oleh dokter bedah dan asuhan
keperawatan oleh perawat) dapat direncanakan sebelum pembedahan atau
segera setelah pembedahan dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
11 Perawat instrument mendokumentasikan dan mencocokan jumlah dan
jenis peralatan pembedahan sebelum operasi dan setelah operasi.
12 Setiap jaringan dan cairan yang diambil dari tubuh pasien harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium atau patologi anatomi sesuai indikasi dan
rekomendasi dari dokter yang melakukan pembedahan.
E. PELAYANAN ANESTESI
1 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) yang dilaksanakan oleh dokter spesialis anestesi yang
berkompeten dan memiliki SIP dan dibantu oleh perawat anestesi atau
perawat yang mendapat pelatihan.
2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) diberikan sesuai
dengan kebutuhan dan keamanan pasien dan rencana pelayanan yang perlu
dilakukan.
3 Pelayanan anestesi dilaksanakan pada jam kerja dan juga pada keadaan
darurat diluar jam kerja dan dilakukan baik di dalam maupun diluar kamar
operasi.
4 Pelayanan anestesi dipimpin oleh seorang dokter penanggungjawab medis
(DPJM Pelayanan Anestesi), yang diangkat dengan SK direktur dengan
kualifikasi dokter spesialis anestesi.

5 DPJM Pelayanan Anestesi bertanggung jawab dalam pengembangan /
implementasi kebijakan / prosedur, pengawasan administrative,
memelihara program kendali mutu, memantau seluruh pelayanan anestesi.
6 Semua petugas yang memberikan pelayanan anestesi kepada pasien wajib
menguasai teknik sedasi, memonitor efek sedasi, mengetahui komplikasi
yang mungkin terjadi, mampu dengan baik menggunakan antidotum obat
sedasi dan memiliki kemampuan yang baik dalam bantuan hidup dasar
(Basic Life Support/ BLS).
7 Dokter spesialis anestesi wajib melakukan penilaian pra anestesi sebelum
pemberian anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) kepada pasien
yang dilakukan di ruang rawat inap atau di ruang premedikasi.
8 Hasil penilaian pra anestesi wajib didokumentasikan di formulir rekam
medik anestesi pasien dan disertai formulir persetujuan tindakan anestesi
secara tertulis yang telah ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien.
9 Dokter spesialis anestesi wajib memberikan penjelasan kepada pasien dan
atau keluarga tentang hasil penilaian pra anestesi meliputi risiko anestesi,
teknik dan obat yang digunakan, kebutuhan konsultasi atau pemeriksaan
tambahan, manfaat, alternatif obat atau teknik anestesi yang digunakan.
10 Dokter spesialis anestesi wajib melaksanakan penilaian pra induksi sesaat
sebelum obat anestesi/sedasi (induksi) diberikan kepada pasien, penilaian
pra induksi dilakukan setelah penilaian pra anestesi dan didokumentasikan
dalam formulir rekam medik anestesi.
11 Petugas wajib melaksanakan monitoring kedalaman anestesi/sedasi
(oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, perfusi jaringan dan suhu) secara terus
menerus baik secara manual ataupun dengan menggunakan alat monitoring
yang telah dikalibrasi secara berkala (interval tiap 5 menit) dan
didokumentasikan dalam berkas rekam medik anestesi pasien.
12 Petugas wajib melakukan monitoring pasca anestesi/sedasi (oksigenasi,
ventilasi, sirkulasi, perfusi jaringan dan suhu) dengan interval tiap 5 menit
kepada pasien setelah pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar atau
ruangan lain yang telah ditentukan.
13 Pasien dapat dipindahkan dari ruang pulih sadar atau ruangan dimana
pasien tersebut dilakukan monitoring pasca anestesi/sedasi ke ruang rawat
inap setelah pasien dilakukan penilaian menggunakan Skor Aldrete dan
atas persetujuan dokter spesialis anestesi.

F. PELAYANAN DIAGNOSTIK
LABORATORIUM
1 Pelayanan laboratorium terdiri dari pelayanan patologi klinik, patologi
anatomi, pelayanan darah dan mikrobiologi yang berlangsung secara
terintegrasi, teratur dan nyaman termasuk untuk pelayanan gawat darurat.
Tanggung jawab kualitas pelayanan merupakan tanggung jawab dari
Dokter Penanggung Jawab Medis (DPJM) yang terkait.
2 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium mengacu kepada Bab III
(Penyelenggaraan) pasal 5 di dalam PERMENKES Nomor
441/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik dan
PERMENKES Nomor 43 / 2013 tentang Cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik yang Baik.
3 Lokasi Unit Laboratorium berada di lantai dua dirancang untuk
kemudahan akses langsung pada Divisi Rawat Inap, Rawat Jalan dan
Instalasi Gawat Darurat.
4 Laboratorium beroperasi 24 jam sehari, 7 hari seminggu dengan
pengaturan jaga 3 shift. Melayani pengambilan sampel ke rumah pasien.
5 Program Mutu Unit Laboratorium disusun setiap tahun meliputi
Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal (Nasional dan Internasional) dan
Indikator Mutu Pelayanan.
6 Kerjasama dengan laboratorium rujukan yang memenuhi undang-undang
dan peraturan, dituangkan dalam Nota Kesepahaman (MoU). termasuk
memantau hasil kontrol mutu laboratorium rujukan.
7 Pelayanan darah bekerjasama dengan UTDPMI Kota Depok, untuk
penyediaan darah dan uji silang serasi, termasuk pelaporan reaksi
transfusi. Rumah Sakit hanya menyediakan kurir, dan menjaga cold chain.
Lab melakukan skrining ulang bebas virus hanya atas permintaan
pasien/keluarga setelah petugas memberi informasi bahwa darah sudah
diperiksa bebas virus dari PMI (HbsAg, Anti-HCV, Anti-HIV,
VDRL/RPR, Gol. Darah ABO dan Rhesus).
8 Unit Laboratorium memakai reagen komersial yang berkualitas baik.
Manajemen reagen, mulai pengadaan baru, validasi tes, pengolahan stok
dan monitoringnya disusun dalam Program Laboratorium setiap tahunnya,
dan secara rinci diatur dalam Panduan Reagensia.

9 Penetapan nilai rentang rujukan berdasarkan geografi dan demografi
setempat, bila belum ada data secara regional, menggunakan buku teks
secara umum atau berdasarkan saran dari pabrik reagen. Nilai rentang
rujukan dievaluasi berkala dan direvisi sesuai perubahan yang ada.
10 Penanganan dan pembuangan limbah infeksius dan berbahaya mengacu
pada pedoman PPI, Limbah padat infeksius dibuang di tempat sampah
infeksius yang selanjutnya dibawa ke incinerator pihak ketiga. Limbah cair
infeksius dilakukan dekontaminasi dan dibuang ke IPAL. Limbah B3
diserahkan ke Unit Rumah Tangga dan Kesling untuk dikelola.
11 Permintaan pengambilan spesimen melalui formulir tercetak dan
elektronik, yang dilengkapi dengan data lengkap dari identitas penderita,
lokasi rawat, keterangan klinis dan diagnosis, nama dan/tanda tangan
dokter yang meminta.
12 Pengambilan spesimen dilakukan oleh petugas laboratorium, baik di rawat
inap dan rawat jalan. Petugas Laboratorium melengkapi formulir
permintaan dengan data waktu pengambilan spesimen, jenis spesimen
yang telah diambil dan nama petugas/pelaksana. Spesimen harus tiba di
laboratorium dalam batas yang ditentukan (maksimal 1 jam) dengan
memenuhi aturan transportasi bahan specimen, kecuali untuk specimen
analisa gas darah dan laktat harus sampai di laboratorium dalam waktu 15
menit.
13 Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan rutin
dikerjakan sendiri adalah 140 menit mulai dari penerimaan specimen di
laboratatorium. Untuk pemeriksaan cito, waktu tunggu adalah 60 – 90
menit dari waktu pengambilan darah. Untuk pemeriksaan rujukan,
disesuaikan dengan laboratorium rujukan, dan perkiraan jadwal hasil
keluar, diinformasikan tertulis.
14 Untuk pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai kritis, segera
disampaikan oleh Penanggung Jawab shift laboratoriumkepada perawat
dalam waktu 30 menit setelah hasil didapatkan. Disampaikan secara lisan
melalui telpon, online melalui Hospital Information System Wincare,
maupun cetak. Dicatat oleh perawat di rekam medis (RM.05/Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi). Perawat melaporkan kepada dokter
yang merawat dalam waktu 30 menit setelah mendapat laporan dari
laboratorium.
15 Laboratorium hanya menerima permintaan pemeriksaan anti HIV atas
permintaan dokter dan memberikan hasil secara tertutup dan rahasia,
ditujukan kepada dokter yang meminta.

16 Hasil dari laboratorium rujukan dimasukkan ke dalam Hospital
Information System, karena hasil disimpan di dalam rekam medik
elektronik. Hasil lembar cetak dari laboratorium rujukan disimpan sebagai
arsip.
17 Interpretasi dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilaksanakan
oleh dokter spesialis patologi klinik dan petugas analis yang diberi
delegasi oleh dokter spesialis patologi klinik untuk membantu
melaksanakan verifikasi. Interpretasi hasil tetap dilakukan oleh dokter
spesialis patologi klinik.
18 Pemeriksaan bed side/point of care testing dilakukan oleh perawat atau
analis laboratorium yang berkompeten dan terlatih, laboratorium
bertanggung jawab dalam kontrol alat, monitoring pencatatan hasil dan
pencetakan hasil pemeriksaan.
RADIOLOGI
1 Pelayanan radiologi harus dilaksanakan sesuai dengan standar prosedur
operasional kerja yang sudah ditetapkan.
2 Standar prosedur operasional pelayanan radiologi harus selalu dievaluasi
dan diperbaiki sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi terkini dan
sesuai dengan regulasi dari instansi terkait baik tingkat nasional maupun
internasional.
3 Staf radiologi terkait, harus mendapatkan pelatihan dan sosialisasi untuk
prosedur dan peralatan baru. Terkait dengan bagian lain sifatnya adalah
partisipan.
4 Instalasi Radiologi memberikan pelayanan radiodiagnostik 24 jam untuk
kasus emergency dan pelayanan rutin setiap hari senin-sabtu dari pukul
07.00-21.00 WIB
5 Hasil pembacaan/diagnosa terhadap tindakan rutin/terencana telah diterima
oleh pasien paling lambat dalam waktu :
a. Pemeriksaan X-Ray 2 jam sejak tindakan selesai dilakukan
b. Pemeriksaan USG 1 jam sejak tindakan selesai dilakukan
c. Pemeriksaan CT Scan/MRI 6 jam sejak tindakan selesai dilakukan
6 Penetapan waktu CITO pemeriksaan Radiologi yaitu 1 jam setelah
tindakan selesai.
7 Instalasi Radiologi menerima pasien rujukan dari luar Rumah Sakit Umum
Bhakti Yudha.

8 Apabila terjadi kerusakan alat maka pasien akan dirujuk ke rumah sakit
yang memiliki peralatan sejenis atau lebih tinggi dan memiliki kualifikasi
minimal setara dengan Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha
9 Staf yang bekerja di Instalasi Radiologi adalah Staf yang berkompeten
sesuai dengan keahliannya, mengikuti peraturan tenaga kesehatan yang
berlaku dan harus selalu ditingkatkan kemampuanny sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi terkini.
10 Pelaksanaan tindakan medis radiodiagnostik dilakukan oleh dokter
spesialis radiologi.
11 Tindakan radiologi (diagnostik) yang menggunakan radiasi pengion harus
berdasarkan permintaan dokter sesuai dengan klinis dan dibuat secara
tertulis serta perlu ditambahkan informasi yang penting, kecuali pada
pasien gawat darurat .
12 Pemeriksaan Ultra Sonografi (USG) di radiologi dilakukan oleh dokter
13 Pemeriksaan dan ekspertise hasil radiologi dilakukan oleh dokter spesialis
sesuai dengan kompetensinya.
14 Pemeriksaan radiodiagnostik tanpa kontras dilakukan oleh radiografer dan
pemeriksaan yang menggunakan kontras dilaksaanakan bersama dokter
15 Pemeriksaan pasien MRI dengan stent atau ring jantung harus
menyertakan foto roentgen thorax dan diserahkan kepada dokter ahli
radiologi untuk keputusan bisa tidaknya dilakukan pemeriksaan MRI.
16 Pemeriksaan kontras harus menyertakan hasil labolatorium tes fungsi
ginjal (GFR atau ureum creatinin).
17 Pelaksanaan treatment planning system (TPS) dilakukan oleh fisika medis.
18 Setiap tindakan yang dapat menimbulkan resiko (sesuai dengan ketentuan
umum pelayanan medis) terhadap pasien disertai surat persetujuan
(informed consent).
19 Pemeriksaan radiologi ditempat hanya dilakukan pada pasien dengan
kondisi khusus karena alasan keselamatan dan kondisi pasien atau ruangan
yang tidak memungkinkan untuk dilakukan di ruang radiologi.
20 Fasilitas dan peralatan radiologi harus selalu siap pakai dan dikembangkan
mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi.
21 Peralatan radiologi harus terkalibrasi dan ter-maintenance dengan baik dan
berkala.

22 Material radiologi adalah yang layak pakai, siap digunakan dan tidak
kadaluarsa. Metode penyimpanan, penggunaan dan pemberiannya adalah
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
23 Untuk penggunaan film dan kontras pemakaiannya menggunakan kaidah
FEFO (First Expire First Out) guna menjamin material film dan kontras
tersebut tidak rusak akibat penyimpanan yang terlalu lama.
24 Mutu layanan harus selalu ditingkatkan. Untuk meningkatkan mutu
layanan harus selalu diadakan pertemuan-pertemuan rutin teratur dan
evaluasi secara berkala.
25 Evaluasi secara berkala dilakukan sesuai waktu yang telah ditentukan.
Evaluasi terhadap pasien dilakukan dengan menggunakan kuisioner
kepuasan pelanggan, evaluasi terhadap kepuasan klinisi/dokter dilakukan
dengan menggunakan kuisioner klinisi dan pertemuan klinik. Evaluasi
sasaran mutu dilakukan setiap bulan dan evaluasi terhadap material
kontras dilakukan dengan menginventarisir kejadian yang tidak diinginkan
(KTD) sebagai komplikasinya.
26 Semua data radiologi digital harus disimpan kedalam PACS (Picture
Archieving Communication System).
27 Data analog radiologi disimpan dalam lemari di arsip radiologi.
28 Lama penyimpanan data dan arsip radiologi maksimal 5 tahun dan jika
tidak memungkinkan penyimpanan minimal 3 tahun.
29 Setiap kegiatan yang berkaitan dengan pemanfaatan radiasi pengion wajib
memperhatikan keselamatan, keamanan, ketentraman, kesehatan pekerja
dan anggota masyarakat. Serta perlindungan terhadap lingkungan hidup.
30 Setiap alat yang memanfaatkan sumber radiasi pengion wajib memiliki
izin.
31 Instalasi radiologi bertanggung jawab untuk semua pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing di Rumah Sakit Husada Utama Surabaya terutama
dalam hal perizinan dan penerapan program proteksi dan keselamatan
radiasinya.
32 Pelaksanaan program proteksi radiasi dan keselamatan radiasi berada
dalam pengawasan petugas proteksi radiasi.
33 Setiap pekerja yang bekerja dengan pemanfaatan radiasi pengion wajib
menggunakan alat personal monitoring radiasi.
34 Hasil bacaan personal monitoring radiasi setiap pekerja dilakukan
pendokumentasian dalam bentuk kartu dosis pekerja.

35 Kartu dosis pekerja wajib disimpan oleh perusahaan minimal 30 tahun
terhitung dari akhir masa kerja.
36 Setiap pekerja yang bekerja dengan pemanfaatan radiasi pengion wajib
melakukan pemeriksaan kesehatan minimal satu tahun sekali.
37 Nilai batas dosis radiasi (dose constraint) pada pekerja tidak melebihi 10
mSv/tahun.
38 Setiap kegiatan yang berkaitan dengan pemanfaatan radiasi pengion wajib
memiliki perlengkapan proteksi radiasi.
39 Setiap ruangan yang memanfaatkan radiasi pengion wajib dilakukan
pengukuran paparan radiasi lingkungan yang berkesinambungan.
40 Kecelakaan radiasi yang terjadi wajib dilaporkan ke Fisikawan Medis dan
Petugas Proteksi Radiasi dalam waktu 1x24 jam.
41 Setiap kejadiaan kecelakaan radiasi dilakukan evaluasi, investigasi dan
pendokumentasian oleh Fisikawan Medis dan Petugas Proteksi Radiasi.
42 Pelaksanaan program jaminan kualitas peralatan radiasi pengion (quality
assurance dan quality control) berada dalam pengawasan fisikawan medis.
43 Panduan pelaksanaan program keselamatan radiasi dibuat untuk
terlaksananya keselamatan radiasi di instalasi radiologi Rumah Sakit
Umum Bhakti Yudha.
44 Kontrol mutu pelayanan diagnostik di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha
menjadi tanggung jawab masing-masing kepala Unit/Instalasi pelayanan
diagnostik.
45 Standar mutu pelayanan pada radiodiagnostik kerjasama/rujukan harus
memenuhi standar mutu yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum Bhakti
Yudha.
46 Pelayanan pemeriksaan penunjang (radiologi, laboratorium dan rehabilitasi
medis) yang dilakukan di unit rawat inap/IGD ditentukan oleh DPJP
berdasarkan indikasi klinis pasien.
2. IDENTIFIKASI PASIEN
1 Semua pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha
dibuatkan rekam medik pasien RSU. Bhakti Yudha dengan identifikasi
yang jelas dan terintegrasi dalam registrasi rekam medik pasien RSU.
Bhakti Yudha melalui Sistem Informasi Manajemen.

2 Seluruh pasien rawat inap dan pasien risiko tinggi yang akan dilakukan
tindakan medik dipakaikan gelang identitas yang TERTULIS NAMA,
TANGGAL LAHIR dan NOMOR REKAM MEDIK.
3 Pemasangan gelang identitas pasien dilakukan oleh petugas admisi atau
perawat dengan mencocokan kebenaran identitas pasien.
4 Staf wajib melakukan konfirmasi identitas pasien pada saat sebelum
pemberian obat, darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum
tindakan dan atau prosedur diagnostik.
5 Gelang identitas pasien berwarna biru untuk pasien laki-laki dan gelang
identitas pasien berwarna merah muda untuk pasien perempuan.
6 Gelang Identitas diberi kancing berwarna ungu untuk pasien yang menolak
resusitasi (Do Not Resuscitate/DNR).
7 Gelang identitas diberikan kancing warna kuning untuk pasien risiko jatuh
dan kancing warna merah untuk pasien alergi.
8 Gelang Identitas dan Stiker Identitas dicetak dan digandakan di Admisi
yang telah ditentukan.
9 Kancing penanda pasien risiko jatuh, yang menolak resusitasi dan alergi di
simpan di ruang perawat.
G. MANAJEMEN OBAT
1 Instalasi Farmasi RSU. Bhakti Yudha bertanggung jawab terhadap semua

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang beredar
di Rumah Sakit dengan pengelolaan sistem satu pintu.
2 Instalasi Farmasi RSU. Bhakti Yudha dipimpin oleh seorang apoteker
yang telah terdaftar di Dinas Kesehatan dan mempunyai Surat Ijin Praktik
Apoteker dan ditunjuk melalui Surat Keputusan (SK) Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang.
3 Semua petugas memiliki kesempatan yang sama dalam mengikuti
pelatihan dan program pendidikan berkelanjutan.
4 Dalam operasional pelayanan farmasi wajib diawasi oleh seorang
apoteker.

5 Apabila ada pelatihan kefarmasian bagi mahasiswa fakultas farmasi atau
tenaga farmasi lainnya, maka ditunjuk apoteker yang memiliki kualifikasi
pendidik/ pengajar untuk mengawasi jalannya pelatihan tersebut.
6 Pelayanan kefarmasian di instalasi farmasi harus mengacu pada standar
mutu pelayanan minimal Rumah Sakit yang telah ditetapkan.
7 Mutu pelayanan Instalasi Farmasi dievaluasi secara periodik terhadap
konsep, kebutuhan, proses dan hasil yang diharapkan.
8 Tersedia formularium dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia
dari sumber luar.
9 Formularium rumah sakit direvisi minimal 2 tahun sekali.
10 Seleksi jenis dan jumlah sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai dilakukan melalui koordinasi Instalasi Farmasi, pengguna,
bagian perencanaan, bagian keuangan berdasarkan anggaran yang tersedia.
11 Perencanaan pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai didasarkan pada formularium rumah sakit dan formularium
nasional dengan memperhatikan prioritas VEN, prioritas ABC dan pola
konsumsi mengikuti protap perencanaan.
12 Pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
dilakukan dengan sistem Re-Order Permintaan Pembelian (ROPP) dan
Permintaan Pembelian (PP).
13 Pengadaan diluar prosedur rutin harus mendapat persetujuan dari bagian
pengadaan unit cost control.
14 Pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
sumbangan/hibah dilakukan sendiri oleh penyumbang.
15 Pengadaan obat baru diluar formularium Rumah Sakit wajib mengikuti
prosedur yang ditetapkan oleh Komite Farmasi dan Terapi di Rumah Sakit.
16 Sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai harus
bersumber dari distribusi utama dengan sertifikat analisis, certificate of
origin dan/atau mempunyai Material Safety Data Sheet (MSDS).
17 Instalasi farmasi tidak memberikan pelayanan obat radioaktif dan obat
contoh (sample).
18 Ruangan penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai dibedakan menjadi logistik medis dan logistik untuk bahan B3.
19 Sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai serta produk
nutrisi disimpan sesuai persyaratan stabilitas, terjaga kelembaban, suhu,
dan kebersihannya pada rak penyimpanan sesuai klasifikasinya.

20 Pendistribusian sediaan farmasi (obat) untuk pasien rawat inap
diselenggarakan secara sentralisasi dengan sistem kombinasi ODDD (One
Daily Dose Dispensing) dan UDD (Unit Daily Dose Dispensing),
sedangkan untuk pasien rawat jalan / IGD melalui sistem resep individu
oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS).
21 Pendistribusian sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai untuk unit-unit di rumah sakit diselenggarakan dengan sistem Re-
Order distribusi dan permintaan barang unit.
22 Ruang rawat inap menyediakan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai emergensi yang disimpan dalam troli emergensi yang
terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dengan jenis dan jumlah
sesuai daftar yang telah ditetapkan dan yang bertanggung jawab terhadap
obat tersebut adalah perawat ruangan yang telah ditunjuk.
23 Petugas farmasi wajib melaksanakan pengawasan dan kontrol obat yang
disimpan diruang rawat inap secara rutin.
24 Perbekalan farmasi emergency yang digunakan akan segera diganti oleh
petugas farmasi setelah mendapat laporan penggunaan dari unit yang
bersangkutan.
25 Bahan yang terkontrol (Narkotika & Psikotropika) disimpan dan
dilaporkan penggunaannya secara akurat sesuai undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
26 Sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai disusun
secara FEFO (First Expired First Out) tertata dalam rak yang tersusun
secara alfabetis.
27 Setiap obat dan bahan baku obat diberi label atau etiket.
28 Pengelolaan obat yang termasuk golongan high alert harus diberi label
High Alert DOUBLE CHECK dan disimpan pada area yang dibatasi ketat.
Untuk elektrolit konsentrat hanya boleh disimpan di instalasi farmasi,
perkecualian unit yang diperbolehkan menyimpan elektrolit konsentrat
adalah ICU, Kamar Operasi, dan IGD dimana penyimpanan harus terpisah
dengan obat lainnya (acuan: Panduan Penanganan Obat High Alert).
29 Obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (nama obat rupa dan ucapan
mirip/ NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA) harus diberi label
yang jelas dan dihindari untuk diletakkan berdampingan untuk
menghindari dampak yang tidak diinginkan.
30 Penyimpanan reagensia diletakkan di unit laboratorium di dalam
pengawasan petugas farmasi.

31 Penyerahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
dari logistik medis ke unit pelayanan atau unit pengguna dilakukan oleh
petugas logistik medis, setelah dilakukan serah terima jumlah dan jenis
barang diikuti tanda tangan petugas logistik medis dan penerima barang.
32 Instalasi Farmasi menyelenggarakan KIE (Komunikasi, Informasi dan
Edukasi) tentang obat kepada dokter, perawat, profesi kesehatan lainnya
dan pasien.
33 Setiap resep pasien yang diterima harus dikaji persyaratan administrasi,
farmasetik dan klinisnya sesuai checklist skrinning resep yang tersedia
baik rawat inap maupun rawat jalan untuk menjamin keselamatan pasien di
rumah sakit.
34 Setiap obat yang diresepkan sesuai dengan formularium rumah sakit wajib
dilayani oleh instalasi farmasi.
35 Obat-obatan untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan penanganan
khusus sebelum diserahkan kepada pasien disiapkan oleh asisten apoteker
yang terlatih.
36 Adanya pendelegasian wewenang pada perawat ruangan untuk
menyiapkan obat-obatan untuk pasien rawat inap yang membutuhkan
penanganan khusus sebelum diberikan kepada pasien.
37 Penyerahan obat kepada pasien rawat jalan dilakukan oleh apoteker,
apabila apoteker berhalangan hadir maka ada pendelegasian wewenang
pada asisten apoteker yang ditunjuk.
38 Pengembalian obat dari pasien diperbolehkan jika disertai surat keterangan
alergi/efek samping dari dokter dalam kurun waktu tiga (3) hari dari
tanggal pembelian resep dengan mengikuti ketentuan administrasi yang
berlaku.
39 Setiap obat yang diresepkan untuk pasien didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
40 Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum
dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
pelayanan kesehatan.
41 Setiap obat yang dibawa oleh pasien ke dalam rumah sakit harus diketahui
oleh DPJP dan dicatat/didokumentasikan dalam status pasien dan obat
tersebut tidak diperkenankan digunakan selama pasien dirawat di rumah
sakit.
42 Resep obat pasien dirahasiakan dan disimpan.

43 Apoteker melakukan kunjungan ke pasien rawat inap baik secara mandiri
maupun bersama tim dokter atau petugas kesehatan lain.
44 Instalasi Farmasi bekerjasama dengan keperawatan melaksanakan kegiatan
Monitoring Efek Samping Obat (MESO).
45 Instalasi Farmasi melakukan pemantauan kadar berupa obat tertentu atas
permintaan dari dokter yang merawat pasien karena indeks terapi sangat
sempit.
46 Tanggal kadaluwarsa perbekalan farmasi dilakukan pengecekan secara
berkala pada pelaksanaan stok opname bulanan oleh setiap unit yang
menyimpan perbekalan farmasi, dimana perbekalan farmasi yang
mendekati tanggal kadaluwarsa, enam (6) bulan sebelumnya dilakukan
penarikan ke logistik medis serta dilaporkan agar diupayakan untuk
ditukar ke distributor.
47 Penarikkan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
dengan alasan cacat produk atau hal lainnya harus disertai dengan Internal
Memo dari Instalasi Farmasi berdasarkan surat dari produsen/instansi
pemerintah terkait.
48 Petugas logistik medis membuat laporan barang Expired Date
(kadaluwarsa) untuk obat-obat yang mendekati kadaluwarsa dan yang
telah kadaluwarsa setiap bulan kepada kepala instalasi farmasi.
49 Pencegahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
rusak/ kadaluwarsa diupayakan melalui kontrol kualitas dan penyimpanan
FEFO (First Expire date First Out) dan kontrol laporan Expired Date.
50 Pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang kadaluwarsa atau rusak dilakukan satu tahun sekali dengan cara
ditanam atau dipanaskan di insenerator oleh tim pemusnahan yang
kemudian dibuatkan berita acara pemusnahan yang ditandatangani
51 Semua dokumen pencatatan dan pelaporan disimpan maksimal 3 tahun,
tertata di rak menurut unit pelayanan atau di komputer.
52 Dokumen yang sudah lebih dari 3 tahun dimusnahkan dengan cara dibakar
/ dihancurkan dan dibuat berita acara pemusnahan (lampiran berita acara).
53 Pelayanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
dengan resep diperuntukkan bagi pasien umum, JKN/KIS, Inhealth,
asuransi/ corporate dan Ikatan Kerja Sama (IKS) di rumah sakit.

54 Penyerahan obat kepada pasien rawat jalan wajib dilakukan identifikasi
pasien berupa nama lengkap pasien, tanggal lahir, alamat dan identitas
lainnya.
55 Pengenceran larutan Odex dilakukan oleh instalasi farmasi berdasarkan
permintaan unit.
56 Sediaan farmasi yang memerlukan rekonstitusi sebelum diberikan kepada
pasien wajib diberikan label yang memuat konsentrasi obat, tanggal,
pukul, nama dan nomor rekam
H. KOMUNIKASI EFEKTIF
1 Semua informasi dan komunikasi mengenai hal-hal penting disampaikan

oleh Pimpinan Rumah Sakit melalui rapat
2 Rumah sakit memilih metode melaporkan kondisi pasien dengan metode
SBAR (Situation, Background, Assesment, Recommendation).
3 Perintah lisan per telepon (instruksi dokter) ataupun informasi hasil
pemeriksaan kritis ditulis kan secara lengkap oleh penerima perintah atau
hasil pemeriksaan tersebut di rekam medik.
4 Perintah lisan per telepon (instruksi dokter) atau informasi hasil
pemeriksaan kritis harus dibacakan kembali oleh penerima perintah,
terutama pada obat-obat LASA dan High Alert cara membaca ulang
menggunakan alfabet fonetik.
5 Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasikan kepada individu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan sebelum percakapan tersebut
berakhir.
I. HAK PASIEN DAN KELUARGA
1. Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang

mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.
2. Rumah Sakit menjamin pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian
dan menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.
3. Rumah Sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan
pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniawan atau sejenisnya
berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.
4. Rumah Sakit menjamin proses pelayanan menghormati kebutuhan privasi
pasien.

5. Rumah Sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien
dari pencurian atau kehilangan.
6. Rumah Sakit menjamin bahwa pasien dilindungi dari kekerasan fisik,
dengan cara :
 Membuat srandar prosedur operasional.
 Penggunaan identitas pengunjung (bila diluar jam berkunjung)
 Pengunjung diluar jam berkunjung harus dicatat.
 Pengawasan intensif terhadap pasien yang ditempatkan di lokasi
pelayanan yang terpencil / isolasi.
7. Rumah Sakit mengidentifikasi terhadap pasien yang berisiko, meliputi ;
anak-anak, individu yang cacat, lansia dan kelompok lainnya.
8. Rumah Sakit menjaga dan melindung kerahasiaan informasi pasien.
9. Rumah sakit menjelaskan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses
untuk membuka informasi tersebut sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan.
10. Informasi rahasia kedokteran dapat dibuka / dikeluarkan atas persetujuan
pasien, kecuali atas permintaan pengadilan.
11. Rumah Sakit melaksanakan komunikasi efektif dalam mendukung hak
pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam prosedur pelayanan.
12. Setiap rencana pengobatan harus dijelaskan kepada pasien / keluarga
dengan menggunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien / keluarga.
13. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan.
14. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak
pelayanan resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan
bantuan hidup dasar.
15. Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai
manajemen nyeri yang tepat.
16. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang
menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
17. Pasien harus menandatangani formulir informasi persetujuan umum /
general consent, sehubungan dengan pelayanan yang boleh diketahui
keluarganya / pihak lain.
18. Setiap tindakan medis yang dilakuakn harus berdasarkan atas instruksi
dokter dan disetjui oleh pasien / keluarga.
19. Sebelum dilakukan tindakan medis (operasi, anestesi, penggunaan darah
atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko
tinggi), pasien / keluarga harus menadatangani informed consent (formulir
prnyataan persetujuan / penolakan).
20. Pernyataan pemberi informasi disebut informed consent yang dijelaskan
oleh dokter dan ditanda tangani oleh dokter, pasien / keluarga dan perawat
sebagai saksi.

21. Setiap setelah melakukan edukasi ke pasien, petugas dan pasien
menandatangani formulir edukasi..
22. Rumah Sakit tidak melaksanakan penelitian klinis.
23. Rumah Sakit tidak melakukan donasi organ dan jaringan tubuh lainnya.
J. MANAJEMEN DI INSTALASI/UNIT PELAYANAN
1 Semua petugas Instalasi / Unit wajib memiliki izin sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.
2 Seluruh petugas wajib bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/
panduan dan standar prosedur opersional (SPO) dan kebijakan yang
berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, dan etika rumah sakit yang
berlaku dan menghormati hak pasien.
3 Pelayanan wajib selalu berorientasi kepada peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
4 Penyediaan tenaga wajib mengacu kepada analisa beban kerja dan pola
ketenagaan.
5 Seluruh petugas dalam melaksanakan pekerjaannya wajib mematuhi
ketentuan dalam Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3), termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
6 Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
7 Setiap kepala Instalasi, unit pelayanan, unit kerja, komite dan tim wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua penyelenggaraan
kegiatan maupun kinerja perseorangan sumber daya manusia secara rutin
setiap bulan.
8 Peralatan Instalasi/Unit dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan dilakukan oleh petugas yang
mempunyai kompetensi di bidangnya.
9 Instalasi yang memberikan pelayanan bertanggung jawab terhadap
pengembalian rekam medik yang ada pada instalasinya paling lambat 2 X
24 jam setelah pasien pulang.
10 Semua petugas dilarang merokok di lingkungan rumah sakit. Bagi petugas
yang melanggar peraturan larangan merokok akan mendapatkan
peringatan baik teguran secara lisan sampai dengan teguran secara tertulis
dimana pihak rumah sakit akan memberikan surat peringatan kepada
petugas yang bersangkutan.

K. PENGELOLAAN SDM
1 Perencanaan SDM dilakukan dengan penghitungan pola ketenagaan yang

disusun berdasarkan analisa beban kerja.
2 Rekrutmen dilaksanakan dengan mempertimbangkan formasi dan
kebutuhan dari unit atas persetujuan Direktur Rumah Sakit dan Pemilik
(Owner).
3 Seleksi dan penempatan SDM dilakukan berdasarkan kualifikasi
pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan yang ditetapkan pada setiap
jabatan.
4 Tenaga dalam rumah sakit meliputi tenaga medis, tenaga keperawatan,
tenaga kesehatan lainnya dan tenaga non kesehatan.
5 Setiap karyawan baru mendapatkan orientasi umum dan khusus yang
berorientasi pada mutu pelayanan, keselamatan pasien, manajemen risiko,
pencegahan dan pengendalian infeksi yang diselenggarakan oleh Unit
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) bekerjasama dengan unit terkait.
6 Penggajian mengikuti dan disesuaikan dengan Upah Minimum Kota
Depok.
7 Karyawan tetap dan kontrak mengikuti evaluasi kinerja tiga bulan dan satu
tahun.
8 Pelaksanaan promosi, mutasi, rotasi dan demosi dilakukan sebagai
perputaran dan jenjang karir karyawan.
9 Peningkatan pengetahuan dan keterampilan SDM dilaksanakan melalui
program peningkatan profesionalisme SDM dengan pendidikan formal
berkelanjutan sesuai kriteria, pemberian pelatihan teknis dan manajerial
sesuai bidang, atau mengikuti workshop, seminar, dan simposium di dalam
dan di luar rumah sakit.
10 Setiap karyawan mendapatkan pelatihan Bantuan Hidup Dasar (Basic Life
Support), khusus bagi karyawan yang memberikan asuhan pasien harus
mendapatkan pelatihan Cardiac Life Support.
11 Program pelayanan kesehatan karyawan termasuk pemeriksaan kesehatan
dan pemberian vaksinasi diberikan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
12 Kegiatan pendidikan dan penelitian bagi siswa / mahasiswa diberikan
sesuai parameter program akademis dan dilakukan pengawasan/supervisi
serta mendapatkan pembimbingan oleh clinicalinstructor atau narasumber
yang ditunjuk oleh rumah sakit.

13 Dokter, Perawat, Apoteker, tenaga profesional lain dan seluruh karyawan
Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha bekerja sesuai dengan standar profesi,
standar prosedur operasional yang berlaku di Rumah Sakit dengan
mengacu pada nilai Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha.
14 Dokter, perawat, dan tenaga profesional lain di Rumah Sakit Umum
Bhakti Yudha mempunyai kewajiban merahasiakan segala sesuatu yang
diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal
dunia.
15 Tenaga medis yang memiliki kompetensi klinis dalam melakukan praktik
kedokteran di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha wajib memiliki Surat
Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Praktik Kedokteran (SIP) dan telah
mendapatkan surat penugasan klinik (Clinical Appointment) dari Direktur
Rumah Sakit atas rekomendasi dari Komite Medik dan Peer Group sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
16 Clinical Appointment dari Direktur merupakan Clinical Privilege bagi
tenaga medis tersebut. Tenaga medis memberikan pelayanan sesuai
dengan Clinical Privilege yang telah dimiliki disebut Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP).
17 Dalam melakukan tugasnya, Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
Utama harus mengacu kepada Pedoman Praktik Klinis (PPK) dan Clinical
Pathway atau Alur Klinis yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit, dan
selalu mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi terkini.
18 Setiap tenaga keperawatan yang melakukan pelayanan keperawatan atau
kebidanan wajib memiliki surat penugasan klinis dari Direktur sesuai
dengan kewenangan klinis berdasarkan mekanisme kredensial.
19 Kredensial wajib dilakukan untuk setiap tenaga keperawatan yang akan
memberikan pelayanan ke pasien.
20 Dalam melaksanakan kredensial Komite Keperawatan dibantu oleh Mitra
Bestari.
21 Mitra Bestari dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan
rekomendasi Komite Keperawatan.
22 Penugasan klinis adalah penugasan Direktur Rumah Sakit kepada tenaga
keperawatan untuk melakukan asuhan keperawatan atau asuhan kebidanan
di rumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis.
23 Surat penugasan klinis diterbitkan oleh Direktur berdasarkan rekomendasi
Komite Keperawatan.

24 Surat penugasan klinis berlaku untuk 3 tahun dan akan diterbitkan lagi
melalui mekanisme rekredensial.
25 Kewenangan klinis tenaga keperawatan adalah uraian intervensi
keperawatan dan kebidanan yang dilakukan oleh tenaga keperawatan
berdasarkan area praktiknya.
26 Komite keperawatan berhak melakukan perubahan, penolakan atau
pencabutan kewenangan klinis tertentu.
27 Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi perawat
dan bidan.
28 Komite Keperawatan berwenang memberikan rekomendasi dan pemberian
tindakan disiplin pada tenaga keperawatan.
29 Seluruh SDM harus bekerja sesuai dengan Standar Profesi, Standar
Pelayanan Rumah Sakit, Standar Prosedur Operasional yang berlaku, dan
Etika Profesi.
30 Sumber daya manusia harus sesuai dengan kompetensinya dan wajib
memiliki izin sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
L. PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
1 Rumah sakit melakukan pemeliharaan sarana dan prasarana secara berkala

dan terukur.
2 Bangunan dan fasilitas di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha
memperhatikan aspek keselamatan dan keamanan pasien dan karyawan.
3 Rumah sakit melakukan perawatan bangunan gedung mengedepankan
keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan dan/atau tidak
mengganggu penghuni rumah sakit sesuai dengan persyaratan atau
4 Sarana dan prasarana rumah sakit harus dalam keadaan terpelihara dan
berfungsi dengan baik serta harus memenuhi standar pelayanan,
keamanan, keselamatan, dan kesehatan kerja.
5 Alat medis yang menggunakan sinar pengion harus memenuhi ketentuan
atau persyaratan yang berlaku serta harus diawasi oleh lembaga yang
berwenang.

6 Peralatan medis yang berada di rumah sakit dilakukan uji fungsi atau
dikalibrasi secara berkala agar peralatan medis sesuai dengan standar atau
ketentuan yang berlaku oleh balai pengujian fasilitas kesehatan atau
institusi pengujian fasilitas kesehatan.
7 Petugas yang berkompeten melakukan pengoperasional dan pemeliharaan
peralatan rumah sakit agar berfungsi dengan baik sesuai dengan standar
yang berlaku serta melakukan pencatatan dan mengevaluasi peralatan
rumah sakit secara berkala sesuai persyaratan atau ketentuan yang berlaku.
8 Penggunaan dan penyaluran gas medis di rumah sakit harus memenuhi
persyaratan atau ketentuan teknis yang berlaku agar aman bagi pasien,
keluarga pasien, staf, pengunjung, dan lingkungan rumah sakit.
9 Pengelolaan peralatan medis di unit-unit pelayanan harus
didokumentasikan dan wajib dikalibrasi / dievaluasi sesuai ketentuan yang
berlaku.
M. SANITASI DAN HOUSEKEEPING
1 Pengelolaan limbah padat dan cair dikelola oleh Unit Rumah Tangga dan
Kesehatan Lingkungan.
2 Seluruh karyawan Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha harus menjaga
kebersihan dan kelestarian lingkungan.
3 Penyelenggaraan pelayanan kebersihan lingkungan dan penghijauan,
keamanan, parkir, laundry, pengendalian binatang pengganggu, dan
pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) di Rumah Sakit
Umum Bhakti Yudha dilakukan oleh pihak ketiga yang telah bekerjasama
dengan Rumah Sakit pengawasannya menjadi tanggung jawab Unit
Rumah Tangga dan Kesehatan Lingkungan.
4 Pemeriksaan kualitas udara ambient, air limbah, dan air bersih dilakukan
oleh Balai Besar Teknik Kesehatan Lingkungan atau laboratorium swasta
yang telah terakreditasi Komite Akreditasi Nasional (KAN).
5 Kejadian kehilangan di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha bukan
merupakan tanggung jawab pihak Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha.
6 Penyelesaian tindakan kriminal yang terjadi di Rumah Sakit diserahkan
kepada pihak kepolisian yang berwenang sesuai persetujuan Direktur.

N. SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT
1 Rumah sakit wajib melakukan pemantauan, pengendalian dan evaluasi

penyelenggaraan informasi rumah sakit secara nasional maupun internal di
dalam rumah sakit dan dilaporkan kepada yang berwenang sesuai
2 Pelayanan Sistem Informasi Rumah Sakit diberikan untuk kepentingan
internal pelayanan Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha melalui sistem atau
jaringan yang terintegrasi dan mengutamakan keamanan.
3 Pihak yang berhak mengakses informasi dan data sistem informasi adalah
Direksi dan unit yang memerlukan dan disetujui oleh Pemilik (Owner).
4 Penyajian data atau informasi keluar rumah sakit wajib mendapatkan
persetujuan dari Direktur Rumah Sakit.
5 Teknologi Informasi berwenang untuk merancang, mengendalikan, dan
mengevaluasi pelaksanaan sistem informasi rumah sakit dan pengelolaan
atas perangkat keras (hardware) maupun lunak (software) yang dimiliki
oleh Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha sesuai dengan ketetapan
manajemen.
6 Pemeriksaan dan perawatan server dan komputer seluruh unit dilakukan
secara rutin oleh Teknologi Informasi.
7 Bersama Teknologi Informasi melakukan pengawasan terhadap jaringan
dan hak akses internet yang terpasang di Rumah Sakit Umum Bhakti
Yudha.
8 Bersama Humas Marketing bertanggung jawab dalam menyajikan data /
informasi di dalam website Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha sesuai
persetujuan Direktur Rumah Sakit.
9 Teknologi Informasi bertanggung jawab dalam merancang, menciptakan,
maupun menguji aplikasi yang dibutuhkan Rumah Sakit persetujuan
O. PENGADAAN
1 Barang investasi adalah barang yang di beli dengan harga minimal Rp.
2.500.000,- dengan pemakaian lebih dari satu tahun dan digunakan untuk
operasional rumah sakit.
2 Barang konsinyasi adalah barang berdasarkan kontrak konsinyasi yang
disediakan untuk pelayanan dan akan dibayarkan sesuai jumlah dan
spesifikasi yang digunakan.

3 Kontrak pengadaan barang/jasa yang selanjutnya disebut kontrak adalah
perjanjian tertulis antar rumah sakit dengan penyedia barang/jasa.
4 Kontrak Harga merupakan kontrak pengadaan barang/jasa atas
penyelesaian seluruh pekerjaan dalam batas waktu yang ditentukan
sebagaimana ditetapkan dalam kontrak.
5 Kontrak discount merupakan kontrak pengadaan barang/jasa yang secara
tertulis, antara rumah sakit dengan penyedia barang/jasa dalam waktu
tertentu.
6 Penyedia barang/jasa adalah badan usaha atau orang perseorangan yang
menyediakan barang/jasa lainnya.
7 Pengguna barang/jasa adalah Direktur yang bertanggung jawab atas
pelakasanaan pengadaan
8 Pengadaan obat di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha disesuaikan dengan
formularium yang berlaku.
9 Seluruh pembelian barang harus melalui bagian Pengadaan.
10 Permintaan pembelian harus mendapat persetujuan dari Kepala Unit,
bagian Pengendali Biaya / Cost Control, Manajer Keuangan dan
Koordinator Unit Pengadaan.
a. PEMBELIAN MEDIK
1 Proses pengadaan dan pembelian peralatan medis harus
sepengetahuan Direktur Rumah Sakit dan Pemilik (Owner).
2 Kelompok Staf Medis (KSM) dan Komite Medis berperan dalam
proses perencanaan dan pengajuan usulan pengadaan alat medis.
3 Pengadaan berkewajiban mencari penawaran harga untuk setiap
permintaan pembelian alat medis.
4 Pengadaan berkewajiban menerbitkan surat pemesanan (SP) dari
permintaan pembelian alat medis yang sudah mendapat rekomendasi
dari Komite Medis.
5 Manager Pengadaan bertanggung jawab mengontrol dan mengawasi
setiap proses pengadaan alat medis.
b. PEMBELIAN NON MEDIK

1 Kegiatan pengadaan barang meliputi seleksi, penjadwalan, pengadaan,
produksi dan pengawasan.

2 Koordinator Pengadaan bertanggung jawab mengontrol dan
mengawasi setiap proses pengadaan barang.
3 Mengadakan setiap permintaan pembelian yang sudah disetujui baik
rutin (bahan makanan, ATK & material lainya), maupun non rutin
(Perkakas, dan Inventaris lainya).
4 Pengadaan berkewajiban menerbitkan surat pemesanan (SP) dari
setiap permintaan pembelian (PP) yang sudah disetujui.
5 Pengadaan berkewajiban mencari penawaran harga untuk setiap
permintaan pembelian unit.
6 Menetapkan pemasok/supplier sebagai rekanan.
7 Pengadaan bertanggung jawab terhadap ketersediaan stok kebutuhan
operasional rumah sakit.
8 Mutu pelayanan pengadaan dievaluasi secara periodik terhadap
konsep, kebutuhan, proses dan hasil yang diharapkan.
9 Koordinator Pengadaan menandatangani setiap berkas surat
pemesanan.
10 Mengadakan kebutuhan air minum rumah sakit 24 jam/hari, 7 hari
seminggu.
11 Pengadaan ikut membantu dalam proses retur barang expired date
(ED).
12 Semua kegiatan pengadaan barang dan jasa didokumentasikan dan
disimpan dalam bentuk file cetak & digital.
P. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1 Pasien dengan penyakit infeksius diisolasi sesuai panduan pengendalian

infeksi.
2 Komite pencegahan dan pengendalian infeksi bertugas merumuskan
pedoman, panduan, dan SPO terkait upaya pengendalian infeksi serta
menganalisa dan merekomendasikan solusi atas hasil pemantauan
survailence pengendalian infeksi.
3 Pelayanan di kamar operasi harus mempertahankan status aseptik ruangan
sesuai standar.
4 Seluruh petugas rumah sakit wajib melakukan tindakan pencegahan
terhadap terjadinya infeksi nosokomial.

5 Semua Dokter, Perawat, Apoteker, tenaga profesional lain dan seluruh
karyawan serta pihak ketiga yang bekerja di Rumah Sakit Umum Bhakti
Yudha harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan yang berlaku.
6 Pembuangan sampah harus dibedakan sampah infeksius dan non infeksius
7 Pembuangan jarum suntik dikumpulkan ditempat yg tidak tembus
(puncture proof) dan dihancurkan.
8 Sanitasi dapur dan penyiapan makanan harus memakai metode
meminimalkan resiko infeksi.
9 Rumah sakit mengidentifikasi keadaan dimana APD diperlukan.
Q. MDG’s
1 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal secara komprehensif (PONEK) yang berlangsung selama 24 jam.
2 Pelayanan komprehensif (PONEK) selain rawat gabung ibu dan anak,
inisisasi menyusui dini, ASI eksklusif, juga melibatkan KSM terkait kasus
yang ditangani.
3 Rumah sakit tidak melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS.
4 Pasien dengan HIV/AIDS akan dirujuk ke rumah sakit yang memiliki
pelayanan di bidang tersebut.
R. RISIKO JATUH
1 Setiap pasien rawat inap dilakukan asesmen awal risiko pasien jatuh oleh
perawat dan dilakukan langkah-langkah untuk mengurangi risiko sesuai
hasil asesmen.
2 Asesmen ulang risiko pasien jatuh, diindikasikan jika terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.
3 Unit pelayanan pasca operasi (Recovery Room), Ruang Bayi, Ruang Rawat
Inap Anak, dan Hemodialisis diperlakukan sebagai unit risiko tinggi pasien
jatuh.
4 Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( Tim - KPRS) bertanggung jawab
memonitor keberhasilan dan dampak yang berkaitan dengan upaya
pengurangan resiko pasien jatuh dalam bentuk laporan rutin KPRS ke
Direktur.

5 Tingkat keberhasilan program upaya pengurangan risiko pasien jatuh
dimasukkan kedalam indikator mutu pelayanan rumah sakit.
S. KESELAMATAN PASIEN
1 Semua pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha

dibuatkan rekam medis pasien dengan identifikasi yang jelas dan
terintegrasi dalam registrasi rekam medis pasien Rumah Sakit Umum
Bhakti Yudha melalui sistem informasi rumah sakit.
2 Seluruh pasien rawat inap dan pasien yang akan dilakukan tindakan medik
dipakaikan gelang identitas pasien, identifikasi pasien menggunakan nama,
tanggal lahir, atau nama dan nomor rekam medis pasien.
3 Identifikasi pasien digunakan dalam berbagai keperluan pelayanan pasien
di berbagai instalasi, seperti sebelum pemberian obat, darah atau produk
darah, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium, sebelum tindakan/prosedur medis, sebelum tindakan
radiologi.
4 Identitas gelang berwarna biru untuk pasien laki-laki dan gelang warna
pink untuk pasien perempuan.
5 Identitas stiker berwarna ungu untuk pasien yang menolak resusitasi
(DNR).
6 Identitas stiker berwarna kuning untuk pasien risiko jatuh dan warna
merah untuk pasien alergi.
7 Untuk komunikasi dalam rangka penanganan pasien digunakan pola
SBAR (situation, background, assesment, recomendation).
8 Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap, dibacakan kembali oleh penerima perintah dan dikonfirmasi
kepada individu yang memberi perintah.
9 Untuk menjaga keselamatan pasien operasi, dilakukan prosedur surgical
safety checklist sesuai ketentuan WHO dan diterapkan.
10 Tim operasi harus menerapkan prosedur timeout yang terdiri dari sign in,
timeout, dan signout.
11 Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses penandaan/pemberian tanda
untuk identifikasi lokasi operasi.
12 Semua dokter, perawat, tenaga profesional lain, dan semua karyawan serta
pihak ketiga yang bekerja di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha wajib
melakukan cuci tangan sesuai panduan yang berlaku.
13 Rumah Sakit melakukan langkah-langkah penanganan bagi pasien resiko
jatuh diantaranya:

14 Setiap pasien rawat inap dilakukan asesmen awal risiko pasien jatuh oleh
perawat dan dilakukan langkah-langkah untuk mengurangi risiko sesuai
hasil asesmen.
15 Asesmen ulang risiko pasien jatuh, diindikasikan jika terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.
16 Unit pelayanan pasca operasi (Recovery Room), NICU, Ruang Bayi,
Ruang Rawat Inap Anak, dan Hemodialisis diperlakukan sebagai unit
risiko tinggi pasien jatuh.
17 Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) bertanggung jawab
memonitor keberhasilan dan dampak yang berkaitan dengan upaya
pengurangan resiko pasien jatuh dalam bentuk laporan rutin KPRS ke
18 Tingkat keberhasilan program upaya pengurangan risiko pasien jatuh
dimasukkan kedalam indikator mutu pelayanan rumah sakit.
19 Pelaporan insiden keselamatan pasien yang terkait dengan kasus KTD dan
KNC harus dilaporkan ke Komite KPRS dalam waktu maksimal 2 X 24
jam.
T. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1 Seluruh petugas dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai

dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3), termasuk dalam
penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
2 Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit Husada Utama
bertugas menyusun panduan dan SPO terkait keselamatan dan kesehatan
kerja.
3 Pelatihan K3RS diselenggarakan untuk membudayakan keselamatan dan
kesehatan kerja, dan pelaksanaannya dikoordinasikan oleh unit Diklat.
4 Setiap kepala Instalasi dan Kepala Unit Kerja harus menjaga lingkungan
kerja yang aman, sehat dan produktif bagi petugas/karyawan, pasien dan
pengantarnya di area Instalasi / Unit Kerja.
5 Tim K3RS tiap Instalasi / Unit dibentuk untuk mengantisipasi kejadian
yang tidak diharapkan.
6 Manajemen Risiko melakukan identifikasi risiko medis, non medis, dan
keuangan, membuat asesmen, evaluasi risiko serta pengendaliannya level
unit kerja dan koorporat, merekomendasikan aspek pengendalian risiko
berdasarkan data base dari unit kerja, dan pengendalian mutu melalui
indikator yang dipilih oleh jajaran direksi.

U. IDENTIFIKASI PETUGAS & PENGUNJUNG
1 Dokter, Perawat, Apoteker, tenaga profesional lain dan seluruh karyawan

Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha wajib menggunakan kartu identitas.
2 Keluarga pasien yang menunggu pasien diidentifikasi dan harus
mengenakan kartu tanda identitas penunggu pasien Rumah Sakit Umum
Bhakti Yudha.
3 Pengunjung, rekanan, tamu yang memasuki area Rumah Sakit Umum
Bhakti Yudha harus menggunakan kartu tanda identitas tamu pasien
Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha.
4 Pihak ketiga yang bekerja di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha harus
menggunakan tanda pengenal khusus Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha.
5 Sekuriti Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha berhak dan berkewajiban
memantau dan menegur Petugas dan pengunjung Rumah Sakit yang tidak
menggunakan Kartu/Tanda identitas khusus Rumah Sakit Umum Bhakti
Yudha.
V. PELAYANAN KERJASAMA
1 Semua kerjasama antara RSU. Bhakti Yudha dengan Pihak Kedua dicatat
dalam registrasi yang terintegrasi untuk mendapatkan nomor perjanjian
kerjasama yang tertera pada setiap dokumen perjanjian kerjasama.
2 Semua kerjasama antara RSU. Bhakti Yudha dengan Pihak Kedua
mengacu dan mengutamakan pada peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
3 Pihak-pihak yang bekerjasama dengan RSU. Bhakti Yudha di dalam
operasionalnya sebagai badan usaha wajib mematuhi dan mengikuti
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
4 Untuk proses kerjasama pelayanan kesehatan diatur dalam panduan
marketing rumah sakit.
5 Prosedur pelayanan pasien yang menggunakan jaminan kerjasama
disesuaikan dengan prosedur pelayanan masing-masing penjamin.
6 Semua kegiatan dan tata laksana pemasaran di Rumah Sakit Umum Bhakti
Yudha diatur dalam buku panduan marketing

W. HUKUM DAN ORGANISASI DAN TATA LAKSANA
Pimpinan rumah sakit harus mematuhi peraturan dan perundangan yang
berlaku.
Ditetapkan di : Depok
Pada Tanggal : 18 April 2016
RSU. BHAKTI YUDHA
Direktur,
Drg. Sjahrul Amri, MHA

SK Kebijakan Pelayanan Rsuby

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Kebijakan Pelayanan Rsuby

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA,

2. Bahwa pertumbuhan dan produktivitas Rumah Sakit harus

3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud point

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 29 Tahun 2004,

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 1

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan Apabila

Drg. SJAHRUL AMRI, MHA

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 2

A. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 3

4. PELAYANAN INTENSIVE CARE

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 4

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 5

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 6

7. TRANSFER/PERPINDAHAN DI DALAM DAN DILUAR RUMAH

8. PEMULANGAN DAN MERUJUK PASIEN

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 7

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 8

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 9

1. Pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha adalah seragam,

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 10

2. PELAYANAN YANG TERINTEGRASI

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 11

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 12

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 13

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 14

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 15

j) Petugas unit wajib menghormati hak pasien dan menyimpan rahasia

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 16

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 17

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 18

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 19

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 20

pp) Batas waktu pengisian/penyelesaian rekam medik:

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 21

qq) Peminjaman, Pengamanan, dan Pemeliharaan Berkas Rekam

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 22

tt) Penyimpanan, penggolongan, dan pemusnahan rekam medik:

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 23

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 24

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 25

37. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan

1. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 26

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 27

1 Untuk pasien rawat inap, skrining awal gizi (parameter awal)

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 28

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 29

1 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 30

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 31

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 32

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 33

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 34

Kebijakan Pelayanan RSU. Bhakti Yudha Page 35