Contoh :

PEMERINTAH……………………………

BLUD Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh

Jl. …………………………………………………….
Telp. …………………………….

Nomor : Kp. 04.04.3.1. 14261 ……………….. ,……………..

Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Usul penetapan angka kredit
pengangkatan pertama kali ke dalam jabatan
Fungsional Epidemiologi Kes. Ahli an. Rahmat Sukri, SKM

Kepada Yth.
Tim penilai Angka Kredit
JF Ademstrator Kesehatan
c/q. Kepala ………………...

di
Banda Aceh

Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional
Epidemiologi Kesehatan :

N a m a : RAHMAT SUKRI, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Sulit Air, 27 Desember 1973
NIP : 19731227 200803 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : Staf
Unit kerja : BLUD RSUP dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1. SK CPNS
2. SK PNS
3. DP-3 tahun terakhir
4. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan Pelayanan (SPMKP)
5. Surat Pernyataan Melakukan Penunjang Kegiatan (SPMPK)
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
7. FC. Ijazah
8. Laporan Harian/Bulanan
9. DUPAK
10. Kartu Pegawai
11 Sertifikat Pelatiahan Epidemiologi …
12 Dokumen pendukung DUPAK

Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya, atas bantuan dan
kerjasamanya ducapkan terima kasih.

Direksi
Direktur Utama BLUD dr.ZA Banda Aceh

Cap/Ttd.

…………………………………………………………
NIP. ……………………………………………

Tembusan disampaikan kepada :

1. Seketariat Tim penilai
2. Inspektur Jenderal Kemkes di Jakarta.
3. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Kemkes di Jakarta.
 Contoh :

PEMERINTAH……………………………

BLUD Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh

Jl. …………………………………………………….
Telp. …………………………….

Nomor : Kp. 04.04.3.1. 14261 ………………..,………………..

Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Usul pengangkatan pertama kali ke dalam jabatan
Fungsional Epidemiologi Kes. Ahli an. Rahmat Sukri, SKM

Kepada Yth.
Bapak Gubernur
s/q. Kepala BKPP Aceh
di
Banda Aceh

Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional
Epidemiologi Kesehatan :

N a m a : RAHMAT SUKRI, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Sulit Air, 27 Desember 1973
NIP : 19731227 200803 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : Staf
Unit kerja : BLUD RSUP dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1. SK CPNS
2. SK PNS
3. DP-3 tahun terakhir
4. PAK Pengangkatan Pertama
5. FC. Ijazah
6. Kartu Pegawai
7. Sertifikat Pelatiahan Epidemiologi …
8. SK Pangkat Terakhir
9. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)

Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya, atas bantuan dan
kerjasamanya ducapkan terima kasih.

Direksi
Direktur Utama BLUD dr.ZA Banda Aceh

Cap/Ttd.

…………………………………………………………
NIP. ……………………………………………

Tembusan disampaikan kepada :

1. Pegawai yang bersangkutan.
2. Direktur BLU ZA di B. Aceh
3. BKPP Aceh
4 Kepala Biro Kepegawaian Setjen Kemkes di Jakarta.
 Contoh

KOP PEMERINTAHAN

KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/WALIKOTA ……………….

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670
TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : bahwa dalam rangka pengisian formasi yang lowong di lingkungan Departemen Kesehatan untuk
Tahun Anggaran 2006 dipandang perlu mengangkat yang namanya tersebut di bawah ini menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 tahun 2002;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003
6. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
7. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003.
Memperhatikan : 1. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 045/P.NIP-14/XI/2006 Tgl. 21 Nopember 2006.

M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Desember 2006 mengangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : Rahmat Sukri, SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Sulit Air, 27 Desember 1973
NIP : 140 308 906
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan terakhir : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Golongan Ruang : III/a
Masa kerja golongan : 0 tahun 0 bulan
Gaji pokok : 80 % x Rp. Rp. 1.041.000,- = Rp. 832.800,-
Unit kerja : RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Instansi : Departemen Kesehatan RI

KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan perbaikan
dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Keputusan asli disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Regional XXI BKN di Makassar.
6. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Makassar.
7. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
8. Direktur Utama RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar.
9. Pejabat Pembuat daftar gaji yang bersangkutan.

Ditetapkan di J a k a r t a
Pada tanggal 29 Maret 2007
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai

Cap/Ttd.

drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222
 Contoh

KOP PEMERINTAHAN

KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/WALIKOTA ……………….

NOMOR : Kp. 04.01.2.1.3670

TENTANG
PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Membaca : Surat Direktur Utama RSUP Dr. Wahidinsudirohusodo di Makassar No. Kp.00.03.3.1.3200
tanggal 19 Desember 2007.

Menimbang : a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam diktum Keputusan ini,selama
masa percobaan terhitung mulai tanggal 1Desember 2006 memenuhi syarat dan dipandang
cakap untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan sehat untuk diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan Nomor
YM. 02.017.12793 tanggal 28 Nopember 2007.
c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan
Prajabatan Gol. II STTPL Nomor 24.713/20/PRAJAB/II/LAN/2006 tgl. 13 September 2007.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2005.
5. Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.
6. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003.

M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung Mulai tanggal 01 Januari 2008 mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : Rahmat Sukri, SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Sulit Air, 27 Desember 1973
NIP : 140 308 906
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan terakhir : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda - III/a
Masa kerja golongan : 01 tahun 01 bulan
Gaji pokok : Rp. 1.041.000,-
Unit kerja : RSUP dr, Wahidin Sudirohusodo Makassar.
Instansi : Departemen Kesehatan RI

KEDUA : Diatas gaji pokok tersebut kepada yang bersangkutan diberikan pengasilan lain yang sah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA : Apabila dikemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini , akan diadakan
perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Asli keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di J a k a r t a.
Pada tanggal 15 Pebruari 2008.
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
Kepala Bagian Pengadaan Pegawai

Cap/Ttd.

drg. Marliana Poerba

NIP. 140 125 222

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Regional XXI BKN di Makassar.
6. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang bersangkutan.
7. Direktur Perum Taspen Jl.Letjen Suprapto-Cempaka Putih-Jakarta.
8. Direktur Utama RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo di Makassar.
9. Pejabat Pembuat daftar gaji pegawai yang bersangkutan.
 Contoh

KOP PEMERINTAHAN

KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/WALIKOTA ……………….

NOMOR :

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

KEGIATAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
Nomor Kp. 04.04.3.2.2.4279

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. drg. Nurshanty S.A Sapada M.Sc.

NIP : 195712061990032001
Pagkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda - IV/c
Jabatan : Direktur Utama
BLUD RSU-ZA banda Aceh

Menyatakan bahwa :

Nama : Rahmat Sukri, SKM

NIP : 140 303 906
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda - III/a
Pendidikan : Sarjana Kesehatan Masyarakat
Unit kerja : BLUD RSU-ZA banda Aceh

Telah melaksanakan tugas Pelayanan Epidemiologi Kesehatan pada BLUD RS-ZA Banda Aceh
terhitung mulai tanggal 01 Maret 2011 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

banda Aceh , 14 Maret 2012.

Direksi
Direktur Utama

Cap/Ttd.

Dr. drg. Nurshanty S. Andi Sapada, M.Sc.

NIP. 195712061990032001
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
BULAN : ……………………………………. TAHUN………………………

N a m a : Unit Organisasi :
NIP : Kabupaten / Kota :
Jabatan : Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang :
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL
B. PELAYANAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan jenjang Jabatan)

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
C. PENGEMBANGAN PROFESI
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )
1. ……………………………………
2. ....................................................
3 ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )
1. …………………………
2. ………………………..
Mengetahui : Banda Aceh, ……………………………..
Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

Ttd. Ttd.
…………………………… ……………………………
 NIP. NIP.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN

BULAN :

N a m a : Unit Organisasi :
NIP : Kabupaten / Kota :
Jabatan : Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang :

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )
Melaksanakan persiapan pelayanan Adm.Kesehatan
1. Mengolah bahan literatur/laporan
a. Secara manual 0
b. Secara elektronik 0
Mengorganisasikan Pel.Kebijakan Program2 Kes.
Menyusun Rancangan,Wewenang & Tangyug jawab Pelaksana :
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat 0
2. Program Upaya Kesehatan 0
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat 0
4. Program sumber daya kesehatan 0
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya 0
Menyusun Rancangan Pedoman/Prosedur Pelaksanaan :
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat 0
2. Program Upaya Kesehatan 0
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat 0
4. Program sumber daya kesehatan 0
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya 0
C. PENGEMBANGAN PROFESI
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )
1. ……………………………………
2. ……………………………………
II UNSUR PENUNJANG
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )
1. …………………………
2. ………………………..

Mengetahui : Makassar, ……………………………..

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

Ttd. Ttd.
……………………………
NIP. NIP.
9 10 11 12

8 5 5 8 26

6 6 7 8 27

6 6 7 7 26

5 7 6 8 26
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
TAHUN :
N a m a : Unit Or :
NIP : Kabupate :
Jabatan : Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang :

Priode Penilaian : 1 JANUARI..……….S/D 30 JUNI …………….

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan Feb Mart Apr Mei Juni
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL

B. PELAYANAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN

( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )

3 2 2 2 9

3 2 2 2 9

3 2 1 3 9

2 2 2 3 9

3 2 3 2 10

2 3 2 2 9

3 2 3 3 11

3 2 3 2 10
2 2 3 3 10
2 1 1 2 6
3 3 3 2 11
2 2 2 1 7

C. PENGEMBANGAN PROFESI

( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )

1. ……………………………………

2. ……………………………………

II UNSUR PENUNJANG

( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )

1. …………………………

2. ………………………..

Mengetahui : Banda Aceh, ………………………

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

Ttd. Ttd.

…………………………… ……………………………
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
TAHUN :
N a m a : Unit Organisasi :
NIP : Kabupaten / Kota :
Jabatan : Propinsi :
Pangkat/Gol.Ruang :

Priode Penilaian : 1 JULI .……….S/D 31 DESEMBER. …………….

SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Juli Agst Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL

B. PELAYANAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN

( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )

0
0
0
0
0

C. PENGEMBANGAN PROFESI

( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )

1. ……………………………………

2. ……………………………………

II UNSUR PENUNJANG

( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )

1. …………………………

2. ………………………..

Mengetahui : Banda Aceh, ………………………

Atasan Langsung Pegawai yang bersangkutan

Ttd. Ttd.

…………………………… ……………………………
NIP. NIP.
 Lampiran II
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001
Nomor : 168 Tahun 2001 Tgl. 30 Maret 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………………………

Menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Unit kerja : ……………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan pelayanan epidemiologi kesehatan : Tanggal…………………………..s/d…………………………….

Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Jum Jum. Ket.

No. Administrasi Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dpat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banda Aceh,………………..
Atasan Langsung

Ttd.

………………………………
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL EPIDEMIOLOGI KESEHATAN AHLI
Masa Penilaian : Januari 20... s/d Juni 20..
I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4 Tempat / tanggal lahir
5 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT )
6. Jenis kelamin
7. Pendidikan
8. Jabatan
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar - 100.000 100.000
2. Diklat fungsional dan mendapatkan STTPL - 2.000 2.000
Jumlah Unsur Pendidikan
B. PELAYANAN EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )

0.450 0.450
- 0.540 0.540

- 0.810 0.810
- 0.810 0.810
- 0.900 0.900
- 0.810 0.810
- 0.990 0.990

- 0.120 0.120
0.120 0.120
- 0.072 0.072
- 0.132 0.132
- 0.084 0.084
Jumlah Unsur pelayanan Epidemiologi
C. PENGEMBANGAN PROFESI
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )
1. …………………………………… - - -
2. …………………………………… - - -
Jumlah Unsur Pengembangan Perofesi
JUMLAH UNSUR UTAMA - 107.838 107.838
2 UNSUR PENUNJANG
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )
1. Sertifikat seminar/lokakarya - - -
2. Piagam Satya Lancana Karya Satya - - -
3. ……………………………… - - -
4. …………………………….. - - -
Jumlah Unsur Penunjang
3 JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 107.838 107.838

III LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI :

1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK PNS …………………, …………
3. Foto sah Ijazah Pejabat Pengusul :
4. Surat Pernytaan Melaksanakan Tugas ( SPMT)
5. Surat Pernytaan Melaksanakan Kegiatan ( SPMK ) Ttd.
6. DUPAK dan bukti fisiknya
7. Surat Pernyataan Memilih Jabatan
8. DP-3 tahun terakhir ………………………………
9. Foto copy Karpeg NIP.
IV CATATAN TIM PENILAI :

……………………………….
Ketua Tim Penilai

Ttd.

……………………………
NIP.

V CATATAN PEJABAT PENILAI :

…………………………………..
Pejabat Penilai

Ttd.

……………………………
NIP.
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH Contoh :
JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN
BIRO HUKUM DAN ORGANISASI SETJEN KEMKES JAKARTA

LAPORAN BULANAN
Masa Penilaian : Januari 20... s/d Juni 20…

N a m a :
Nomor Induk Pegawai / Karpeg. :
Tempat / Tanggal lahir :
Pangkat / Gol. Ruang ( TMT ) :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit kerja :

I. UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/Ijazah …..
2. Diklat fungsional dan memperoleh Sertifikat / STTPL …..
Jumlah ........................................................................................................ ……
B. PELAYANAN ADMINISTRASI KESEHATAN
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )
Melaksanakan persiapan pelayanan Adm.Kesehatan
1. Mengolah bahan literatur/laporan
a. Secara manual …. x …. = ….
b. Secara elektronik …. x …. = ….
Mengorganisasikan Pel.Kebijakan Program2 Kes.
Menyusun Rancangan,Wewenang & Tangyug Jawab
Pelaksana :
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. …. x …. = ….
2. Program Upaya Kesehatan …. x …. = ….
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat …. x …. = ….
4. Program sumber daya kesehatan …. x …. = ….
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya …. x …. = ….
Menyusun Rancangan Pedoman/Prosedur Pelaksanaan : …. …. ….
1. Prog.Ling. & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan Masy. …. x …. = ….
2. Program Upaya Kesehatan …. x …. = ….
3. Program Perbaikan Gizi masyarakat …. x …. = ….
4. Program sumber daya kesehatan …. x …. = ….
5. Program Obat, makanan, dan bahan berbahaya …. x …. = ….
Jumlah ........................................................................................................ …..
C. PENGEMBANGAN PROFESI
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )
Tulis judul karya ilmiah :
1. ........................................................ ….
2. ........................................................ ….
Jumlah ........................................................................................................ …..
JUMLAH UNSUR UTAMA …..
II. UNSUR PENUNJANG
( Mohon disesuaikan dengan butir kegiatan )
1. …………………………………………………. ….
2. …………………………………………………. ….
Jumlah ........................................................................................................ …..
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG ……

Mengetahui Jakarta, …………….

Sekretaris Tim Penilai Pelaksana

……………………………… …………………………..
NIP. NIP.
38
38
37
40
41

37
41
35
42
35
SEKRETARIAT TIM PENILAI PUSAT/DAERAH Contoh :
JABATAN FUNGSIONAL EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
BLUD RS-ZA BANDA ACEH

PERTIMBANGAN TIM PENILAI PUSAT/DAERAH

Masa Penilaian : Januari 20.. s/d Juni 20…
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. NIP/ Kartu Pegawai
3. Tempat/Tanggal lahir
4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan
7. Jabatan
8. Masa Kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
9. Unit Kerja
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN

UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI

PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh …. …. Setuju/Tidak setuju
Ijazah/ Gelar
2. Diklat fungsional Kesehatan
dan mendapat Sertifikat /STTPL …. …. Setuju/Tidak setuju

b. Pelayanan Epidemiologi Kesehatan …. …. Setuju/Tidak setuju

c. Pengembangan Profesi …. …. Setuju/Tidak setuju

2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Epidemiologi …. …. Setuju/Tidak setuju
Kesehatan

III JUMLAH KESELURUHAN …. …. Setuju/Tidak setuju

Keterangan : Jakarta, ……………
1. AK Masa Penilaian Januari 20.. s/d TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
Juni 20… …… Ketua / Wakil Ketua/

Ttd.
…………………………………
NIP.

2. Jumlah angka kredit minimal untuk Jakarta, ……………

persyaratan pengangkatan pertama TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
( Penata Muda - Gol. Ruang III/a ) …… Anggota

Ttd.
…………………………………
NIP.

Jakarta, ……………
TIM PENILAI PUSAT/DAERAH
Anggota

Ttd.
…………………………………
NIP.
 KET.

USAT/DAERAH

……………

USAT/DAERAH

……………

USAT/DAERAH

……………
KEMENTERIAN KESEHATAN Contoh :
REPUBLIK INDONESIA

Agenda :

Diterima di Sekretariat Tim Diterima di Arsip

Diselesaikan oleh : ……………. Diterima di Ekspedisi
Diperiksa oleh : …………… Dikirim
Penunjuk

Nomor : Kp.04.04.3.2. …………… Jakarta, ………………..

Terlebih dahulu
Tim Penilai Jabfung Adminkes

1. Drg. Astrid, M.H.Kes. : ……….

2. Drg. Silvia : ……….

3. Drs. Wahyudi, M.Kes : ……….

Ditetapkan : a.n. MENTERI KESEHATAN RI

Pejabat Ybw.

………………………..
NIP.

Lampiran : 1 ( satu ) berkas.

Perihal : Penetapan Angka Kredit jabatan fungsional Adminkes

N a ma :
NIP :
Unit Kerja :
 Contoh

KOP PEMERINTAHAN

KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/WALIKOTA ……………….

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL EPIDEMIOLOGI KESEHATAN

Masa Penilaian : Januari 20... s/d Juni 20…

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg.
4. Tempat / Tanggal lahir
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT )
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan tertinggi
8. Jabatan
9. Masa kerja Lama Tahun Bulan
Baru Tahun Bulan
10. Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh - 100.000 100.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan - 2.000 2.000
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Epidemiologi Kesehatan - 23.310 23.310

c. Pengembangan Profesi - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 125.310 125.310

2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Epidemiologi Kesehatan - - -

JUMLAH UNSUR PENUNAJNG - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - 125.310 125.310

III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan pertama dalam jabatan fungsional
Epidemiologi Kesehatan sebagai : Penata Muda - Golongan Ruang III/a -Epidemiologi Kesehatan ……………..

Kepada Yth. Ditetapkan di Jakarta

Sdr…….. Pada tanggal
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
di Pejabat Ybw.

Cap/Ttd.

Bupati/Sekda/PBAK
……………………
NIP.
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Badan Kepegawaian Negara/Daerah di ............
2. Direkur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemkes di Jakarta.
3. Direktur BLUD RS_ZA Banda Aceh
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Kemkes di Jakarta
5. Pegawai yang bersangkutan.
 Contoh
Contoh :

KOP PEMERINTAHAN

KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/WALIKOTA ……………….

NOMOR :

TENTANG
PENGANGKATAN PERTAMA DALAM JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan dari keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 42 /Kep/M.Pan/12/2000 dipandang perlu mengangkat Pegawai Negeri Sipil
yang namanya tersebut dalam diktum Pertama keputusan ini, ke dalam jabatan fungsional
Administrator Kesehatan.
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil yang namanya tercantum dalam diktum Pertama keputusan ini,
dipandang cakap dan memenuhi syarat untuk diangkat ke dalam jabatan fungsional
Administratort Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, Jo Undang-undang No. 43 Tahun 1999.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002
3. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2007.
5. Keputusan Presiden Nomor 87 Tahun 1999.
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2007.
7. Keputusan Menpan Nomor 42 / Kep / M. Pan / 12/2000.
8. Peraturan Menkes Nomor 613/Menkes/Per/IV/2005.

Memperhatikan : 1. Keputusan Kepala BKN Nomor 13 Tahun 2003 tanggal 21 April 2003.
2. Keputusan Bersama Menkes dan Kepala BKN No. 251/Menkes-Kesos/SKB/III/2001 dan
Nomor 168 Tahun 2001 tanggal 30 Maret 2001.
3. Surat Edaran Dirjen Perbendaharaan Departemen Keuangan Nomor SE-60/PB/2007
tanggal 11 Oktober 2007.

M E M U T U S K A N :
Menetapkan :
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal …………………….. mengangkat Pegawai Negeri Sipil :
N a m a :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit kerja :
Ke dalam jabatan fungsional Administrator Kesehatan sebagai Administrator Kesehatan Pertama
dengan angka kredit ………………

KEDUA : Kepada Pegawai Negeri Sipi yang bersangkutan diberikan tunjangan jabatan fungsional
Administrator Kesehatan sebesar Rp. 300.000,- ( tiga ratus ribu rupiah ) setiap bulan.
KETIGA : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Asli keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di J a k a r t a
Pada tanggal
a.n. MENTERI KESEHATAN RI
Kepala Bagian Pengembangan Pegawai

Cap/Ttd.

NIP.

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan di Jakarta.
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
3. Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan di Jakarta.
4. Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemkes di Jakarta.
5. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang bersangkutan.
6. Direktur Utama RSUP dr. Wahidin Sudirogusodo di Makassar.
7. Sekretariat Tim Penilai Pusat Kemkes di Jakarta.
8. Pejabat Pembuat daftar gaji yang bersangkutan.
 Contoh

KOP PEMERINTAHAN

KEPUTUSAN MENTERI/GUBERNUR/WALIKOTA ……………….

NOMOR : KP. 04.04.1.2. 13567
TENTANG
PENATAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL EPIDEMIOLOGI KESEHATAN AHLI

Masa Penilaian : Juli 2012 s/d Desember 2012

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a RAHMAT SUKRI, SKM

2. Nomor Induk Pegawai 19731227 200803 1 001
3. Nomor Seri Karpeg. E. 395 135
4. Tempat / Tanggal lahir Sulit Air, 27 Desember 1973
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Penata Muda - III/a ( 01 April 2011)
6. Jenis Kelamin Laki-Laki
7. Pendidikan tertinggi Sarjana Kesehatan Masyarakat
8. Jabatan Administrator Kesehatan Pertama
9. Masa kerja Lama 02 Tahun 06 Bulan
Baru 03 Tahun 00 Bulan
10. Unit kerja BLUD RSU ZA Banda Aceh

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 0.000 100.000 100.000
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan 0.000 2.000 2.000
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Epidemiologi Kesehatam 0.000 13.310 13.310

c. Pengembangan Profesi - -

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 115.310 115.310

2. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Epidemiologi Kesehatan 0.000 - -

JUMLAH UNSUR PENUNAJNG 0.000 - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0.000 115.310 115.310

III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk pengangkatan dalam jabatan/pangkat
tenaga Epidemiologi Kesehatan Ahli menjadi Penata Muda - III/a- Epidemiologi Pertama

Ditetapkan di Banda Aceh

Kepada Yth. Pada tanggal 09 Januari 2012
Sdr. Rahmat Sukri, SKM Pejabat Ybw.
BLUD RSU-ZA a.n. SEKDA PEMERINTAH ACEH/Direktur RSZA (PBAK)
Banda Aceh

Cap/Ttd.

…………………………
NIP.
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Kepegawaian Aceh di B. Aceh
2. Direkur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kemkes di Jakarta.
3. Direktur BLUD RSU-ZA
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Kemkes di banda Aceh
5. Pegawai yang bersangkutan.
PBAK)
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI EPIDEMIOLOGI KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan penyehatan lingkungan sebagai berikut : ………………..S/D ……………..

JUMLAH JUMLAH KET/
SATUAN VOLUME ANGKA BUKTI
No PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL
HASIL
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
A Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah Bidang Kesehatan

1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan

dipublikasi
a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara 12,5 Karya
nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang 6,0 Karya
berwenang
2.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri yang tidak di publikasi
a. Dalam bentuk buku 7,0 Buku
b. Dalam bentuk makalah 3,5 Makalah
3.Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri yang di publikasi
a. Dalam bentuk buku 8,0 Buku
b. Dalam bentuk makalah 4,0 Makalah
4.Tulisan ilmiah populer bidang labkes disebarluaskan 2,0 Majalah
melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan di 2,5 Majalah
bidang epidemiologipada pertemuan ilmiah
B Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lain di
bidang epidemiologi
1. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang di publikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara 7,0 Buku

nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang 3,5 Naskah
berwenang
2. Terjemahan bidang lab. kesehatan yang tidak publikasi

a. Dalam btk buku diterbitkan dan diedarkan secara 3,0 Buku

nasional
b. Dalam majalah ilmiah diakui instansi yang 1,5 Makalah
berwenang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam 1,5 Makalah
penerbitan
C Membimbing sanitarian dibawah jenjang 0,02 Bimbing
D Membuat buku pedoman/Juklak/ Juknis di bidang 2,0 Naskah
epidemiologi
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang 5,0 Kali
epidemiologi
Jumlah Pengembangan Profesi .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Banda Aceh,………………….
Atasan Langsung..

………………………………..
NIP: ……………………….
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS EPIDEMIOLOGI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan epidemiologi sebagai berikut : …………….S/D…………….

JUMLAH JUMLAH KET/
SATUAN VOLUME ANGKA BUKTI
No URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN TANGGAL
HASIL
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
II. UNSUR PENUNJANG KEGIATAN SANITASI (20 %)
A Mengajar/melatih pada pendidikan yang berkaitan dengan
bidang epidemiologi
dan pelatihan pegawai 0,04 2 jam
pelajaran
B Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
epidemiologi
1. Mengikuti seminar/lokarya internasional/nasional sebagai

a. Pemasaran 3,0 Kali

b. Pembahas/moderator/narasumber 2,0 Kali
c. Peserta 1,0 Kali
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
a. Sebagai ketua 1,5 Kali
b. Sebagai anggota 1,0 Kali
C 1. Menjadi anggota organisasi tingkat nasional/internasional

a. Pengurus aktif 1,0 Tahun

b. Angota aktif 0,75 Tahun
2. Menjadi anggota organisasi profesi tingkat
Provinsi/Kabupaten-kota:
a. Pengurus aktif 0,0 Tahun
b. Angota aktif 0,35 Tahun
D Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional epidemiologi 0,5 Tahun

E Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

1. Sarjana/Diploma IV/S2 5,0 Ijazah
2. S3 3,0 Ijazah
F 1. Mencapat penghargaan/tanda jasa dari pemerintah/jasa
lainnya
a. Nasional 3,0 Penghargaan
b. Provinsi 2,5 Penghargaan
c. Kabupaten/Kota 2,0 Penghargaan
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis 15,0 Penghargaan
JUMLAH TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Banda Aceh, ……….

Atasan langsung

………………….
NIP: …………………..