Anda di halaman 1dari 14

12

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN


LEPTTOSPIROSIS DI RUANG KORPI MELATI ATAS RSUD
SYAMSUDIN S.H SUKABUMI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama klien : Tn.M
Umur/ tempat tanggal lahir: 39 thn 6 bulan 14 hari
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku bangsa : Sunda/ Indonesia
Alamat : Kp. Kararangge RT/RW 01/02
Tanggal jam masuk RS : 10/02/2018
Tanggal jam pengkajian : 19/02/2018
Ruangan : KMA
Diagnosa medis : Hematemesis Melena + Susp
Leptospirosis
Keluarga/penanggung jawab
Nama : Cece
Umur : 54 tahun
Pendidikan : SD
Hubungan dengan klien : Sodara
Alamat : Kp. Kararangge RT/RW 01/02

2. Riwayat kesehatan
a. Keluahan utama
Lemas pada anggota badan
b. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 10/02/2018 klien masuk ke RSUD
Syamsudin S.H karena mengeluh lemas, muntah darah
disertai mual dan nyeri ulu hati
Pada saat dikaji tanggal 10/02/2018, klien hari
perawatan ke 1 klien mengeluh lemas pada anggota badan,
lemas dirasakan terus menerus berkurang saat posisi istirahat,
lemas dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, ada muntah darah
1 x kurang lebih 9 jam sebelum masuk RS dan bab hitam cair
1x sebelum masuk rs, nyeri ulu hati dan kurang nafsu makan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang
sama seperti sekarang
13

d. Riwayat kesehatan keluarga


Pada saat dikaji klien mengatakan bahwa didalam keluarga
klien tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien, juga
tidak memiliki penyakit hipertensi jantung dan riwayat
penyakit HIV dan penyakit menular lainnya.

3. Pola kebiasaan klien

No Data biologis Sebelum sakit Di rumah sakit

1 1. Pola Sering makan 3kali perhari


makan Nasi Dliit lunak 2x600cc
Frekuensi 1 porsi penuh ¼ porsi
Jenis diit Tidak ada Sulit makan, ada
Porsi keluahan Mual dan kadang
makan muntah
Keluhan

2. Pola Dipuasakan
minum Dipuasakan

2 Pola eliminasi
1. Bab 2kali perhari 1 kali
Frekuensi Kuning Kuning
Warna Khas feses Bau khas fese
Bau Lembek Lembek
Konsitensi Tidak ada Bab di pampers
Keluhan keluhan
2. Bak
Frekuensi 10 kali Terpasang dower
Warna Kuning jernih cateter
Bau Khas urine Kuning pekat
Jumlah 200cc Khas urine
Keluahan Sering bak 1500cc/hari
Terpasang dower
cateter
14

3 Pola kebersihan
Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari ( di
lap)
Mencuci rambut 1 kali dalam 3 Belum sempat
hari mencuci rambut
Sikat gigi 2kali sehari 1kali sehari
Mengganti 2kali sehari 2 hari sekali
pakaian

4 Pola aktifitas dan


olahraga

Jenis pekerjaan wiraswasta ADL dibantu


Jenis olahraga Jarang olahraga perawat dan
Frekuensi keluarga
olahraga

5 Rekreasi 1 kali dalam Klien hanya bedrest


setahun

4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umun : lemah


a. Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 E4M6V5
b. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit (N : 70 – 80 x/menit)
Suhu : 37˚C (N : 36˚C – 37˚C)
Respirasi : 25 x/menit (N : 16 – 20 x/menit)
c. Pengkajian Antropometri
TB : 158 cm
BB : 65 kg (BB kering)
IMT : BB
TB2
: 65
1,582
: 41,1 kg/m2
d. Pemeriksaan Persistem
1. Sistem Pernapasan
15

Inspeksi : bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris,

tidak ada sumbatan pada rongga hidung, tidak ada jejas pada

daerah dada, ada pernapasan cuping hidung, RR 25/menit,

terpasang O2 3liter/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah rongga hidung,

tidak ada nyeri pada daerah dada


Perkusi : terdengar suara sonor pada kedua lapang dada
Auskultrasi : bunyi napas terdengar vesikuler
2. Sistem Pencernaan
Inspeksi : gigi berjumlah lengkap, gigi tampak berwarna

putih, gusi berwarna kemerahan, lidah simetris, lidah

berwarna merah muda, warna abdomen kuning, bentuk

abdomen supple, tidak ada jejas pada daerah abdomen klien.


Palpasi : teraba hepatomegaly, ada nyeri tekan pada daerah

epigastrium
Perkusi : saat perkusi abdomen terdengar dulness
Auskultrasi : bising usus 6x/menit
3. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Kongjutiva anemis, Conjungtival suffusion

khususnya perikorneal (conjungtiva bleeding), tidak

bendungan pada vena jugularis, bentuk dada simetris


Palpasi : teraba arteri karotis, teraba getaran jantung, CRT <

3 detik, nadi teraba cepat dan kuat


Perkusi : Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke

redup sebagai batas jantung kiri.


Auskultrasi : terdengar lub-dub
4. Sistem integumen
Inspeksi : warna kulit sedikit ikterik, tidak ada luka pada

seluruh kulit klien


Palpasi : turgor kulit kurang elastis, akral hangat
5. Sistem persarafan
Tingkat kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : lemas
16

GCS : E4V5M6
Saraf kranial :
N. I (Olfaktorius): klien mampu membedakan bau kopi,
bawang, sabun
N. II (Optikus) : klien tidak menggunakan kaca mata
N. III (oculomotorius) : klien mampu menggerakkan bola
mata, mengangkat kelopak mata, kontraksi pupil
N. IV (Trochlear) : klien mampu menggerakkan mata ke atas
dan ke bawah
N. V (Trigeminus) : klien mampu menggerakkan rahang
bawah dan atas, ada gerakan mengedip pada mata saat ujung
mata diberikan sentuhan
N. VI (Abducens) : klien mampu menggerakkan mata ke
kanan dan ke kiri
N. VII (Facialis) : klien mampu tersenyum dengan normal
N. VIII (Acustikus) : klien mampu mendengar gesekan jari
dengan kedua mata tertutup, klien dapat berjalan lurus
N. IX (Glossopharingeal): klien ada merasakan asin, manis,
pahit dan pedas
N. X (Vagus) : klien mampu menelan dengan baik dan tidak
sulit membuka mulut
N. XI (Accessorius) : klien mampu menggerakkan kepala
dan leher, klien dapat mengangkat bahu
N. XII (Hypoglosus) : klien mampu menggerakkan lidah ke
kanan dan kiri, bentuk lidah normal dan simetris

6. Sistem pengindraan
Pengindraan penglihatan, pendengaran dan pengecapan

normal
7. Sistem urogenitalia
Inspeksi : daerah genital klien bersih, bentuk normal, ukuran

skrotum simetris, tidak ada luka, terpasang dower cateter


Palpasi : tidak ada nyeri pada daerah genital klien
Perkusi : tidak ada nyeri ketuk pada pinggang kanan dan kiri

klien
8. Sistem musculoskeletal
17

Inspeksi : jumlah jari tangan dan kali lengkap, bentuk tangan

dan kaki simetris, tidak ada luka pada tangan dan kaki klien
Perkusi : reflek bisep dan trisep baik
Palpasi : tidak ada nyeri pada tangan dan kaki klien, teraba

panas, ROM aktif. Edema -/-, kekuatan otot 5 5


5 5
9. Sistem endokrin
Inspeksi : distribusi pertumbuhan rambut merata, leher

simetris
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

dan kelenjar tiroid, tidak teraba masa pada daerah leher klien

5. Data Psikologis, Sosial, Spiritual


a. Data Psikologis :
1) Status Emosional : Klien emosinya tampak stabil,

terlihat dari ketenangan klien walaupun klien sesak


2) Gambaran Diri : Klien tampak sabar dalam merasakan

sakit yang dirasakannya


3) Peran Diri : Klien merasa perannya sebagai suami

dan seorang kepala keluarga terganggu setelah beliau

sakit
4) Harga Diri : Klien merasa tidak malu dengan

kondisinya sekarang
5) Identitas Diri : Klien menyadari bahwa dirinya

adalah seorang suami bagi istrinya.


6) Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang

dan sehat kembali


b. Data Sosiologis
1) Komunikasi : Klien mampu berkomunikasi dengan

bahasa sunda yang baik, terbuka


18

2) Pola Interaksi : Klien mampu bersosialisai dengan

baik, dengan siapa saja yang disekitarnya, hubungan

dengan perawat pun baik


c. Data Spiritual : Klien adalah muslim, percaya adanya

tuhan, ketika kesakitan klien terlihat berdo’a


d. Data Kultural : Tidak ada hal hal kebudayaan klien

yang menentang kesehatan


6. Keamanan dan Kenyamanan
Skala nyeri : 4 (0-10), ada nyeri tekan pada daerah epigastrium

dan abdomen

a. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 10 februari 2018

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi


1. Hemoglobin 9,7 g/dl 12-14 Kurang
2. Leukosit 16.300/µl 4.000-10.000 Tidak Normal
3. Hematokrit 27% 37-47 Kurang
5. Trombosit 15.000 µl 150.000-450.00 Normal
6. Gds 119 <140 Normal
7. Ureum 210 mg/dl 19-43 mg/dl Tidak Normal
8. Kreatinin 5,67 mg/dl 0.66 – 1.25 mg/dl Tidak Normal

Laboratorium tanggal 13 februari 2018

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi


1. Hemoglobin 8,1 g/dl 12-14 Kurang
2. Leukosit 16.300/µl 4.000-10.000 Tidak Normal
19

3. Hematokrit 24% 37-47 Kurang


4. SGOT 38 µl < 37 Tidak normal
5. SGPT 40 µl < 42 Normal
6. HIV Kualitatif Indeterminate Non reaktif -
7. Hbsag Kualitatif Non reaktif Non reaktif Normal
8. HCV Kualitatif Non reaktif Non reaktif Normal

Hasil HIV : indeterminate (reaktif dengan 2 reagen yang


berbeda)
Reagen 1 : reaktif
Reagen 2 : reaktif
Reagen 3 : nonreaktif

7. Therapy yang digunakan

Tgl Nama obat Dosis Cara Waktu


pemberian

1. Ceftriaxone 2x1 Iv 16.00 –


04.00

2. Ranitidine 2x1 Iv 16.00 –


04.00

3. Ondancentron 2x1 Iv 16.00 –


04.00

4. Lasix 2x1 iv 16.00 –


04.00

5. Bionemi 1x1 Oral 08.00

6. Bicnat 3x1 Oral 13.00-


20.00-
07.00

7. Asam folat 1x1 Oral 20.00

8. Amoniral 3x1 Oral 13.00-


20.00-
07.00
20

B. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Vaskulitis difus di Kekurangan volume


- Klien kapiler Ciaran b.d intake
mengeluh output tidak
lemas seimbang
Do: Trombositopenia

- Status klien Pertahanan epitaksis,


puasa hemoptysis,
hematemesis melena,
(terpasang perdarahan adrenal,
ngt) gagal ginjal,
perdarahan paru
- Turgor kulit
kurang elastis
kekurangan volume
cairan
- CRT < 3
detik

- Kulit dan
membran
mukosa
kering

- Suhu 38

- Ttv : tensi
130/90 nadi
80 x/mnt
respiasi
25x/mnt

Ds: gastrointestinal Perubahan nutrisi


Klien mengeluh mual kurang dari
hepatomegaly, kebutuhan tubuh b.d
21

Do: spenomegali intake tidak adekuat


- Terpasang
Ngt
- Ngt produktif mual muntah
berwarna
hijau
perubahan nutrisi
kehitaman
kurang dari
- Status klien
kebutuhan tubuh
puasa

Do : gastrointestinal Nyeri b.d


- Keluarga peningkatan sekresi
menanyakan hepatomegaly, asam lambung
tenang spenomegali
penyakit
pasien
penigkatan sekresi
Ds:
- Tampak tidak asam lambung
tahu tentang
penyakit dm Nyeri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d intake output tidak seimbang
2. Perubahan nutrisi kurang drai kebutuhan tubuh b.d intake tidak
adekuat (status puasa)
3. Nyeri b.d penigkatan sekresi asam lambung

D. RENCANANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Perencanaan
o
Tujuan Intervensi Rasional Ttd

D Tupan : 1. Pantau tanda- 1. Hipovolemik Dini


x1 Setelah tanda vital dimanifestasik
dilakukan an oleh
tindakan 2. Pantau suhu, hipotensi dan
keperawatan warna kulit takikardi
selama 6x24 atau 2. Demam
jam, masalah kelembabann merupakan hal
kekurangan ya umum terjadi
volume 3. Kaji nadi pada infeksi
22

cairan perifer, 3. Merupakan


teratasi pengisian indicator dari
Tupen : kapiler, turgor tingkat
Setelah kulit, dan dehidrasi atau
dilkaukan membrane volume
tindakan mukosa sirkulasi yang
keperawatan 4. Pertahankan adekuat
masalah untuk 4. Untuk hidrasi
kekurangan memberikan
volume cairan paling
cairan sedikit
teratasi 2500cc 5. Perubahan
dengan ml/hari mental dapt
criteria : 5. Kaji adanya
berhubunan
perubahan
-Turgor kulit denan glukosa
kesadaran
yang tinggi
elastis 6. Kolaborasi
atau rendah,
berikan
elektrolit yang
-CRT < 3 therapy cairan
abnormal,
detik sesuai
asidosis,
indikasi
7. Pasang atau Penurunan
-Kulit dan perfusi
pertahankan
membran kateter urin cerebral, dan
mukosa tetap hipovolemik
6. Tipe dan
lembab terpasang
jumlah cairan
tergantung
- Suhu
pada derajat
normal kekurangan
cairan dan
- Ttv stabil respon pasien
7. Memberikan
8. Pantau
pengukuran
pemeriksaan
yang tepat
labolatorium
9. Pasang/ terhadap
pertahankan pengeluaran
NGT haluaran urine
dan dapat
dilepas jika
pasien berada
23

dalam keadaan
stabil untuk
menurunkan
terjadinya
resiko infeksi
8. Mengkaji
intgkat hidrasi
9. Mendekompres
i lambung
dapat
menghilangkan
muntah

D Tupan : 1. Kaji 1. Meminimalisir Dini


x2 Setelah adanya terjadi
dilakukan alergi bertambahnya
tindakan terhadap alergi pada
keperawatan makanan pasien
selama 5x24
jam, masalah 2. Berikan 2. Mengurangi
perubahan porsi rasa mual dan
nutrisi makan mual untuk
kurang dari sedikit pasien
kebutuhan tapi
tubuh teratasi sering
3. Hidangan
Tupen :
Setelah 3. Hidangka yang hangat
dilakukan n akan
tindakan makanan meningkatkan
keperawatan selagi nafsu makan
masalah hangat klien
perubahan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh tidak
terjadi
kriteria hasil:
- tidak ada
tanda tanda
malnutrisi
- bb
24

meningkat
- tidak ada
penurunan
berat badan
yang berarti
- kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
- intake
adekuat

D Tupan: 1. Obs ttv 1. Ttv yang Dini


x3 setelah meningkat
dilakukan menunjukan
tindakan nyeri
keperawatan 2. Kaji skala bertambah
5x24 jam nyeri 2. Skala nyeri 0-
masalah 1 menunjukan
nyeri teratasi klien neyri
Tupen : berkurang
Setelah bahkan hilang
dilakukan
tindakan
keperawatan 3. Ajarkan teknik 3. Teknik
masalah relaksasi relaksasi
nyeri teratasi mampu
dengan mengurangi
criteria : rasa nyeri
1. Klien pada pasien
mampu
beristirahat
dengan
baik
2. Skala nyeri
berkurang
3. Klien tidak
tampak
meringis
25

Anda mungkin juga menyukai