BAB III
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama klien : Tn.M
Umur/ tempat tanggal lahir: 39 thn 6 bulan 14 hari
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku bangsa : Sunda/ Indonesia
Alamat : Kp. Kararangge RT/RW 01/02
Tanggal jam masuk RS : 10/02/2018
Tanggal jam pengkajian : 19/02/2018
Ruangan : KMA
Diagnosa medis : Hematemesis Melena + Susp
Leptospirosis
Keluarga/penanggung jawab
Nama : Cece
Umur : 54 tahun
Pendidikan : SD
Hubungan dengan klien : Sodara
Alamat : Kp. Kararangge RT/RW 01/02
2. Riwayat kesehatan
a. Keluahan utama
Lemas pada anggota badan
b. Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 10/02/2018 klien masuk ke RSUD
Syamsudin S.H karena mengeluh lemas, muntah darah
disertai mual dan nyeri ulu hati
Pada saat dikaji tanggal 10/02/2018, klien hari
perawatan ke 1 klien mengeluh lemas pada anggota badan,
lemas dirasakan terus menerus berkurang saat posisi istirahat,
lemas dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, ada muntah darah
1 x kurang lebih 9 jam sebelum masuk RS dan bab hitam cair
1x sebelum masuk rs, nyeri ulu hati dan kurang nafsu makan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang
sama seperti sekarang
13
2. Pola Dipuasakan
minum Dipuasakan
2 Pola eliminasi
1. Bab 2kali perhari 1 kali
Frekuensi Kuning Kuning
Warna Khas feses Bau khas fese
Bau Lembek Lembek
Konsitensi Tidak ada Bab di pampers
Keluhan keluhan
2. Bak
Frekuensi 10 kali Terpasang dower
Warna Kuning jernih cateter
Bau Khas urine Kuning pekat
Jumlah 200cc Khas urine
Keluahan Sering bak 1500cc/hari
Terpasang dower
cateter
14
3 Pola kebersihan
Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari ( di
lap)
Mencuci rambut 1 kali dalam 3 Belum sempat
hari mencuci rambut
Sikat gigi 2kali sehari 1kali sehari
Mengganti 2kali sehari 2 hari sekali
pakaian
4. Pemeriksaan fisik
tidak ada sumbatan pada rongga hidung, tidak ada jejas pada
terpasang O2 3liter/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah rongga hidung,
epigastrium
Perkusi : saat perkusi abdomen terdengar dulness
Auskultrasi : bising usus 6x/menit
3. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Kongjutiva anemis, Conjungtival suffusion
GCS : E4V5M6
Saraf kranial :
N. I (Olfaktorius): klien mampu membedakan bau kopi,
bawang, sabun
N. II (Optikus) : klien tidak menggunakan kaca mata
N. III (oculomotorius) : klien mampu menggerakkan bola
mata, mengangkat kelopak mata, kontraksi pupil
N. IV (Trochlear) : klien mampu menggerakkan mata ke atas
dan ke bawah
N. V (Trigeminus) : klien mampu menggerakkan rahang
bawah dan atas, ada gerakan mengedip pada mata saat ujung
mata diberikan sentuhan
N. VI (Abducens) : klien mampu menggerakkan mata ke
kanan dan ke kiri
N. VII (Facialis) : klien mampu tersenyum dengan normal
N. VIII (Acustikus) : klien mampu mendengar gesekan jari
dengan kedua mata tertutup, klien dapat berjalan lurus
N. IX (Glossopharingeal): klien ada merasakan asin, manis,
pahit dan pedas
N. X (Vagus) : klien mampu menelan dengan baik dan tidak
sulit membuka mulut
N. XI (Accessorius) : klien mampu menggerakkan kepala
dan leher, klien dapat mengangkat bahu
N. XII (Hypoglosus) : klien mampu menggerakkan lidah ke
kanan dan kiri, bentuk lidah normal dan simetris
6. Sistem pengindraan
Pengindraan penglihatan, pendengaran dan pengecapan
normal
7. Sistem urogenitalia
Inspeksi : daerah genital klien bersih, bentuk normal, ukuran
klien
8. Sistem musculoskeletal
17
dan kaki simetris, tidak ada luka pada tangan dan kaki klien
Perkusi : reflek bisep dan trisep baik
Palpasi : tidak ada nyeri pada tangan dan kaki klien, teraba
simetris
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
dan kelenjar tiroid, tidak teraba masa pada daerah leher klien
sakit
4) Harga Diri : Klien merasa tidak malu dengan
kondisinya sekarang
5) Identitas Diri : Klien menyadari bahwa dirinya
dan abdomen
a. Data Penunjang
Laboratorium tanggal 10 februari 2018
B. ANALISA DATA
- Kulit dan
membran
mukosa
kering
- Suhu 38
- Ttv : tensi
130/90 nadi
80 x/mnt
respiasi
25x/mnt
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d intake output tidak seimbang
2. Perubahan nutrisi kurang drai kebutuhan tubuh b.d intake tidak
adekuat (status puasa)
3. Nyeri b.d penigkatan sekresi asam lambung
N Perencanaan
o
Tujuan Intervensi Rasional Ttd
dalam keadaan
stabil untuk
menurunkan
terjadinya
resiko infeksi
8. Mengkaji
intgkat hidrasi
9. Mendekompres
i lambung
dapat
menghilangkan
muntah
meningkat
- tidak ada
penurunan
berat badan
yang berarti
- kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
- intake
adekuat