PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
NIM : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
No. Telp/HP : ...............................................................................................................

Selaku peserta didik dalam Praktek Kerja Lapangan Ilmu Kesehatan Gigi dan Mulut
menyatakan :
1. Mematuhi seluruh ketentuan dalam Institusi Rumah Sakit dan Puskesmas selama
melaksanakan Praktek Kerja Lapangan
2. Taat dan tunduk pada semua peraturan disiplin kerja poliklinik, di ruangan perawatan,
kamar operasi, ketentuan dan prosedur pelayanan medis, etika profesi di lingkungan
rumah sakit, dan puskesmas, serta Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember
3. Saya bersedia menerima sangsi atas pelanggaran yang terjadi akibat kelalaian ataupun
yang disengaja

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya unsur paksaan apapun juga

Jember, ................................
Yang menyatakan,

( ......................................... )
 BENTUK PENGALAMAN BELAJAR PKL – IKGM 4

1. Tatap muka
2. Diskusi
3. Mengikuti kegiatan pelayanan di Poliklinik rumah sakit atau puskesmas
4. Mengikuti kegiatan luar gedung seperti Posyandu, Puskesmas Keliling, UKS/UKGS,
UKGMD, UKBM ataupun kegiatan/program lain yang ada di sarana pelayanan
kesehatan tempat mahasiswa PKL
5. Praktek
6. Belajar Mandiri
7. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan

LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA

 PRAKTEK KERJA LAPANG ILMU KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER

NAMA :
NIM :

KEGIATAN DI RUMAH SAKIT (................................) Tanggal :

1. Kegiatan / Bimbingan tatap muka

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing

2. Bimbingan Diskusi

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing
3. Kegiatan Bimbingan / Pelayanan Kesehatan

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing

4. Kegiatan Praktek

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing

Catatan :
 Mengetahui,
Kepala Bagian Poli Gigi dan Mulut
RSUD Kalisat

drg. Andi Nur Fadila

NIP. 1973021020031220003

LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA

PRAKTEK KERJA LAPANG ILMU KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER

NAMA :
NIM :

KEGIATAN DI PUSKESMAS (................................) Tanggal :

1. Kegiatan / Bimbingan tatap muka

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing
2. Bimbingan Diskusi

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing

3. Kegiatan dalam Gedung Puskesmas (bimbingan pelayanan kesehatan)

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing

4. Kegiatan Praktek di Luar Gedung Puskesmas

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing
Catatan :

Mengetahui,
Kepala Balai Pengobatan Gigi
Puskesmas Balung

drg. Yustianti
NIP. 197305132007122008

LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA

PRAKTEK KERJA LAPANG ILMU KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER

NAMA :
NIM :
KEGIATAN DI PUSKESMAS (................................) Tanggal :
1. Kegiatan / Bimbingan tatap muka

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing

2. Bimbingan Diskusi

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing

3. Kegiatan dalam Gedung Puskesmas (bimbingan pelayanan kesehatan)

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing
4. Kegiatan Praktek di Luar Gedung Puskesmas

Tanda tangan
Tanggal Kegiatan
Pembimbing

Catatan :

Mengetahui,
Kepala Balai Pengobatan Gigi
Puskesmas Sumberbaru

drg.
NIP.