CASE BASED DISCUSSION

SUBDIVISI ENDOKRINOLOGI

Oleh :

Putu Suryawan

(1202006023)

Pembimbing:

Dr. dr. Made Pande Dwipayana, Sp.PD-KEMD, FINASIM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2016
 1

CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI

Nama / NIM: Putu Suryawan / 1202006023

Pembimbing: Dr. dr. Made Pande Dwipayana, Sp.PD-KEMD, FINASIM
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam / Divisi Endokrinologi
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ART
No CM : 13025140
Umur : 51 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Jalan Tukad Pancoran GG Cempaka 2, Denpasar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 16 September 2016
Tgl Pemeriksaan : 30 September 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Luka pada kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dalam keadaan sadar ke UGD RSUP Sanglah tanggal 16
September 2016 Pukul 16.15 pagi dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak
kurang lebih 3 bulan SMRS dan luka semakin memberat. Luka tersebut meliputi
ibu jari kaki kanan, jari II kaki kanan dan telapak kaki. Pasien mengatakan luka
tersebut muncul akibat terantuk batu saat sedang bekerja disawah. Luka dimulai
dari ujung jari ibu jari kaki kanan, jari II kaki kanan dan mengeluarkan darah.
Pasien sempat membersihkan lukanya dengan menggunakan air dan betadine
 2

namun lukanya menjadi berwarna kemerahan, basah dan mengeluarkan nanah.

Luka tersebut semakin meluas ke bagian pangkal jari dan mulai terasa
membengkak. Kulit disekitar luka mulai terlihat hitam dan tercium bau tidak
sedap. Luka juga disertai nyeri seperti tertusuk-tusuk dan berdenyut. Rasa nyeri
dikatakan bertambah berat terutama jika pasien menggerakan kakinya sehingga
pasien tidak dapat beraktivitas dan hanya berbaring di tempat tidur. Riwayat
demam dan sesak nafas disangkal pasien.
Pasien juga mengatakan kedua kakinya terasa tebal dan kesemutan sejak 5
bulan SMRS. Kesemutan dirasakan di bagian tumit, punggung kaki, telapak kaki
hingga jari-jari kaki. Kesemutan tersebut muncul sewaktu-waktu dan tidak
berubah dengan aktivitas.
Pasien mengaku nafsu makannya tetap seperti biasa namun terjadi penurunan
berat badan terutama sejak mengalami luka di kakinya. Pasien juga mengatakan
sering merasa haus dan frekuensi buang air kecil yang meningkat dengan total
kencing yang banyak dan warna kuning jernih. Keluhan mual, muntah serta
pandangan kabur disangkal oleh pasien. Keluhan nyeri saat BAK disangkal oleh
pasien. Keluhan pada BAB juga disangkal oleh pasien. Keluhan lain seperti batuk,
sesak nafas, dada berdebar, dan cepat merasa lelah disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan didiagnosis dengan Diabetes Melitis Tipe 2 sejak 2 tahun
yang lalu. Pasien awalnya merasakan badannya lemas, sering merasa lapar dan
haus serta sering buang air kecil. Pasien makan nasi lebih dari 3 kali dalam sehari
disertai dengan konsumsi makanan ringan lainnya dan pasien buang air kecil lebih
dari 7 kali dalam sehari dengan volume tiap kali kencing lebih dari 1 gelas air
mineral. Pasien juga mengatakan sering kencing pada malam hari. Penurunan
berat badan juga dikeluhankan oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa dulu
badannya gemuk dengan berat badan 75 kg dan sekarang menjadi 65 kg. Pasien
mengaku berobat di puskesmas namun pasien tidak teratur minum obat dan tidak
rutin kontrol. Pasien tidak mengingat jenis obat yang dikonsumsinya.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit
hipertensi, jantung, asma, liver dan ginjal disangkal oleh pasien.
 3

Riwayat Pengobatan
Pasien diberikan obat untuk pengobatan diabetes namun pasien lupa jenis
obatnya. Pasien mengaku tidak terlalu rutin dalam mengonsumsi obatnya dan
tidak teratur kontrol ke rumah sakit. Pasien hanya meminum obat selama satu
bulan, setelah itu pasien tidak setiap hari meminum obat dan lama kelamaan
pasian tidak meminum obat sama sekali.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara, adiknya tidak memiliki
riwayat diabetes mellitus. Kedua orang tua pasien sudah meninggal dan riwayat
kencing manis pada kedua orang tuanya tidak diketahui. Riwayat penyakit lain
dalam keluarga seperti hipertensi, jantung, asma, liver dan ginjal dalam keluarga
disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang petani. Pasien sehari-hari tinggal bersama istri. Pasien
memiliki riwayat merokok sekitar 3-4 batang sehari sejak usia muda namun sudah
berhenti sejak 2 tahun yang lalu. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol disangkal oleh
pasien. Pasien mengatakan pola makannya tidak teratur dan memiliki kebiasaan
minum kopi secara teratur sebelum dan setelah selesai bekerja disawah. Saat ini
pasien menggunakan jaminan kesehatan JKBM

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (30 September 2016)
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gizi : Baik
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36o C
 4

Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 22,49 kg/m2

Pemeriksaan Umum
Kepala : Bentuk normal, gerak normal
Wajah : Penampakan muka normal, malar rash (-), hemiparesis (-)
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, odem palpebral -/-, reflek pupil +/+ Isokor
THT :
- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung 1 cm parasternal line dekstra
batas kiri jantung 1 cm midclavicula line sinistra
ICS 5
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
 5

Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -

Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -

Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar&lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan(-)
- Perkusi : timpani, ascites (-)

30 September 2016
Ekstremitas : Hangat + + Edema - - Pus - - Nyeri Tekan - -
+ + - - - - - -

Status Lokalis
Deskripsi luka post operasi hari III (30 September 2016)
Regio pedis dextra :
 Look : terpasang kassa pada digit I, II
 Feel : NT (-), arteri dorsalis pedis (+),hangat, CRT <2 detik, gas
ganggrene (-)
 Move : ROM distal sedikit terbatas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (16 September 2016)

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan

WBC 11,32 4,1-11,00 Tinggi
- Neu % 86,13 47-80 Tinggi
- Lym % 5,03 13-40 Rendah
- Mo % 7,66 2,0-11,0
- Eo % 0,05 0,0-5,0
- Ba % 1,13 0,0-2,0
- Neu # 8,89 2,50-7,50 Tinggi
- Lym # 0,52 1,00-4,00
- Mo # 0,79 0,10-1,20
- Eo # 0,00 0,00-0,50
 6

- Ba # 0,1 0,0-0,1
RBC 3,55 4,00-5,20 Rendah
HGB 8,68 12,00-16,00 Rendah
HCT 27,32 36,00-46,00 Rendah
MCV 78,16 80,00-100,00 Rendah
MCH 24,84 26,00-34,00 Rendah
MCHC 31,78 31,00-36,00
RDW 12,11 11,60-14,80
PLT 364,70 140,00-440,00

2. Hematologi (16 September 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
PPT 14,4 10,8-14,4
INR 1,19 0,9-1,1 Tinggi
APTT 28,50 24-36

3. Urinalisis (16 September 2016)

Parameter Hasil Satuan Referensi
pH 5 7.35-7.45
Leukocyte Negatif Leu/ul Negatif
Nitrite Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glucose Negatif mg/dl Normal
Ketone Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Erythrocyte Negatif Ery/ul negatif
Colour Amber p.yellow-
yellow

4. Kimia Klinik (19 September 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
SGOT 74.50 11,00-33,00 Tinggi
SGPT 78.70 11,00-50,00 Tinggi
Uric acid 2.27 2,00-7,00
BUN 17.00 10,00-23,00
Creatinine 1.08 0,50-1,20
Kolesterol total 140 140-190
Trigliserida 104 <150
HDL 41 40-50
LDL 106 <130
 7

5. Kimia Klinik (19 September 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
Albumin 2,72 3,40-4,80 Rendah
Glukosa Darah 172,00 70,00-140,00 Tinggi
(Sewaktu)
Hb-A1c 6,6 4,8-5,9 Tinggi

6. Analisis Gas Darah (16 September 2016)

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
Natrium (Na) 123 136-145
Kalium (K) 3,87 3,50-5,10
pH 7,4 7,35-7,45
pCO2 36,1 35,00-45,00
pO2 84,60 80,00-100,00
Beecf 0.6 -2 - +2
HCO3- 22,50 22,0-26,00
SO2c 97,7 95%-100%
TCO2 23.30 24,00-30,00

7. Foto Thoraks AP (16 September 2016)

Foto Thoraks AP (kurang inspirasi)

- Cor: besar dan bentuk kesan normal
- Pulmo: tak tampak infiltrate/nodul, corakan bronchovaskuler normal
- Sinus pleura kanan kiri tajam
- Diaphragma kanan kiri normal
- Tulang-tulang: tidak tampak kelainan
Kesan: Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan
 8

8. EKG (16 September 2016)

Interpretasi:
- Irama: Sinus rhythm
- Heart rate: 97x/menit, regular
- Axis: normal
- P wave: 0,08 sec
- P-R Interval: 0,16 sec
- QRS complex : <0,12 sec
- ST-T changes: (-)
- R/SV1: <1 mm
- RV5/SV2: <35mm
Kesan: Sinus rhythm dengan HR 97x/menit

V. Diagnosis Kerja
- Diabetes Mellitus Tipe II (tidak terkontrol)
- DF Wagner IV digit I, II pedis dextra post debridement hari III
- Anemia ringan Hipokromik Mikrositer ec susp Anemia of Chronic
Disease
- Hipoalbumin ec inflamasi kronis

VI. Terapi
- MRS
- IVFD NaCl 0,9%  20 tetes/menit
- Novorapid 10 unit tiap 8 jam SC
- Lantus 20 unit tiap 24 jam SC
 9

- Cetriaxone 2 x 1 gr IV
- Metronidazole 3 x 500 mg IV
- Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr/dl

- Koreksi albumin 1 flash/hari s/d albumin ≥ 3

- Rawat luka @ hari

Rencana Diagnosis:
 Kultur luka
 Kultur darah
Monitoring:
- Vital Sign
- Keluhan
- Kadar gula darah (puasa dan 2 jam pp) @ hari