RESUME PASIEN

IDENTITAS
 Nama pasien : An.
 No. CM :C
 No. Register :
 TTL/Umur : Sem , //20/ tahun bulan
 Alamat :
 MRS : Oktober 2017
 Jaminan : JKN Non PBI Kelas III
 No telp :
 Nama Ortu :/
 Pekerjaan : / Ibu rumah tangga
 Pendidikan :/

KELUHAN UTAMA
Hendak

RPS
Anak didiagnosa sakit jantung sejak pada usia tahun bulan oleh SpA di RS , kemudian anak
dirujuk ke RSDK. Dilakukan echocardiografi terakhir tanggal //2017 dengan hasil , dilakukan
catheterisasi jantung tanggal //2017 dengan hasil Ѳ, MV, FR , PARI high flow resistance.
Keluhan biru saat kelelahan (-), nyeri dada hilang timbul (-), kelelahan jika berjalan jauh (-),
riwayat sering jongkok saat beraktifitas (-), berat badan sulit naik (-), riwayat batuk pilek
berulang (-).
Pasien anak ke .Anak lahir dari ibu GPA hamil cukup bulan, usia ibu tahun. Riwayat ANC
>4x di . Riwayat sakit selama hamil trimester I (-), DM (-), HT (-), demam (-). Riwayat
minum jamu-jamuan (-), riwayat minum obat diluar resep dokter (-), riwayat terpapar asap
rokok (-), riwayat terpapar radiasi (-).
Lahir bayi secara , langsung menangis di , BBL gram, PBL cm. Riwayat biru saat lahir (-),
menetek terputus (-), menetek berkeringat (-). riwayat berhenti sesaat ketika menyusu (-).
Riwayat keluarga dengan sakit jantung bawaan (-).
Orang tua: Ayah bekerja sebagai , pendidikan terakhir , Ibu bekerja sebagai ibu rumah
tangga, pendidikan terakhir . Berobat dengan JKN non PBI Kelas III.
Pemeriksaan Fisik di Ruang UPJ,Tanggal Oktober 2017, pukul WIB
Anak , tahun bulan, BB kg, TB cm, BSA m2
KU : sadar, aktif,
TV : HR : x/menit RR : x/menit
0
suhu : C Nadi : regular, isi dan tegangan cukup
SpO2 : % / %
%/%
Mata : anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : napas cuping (-), discharge (-)
1
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor: Bunyi Jantung I-II normal , bising grade II/6 PM di LLSB, thrill (-), gallop (-)
Pulmo : SD: vesikuler +/+ +/+
ST : ronki -/- -/-
hantaran -/- -/-
wheezing -/- -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus (+) normal, Hepar/ Lien tidak teraba
Ekstremitas :
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time <2” <2”
Clubbing finger -/- -/-

Status Gizi
Anak , tahun bulan, BB kg,TB cm, BSA m2
 WAZ : SD
 HAZ : SD
 BMI : SD
- Kesan : Gizi perawakan

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal Oktober 2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hematologi Paket

Hemoglobin g/ dL 11 – 13

Hematokrit % 36 – 44

Eritrosit 10^6/ uL 3 – 5.4

MCH Pg 23.00 – 31.00

MCV fL 77 – 101

MCHC g/dL 29.0 – 36.0

Leukosit 10^3/uL 5.5 – 15.5

Trombosit 10^3/uL 150 – 400

RDW % 11.6 – 14.8

MPV fL 4.00 – 11.00

HBsAg Negatif

Ureum mg/dL 15 – 39

2
Kreatinin mg/dL 0.60 – 1.30

GDS mg/dL 80-160

Natrium mmol/L 136 – 145

Kalium mmol/L 3.5 – 5.1

Chlorida mmol/L 98 – 107

Calsium mmol/L 2.12 – 2.52

Magnesium mmol/L 0.74 – 0.99

Plasma Prothrombin Detik 9.4 – 11.3

(PPT)

PPT Kontrol Detik

Partial Tromboplastin Detik 27.7 – 40.2

Time (PPTK)

APTT control Detik

Hasil X Foto Thorax AP, Tanggal Oktober 2017

 Cardiomegaly (CTR %)
 Apeks laterocaudal
 Pinggang jantung mendatar
 Retrocardiac space menyempit, retrosternal space
Kesan :

Hasil Elektrokardiografi, Tanggal Oktober 2017

 Irama
 HR x/menit
 Axis

Hasil Echocardiography, Tanggal 2017

 Atrial Situs solitus
 AV-VA concordance
 Drainase vena pulmonalis normal
 ASD (-) 
 VSD (+) PM  4-5 mm L  R shunt. Flow ratio = 1
 Arkus aorta kiri, CoA (-), PDA (-)
 Katup jantung baik
 Pembuluh darah besar normal

3
  Kontraktilitas miokard baik dengan EF 67 %

Kesan :
 VSD

Hasil Kateterisasi tanggal 2017

Kesimpulan
 VSD perimembran  ± 5mm
 FR :
 PARi :
 VSD PM High Flow resistance

Assesment
- DE : PJB
DA :
DF : Gagal jantung
- Gizi

Terapi
 Infus D5 ½ NS tpm
 Injeksi Ampicillin mg/ jam

Per Oral:
 mg/ jam
 mg/ jam
 mg/ jam
 mg/ jam


PERSIAPAN KATETERISASI JANTUNG ANAK

Identitas Pasien
Nama :An.
Tanggal lahir/ umur : //20 / tahun bulan
Jenis kelamin :
Alamat :
BB / TB / BSA : BB kg, TB cm, BSA m2
No Catatan Medis :C
Kelengkapan penting : JKN NON PBI Kelas III

4
 1. Status Pasien : Ada / Tidak ada
2. Surat ijin tindakan : Ada / Tidak ada
3. EKG terbaru : Ada / Tidak ada
4. Foto Thorak : Ada / Tidak ada
5. Ekhokardiografi : Ada / Tidak ada
Data-data terakhir
1. Berat badan : Kg
2. Tinggi badan : Cm
3. BSA : m2
4. Tekanan Darah : mmHg
5. Saturasi Oksigen : % %
% %
6. RR : x/mnt
7. Nadi : x/mnt Reguler, isi/tegangan cukup
Hasil Laboratorium
1. Darah a). Hb : g/dl
b). Hematokrit : %
c). Leukosit : Ribu/mmk
d). Trombosit : Ribu/mmk

2. Studi koagulasi a). PPT : detik

b). APTT : detik
3. Gula darah : mg/dl
4. Ureum : mg/dl
5. Creatinin : mg/dl
6. Elektrolit: Na : mmol/L
K : mmol/L
Cl : mmol/L

Identitas Pasien
BB
TB
Hb
O2 Consumption
BSA =√ (BB x TB)
3600

5
x Saturasi O2 Pressure O2
Pre O2 Test Post O2 Test Pre O2 Test Post O2 Test
VCSH
VCSL
RAH
RAM
RAL
VCI
RV
PA
LA
LV
Ao
PV
Pre Oksigen Test Post Oksigen Test
Mixed Vein =
3 (VCSH+VCSL) + VCI
2
4
Qp =
O2 Consumption
{PVSat-PASat} x Hb x 13.6
100

Qs =
O2 Consumption
{AoSat-MixVein} x Hb x 13.6
100
Flow Ratio: Qp/Qs

PAR =
PA pressure – LA pressure =
Qp
PARI =
PA Pres – LA Pres BSA
Qp

Flow Ratio=
Ao Sat – MixVein Sat
PV Sat – PA Sat