UNDANG-UNDANG DAN PERMENKES

REKAM MEDIS

I. Undang-undang Praktik Kedokteran No 29 Tahun 2004

Pasal 46
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Pasal 47
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46
merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri

II. Permenkes RI
1. Rambu-rambu dalam pelayanan medis/kesehatan
a. St. tenaga profesi medis/kesehatan
b. St pelayanan medis/kesehatan
c. Informed Consent
d. Rekam Medis
e. rahasia Kesehatan
Sebagai lima aturan hukum tertulis dalam pelayanan medis/kesehatan:
PANCALOGI.
2. Faktor-faktor lain dalam pelayanan kesehatan/medis antara lain :
a. St. sarana medis
a. St. asuhan keperawatan
b. St. gizi
c. St etika
d. HAM
e. Sistem/cara pemeriksaan/pelayanan
3. Tindakan dalam pelayanan medis terhadap penderita
a. Anamnese atau heteronamnesa
b. Pemeriksaan : - umum
- khusus
- penunjang
c. Diagnosa penyakit : - ada DD
- komplikasi / non komplikasi
d. Therapi/pengobatan : - indikasi
- contra indikasi
- efek samping
e. Prognosa : - jalan / sifat penyakit
f. Evaluasi hasil : - sembuh – sehat
- dapat kambuh – kronis
- kontrol – terapi jalan
- surat penunjuk
Tindakan tersebut terekam sebagai :
a. Rekam Medis
b. Informed Consent
c. terdokumentasi aman
d. tugas wajib simpan rahasia
e. normative

4. Kerahasiaan pasien dalam rekam medis ;

a. sebagai rahasia pribadi pasien
b. sebagai medis / RS / instansi
c. tugas tenaga medis / kesehatan / RS
d. sebagai rahasia hukum

5. Tenaga kesehatan
a. mengemban wajib simpan rahasia kesehatan/medis
b. rahasia dalam sumpah jabatan / pegawai / profesi

6. Sifat kerahasiaan :
a. ada yang bersifat mutlak
b. ada yang bersifat relatif
c. ada yang bersifat hukum (perkara)
d. sekalipun tergantung tenaga kesehatan tersebut :
- kealpaan
- sengaja
- tak tahu
- tak hati-hati
e. memikul tanggung jawab renteng/rantai antara Direktur – staf –
medis – keperawatan
7. Aspek Medicolegal Rekam Medis
Dari Rekam Medis dapat dibuat :
a. surat keterangan medis
b. surat keterangan ahli
c. surat keterangan sakit
d. Visum et Repertum
e. surat keterangan kematian
Yang mempunyai nilai hukum sebagai alat bukti medis untuk :
- perkara pidana
- perkara perdata/warisan
- urusan asuransi
- urusan pensiun
- urusan perkawinan
- urusan pelaporan/pemberitaan
- urusan pemakaman
Jadi rekam medis memiliki rahasia hukum berkait dengan aspek
medicolegal

8. Kerawanan Rekam medis

a. kerahasiaan
b. kelengkapan/penulisan
c. penyimpanan
d. pengungkapan/informasi
e. prognosa penyakit
f. macam tindakan medis

9. Tenaga yang terlibat tugas rekam medis:

a. dokter, dokter gigi
b. apoteker
c. perawat
d. bidan
e. analis
f. gizi
g. siswa kesehatan
h. mahasiswa kesehatan/kedokteran

10. Kepentingan Rekam Medis

a. sejarah penyakit
b. jalan penyakit
c. macam penyakit
d. ada tidak komplikasi
e. prognosa penyakit
f. macam pemeriksaan
g. macam pengobatan
h. tenaga medis/kesehatan yang terlibat
i. tenaga konsultan
 j. keadaan instruksi / tindakan emergency
k. perhitungan biaya
l. lama perawatan dan masuknya
m. macam Informed Consent
n. Tri Dharma pelayanan medis
o. kepentingan pribadi pasien/keluarga
p. kepentingan pasien lain yang serupa/sama
q. pembuatan surat-surat medis

11. Badan-badan peradilan profesi kesehatan

1. Organisasi profesi kesehatan
- swasta
- majelis profesi
- badan pembela
- pengurus ikatan profesi
2. Instansi :
- swasta
- negeri/pemerintah
3. Rumah sakit :
- negeri/swasta
- Komite Medis
- Panitia Etik
4. Pemerintah :
- MP2EPM
- MDTK
- BPKN
5. Konsultasi - PERHUKI
Aspek Hukum Rekam Medis

Hukum Hukum Kesehatan

- Pidana
- Perdata
- ADM
- Dagang Aturan operasi dalam
- Dll bidang kesehatan / kedokteran

NAS
- HAM
INTERNAS

- UU No 8 Th 1999 Tenaga kesehatan/medis

(Perlindungan konsumen)

Pasien/keluarga salIng:
- menerima
- memberi

PELAYANAN DI BAGIAN REKAM MEDIS

I. Dari Rekam Medis dapat dibuat :
1. Surat Keterangan Medis
2. Visum et Repertum
3. Surat Jawaban Rujukan sesuai dengan permintaan

II. Ada Surat Permintaan antara lain :

1.Isi rekam medis
2.Foto copy rekam medis
3.Surat keterangan kematian
4.Surat keterangan kelahiran
Untuk kepentingan proses hukum dan berobat di tempat lain.