FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Leopold Karsa Prapaskalis Tanda Tangan

Nim : 11.2017.050
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Edwin Perdana, Sp.OG

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 16 Oktober 2017

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. C Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 22 tahun Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : lain-lain Pendidikan : SMA
Alamat : Bogor G1 P0 A0

no.30
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 16 Oktober 2017

Keluhan utama:
Keluar cairan jernih sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS dibawa ke IGD dengan keluhan keluar cairan bewarna jernih, tidak berdarah, tidak
berbau dan tidak berlendir dari kemaluannya sejak 2 jam SMRS. Sejak 1 jam SMRS OS
mengalami mules-mules yang semakin sering dan teratur. OS tidak demam, muntah dan
pusing. Tidak ada riwayat trauma atau penurunan kesadaran.
OS hamil G1 P0 A0 37 minggu, dengan antenatal care yang teratur. Taksiran partus
pada 05 November 2017 dengan hari pertama haid terakhir adalah 29 Januari 2017. OS
memiliki riwayat kaki bengkak sejak usia kehamilan 7 bulan. OS menyatakan bahwa tidak
ada riwayat penyakit seperti darah tinggi, penyakit gula darah, asma dan alergi terhadap obat-
obatan ataupun makanan. OS juga memiliki riwayat imunisasi dasar yang lengkap.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor payudara
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Tidak Tidak
Kakek Laki-laki -
diketahui diketahui
Tidak Tidak
Nenek Perempuan -
diketahui diketahui
Ayah 50 Laki-laki Sehat -
Ibu 48 Perempuan Sehat -
Saudara (putri) 19 Perempuan Sehat -
Anak – anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -  -
Asma -  -
Tuberkulosis -  -
Artritis -  -
Rematisme -  -
 Hipertensi -  -
Jantung -  -
Ginjal -  -
Lambung -  -

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : 29 Januari 2017 Jumlah dan lamanya : 7
hari, siklus 28 hari
Teratur Tidak Nyeri
Taksiran Partus : 05 November 2017

Kehamilan
Kehamilan ke : 1
Komplikasi kehamilan terdahulu: -
Abortus: -

Persalinan
-

Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)
Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri
Sejak usia kehamilan 7 bulan

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 70 kg
Tetap (+) Turun ( - ) Naik ( - )

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 70 kg
Keadaan umum : tampak sehat
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,2° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis :-
Habitus : Piknitus
Cara berjalan : dapat berjalan sendiri
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 22 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : striae gravidarum Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal
Suhu raba : normotermi Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum :+ Turgor : Baik
Setempat :- Ikterus :-
Lapisan lemak : tebal Edema : di kaki
Lain-lain :-

Mata
Konungtiva / sklera : anemis (-/-), ikterik (-/-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak ada
Buah dada : cukup bersih, puting menonjol
Colostrum : belum keluar

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup

Perut
Inspeksi : Membuncit, Striae gravidarum (+), Linea alba (+)
Palpasi :
Leopold I : fundus teraba setinggi antara processus xiphoideus dan pusat, teraba
bokong ( 34 cm)
Leopold II : teraba punggung pada kanan ibu
Leopold III: teraba kepala
Leopold IV: sejajar
Letak punggung : Punggung kanan
Turunnya kepala : Belum dapat dinilai
His : 1 x 10 menit, 20 detik
Auskultasi : Denyut jantung anak : Frekuensi : 142x/menit, teratur

Alat Kelamin:
Inspeksi : Vulva tampak tidak ada kelainan , luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).
Colok Vagina:
Portio teballunak, ada pembukaan 3 cm, ketuban +

Tungkai dan Kaki

Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
Edema : ada
Lain-lain : tidak ada
LABORATORIUM
Laboratorium Rutin
Hematologi
Haemoglobin 11,3g/dL 11-16.5 g/dL
Leukosit 11.120/mm3 4.000-10.000/mm3
Trombosit 228.500/mm3 150.000-450.000/mm3
Hematokrit 37,0% 35-45 %
Masa Perdarahan 2 menit <5 menit
Masa Pembekuan 11 menit <15 menit
Gula Darah Sewaktu 98 mg/dL <140 mg/dL

USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit, taksiran berat janin 2400
gram, detak jantung janin 142x/menit
Tes lakmus: Positif (menjadi warna biru)

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Ny. CS berusia 21 tahun datang dengan keluhan keluar cairan yang tidak berbau, tidak
mengandung lendir dan darah sejak 2 jam SMRS. OS juga mengalami mules-mules 1 jam
SMRS. OS G1 P0 A0 hamil 37 minggu. HPHT 29 Januari 2017 dan diperkirakan taksiran
partus pada 05 November 2017
Pemeriksaan Fisik :
 Buah dada: Colostrum belum keluar, puting susu menonjol dan bersih;
 Perut: Tampak buncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+).
 Tinggi fundus uteri adalah 3 jari dibawah processus xiphoideus dengan presentasi
kepala, punggung di sebelah kanan dan kepala sudah masuk panggul
 Denyut Jantung Janin: 142 x/menit, teratur
 Pada pemeriksaan genitalia: Tampak keluar cairan jernih.
 Pemeriksaan colok vagina: portio tebal dan lunak, pembukaan 3 cm
Pemeriksaan penunjang :
USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit
Tes lakmus: +
DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Diagnosis kerja:
 G1 P0 A0 gravida 37 minggu, anak tunggal, hidup, letak punggung kanan,
belum partus,
 Ketuban pecah dini
 Infeksi
2. Dasar diagnosis : Pada anamnesa didapatkan hamil 37 minggu dengan keluhan
keluar cairan jernih dari kemaluan secara tiba- tiba. Ketuban telah pecah dini pada
pembukaan 3 cm dan pada hasil lab di dapatkan leukositosis

Rencana pengelolaan
1. Dirawat di rumah sakit sampai persiapan terminasi kehamilan selesai. Lahirkan janin;
induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio cesarea.
2. Pemberian dexamethason 2 x 5mg (iv) setiap 6 jam
3. Pemberian Ceftriaxion 1 x 2 gr (iv)
4. Pemberian Metronidazol 2 x 500mg
5. Observasi His, denyut jantung janin dan tanda- tanda vital
6. Konsul ke dokter spesialis obgyn.

Edukasi pasien
 Menenangkan pasien
 Menjelaskan keadaan janin
 Menjelaskan tujuan SC yang akan dilakukan

Prognosis
Ibu:
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Janin:
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam