Anda di halaman 1dari 1

Informed Consent

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .............................................................................................

Umur : .............................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

Dengan ini saya bersedia menjadi sampel untuk penelitian yang dilakukan oleh

Nama : Yona Anindita

NIM : 141610101027

Fakultas : Kedokteran Gigi

Universitas : Universitas Jember

Judul penelitian: Gambaran Kesehatan Gigi Dan Mulut Pada Nelayan Di Pesisir Pantai Watu Ulo
Kabupaten Jember
Saya telah menerima penjelasan mengenai apa saja yang harus dilakukan sebagai sampel dalam
penelitian ini. Dengan demikian saya mau menjadi sampel dengan sukarela.

Jember, .........................2017

( ......................................... )