Anda di halaman 1dari 15

PERMOHONAN PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Ranting Ikatan Bidan Indonesia
Di-
Kuta Blang

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama:

Nama di sertifikat : Mistika Hanim (Tanpa Gelar apapun)


No. Anggota IBI : 01.17.0473
Tempat dan tanggal lahir : Keude Mane, 12 Pebruari 1982
Nomot STR/SIB sebelumnya : 01 02 5 2 1 12-0431710
Alamat Korespodensi : Desa Tingkeum Manyang Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen
Telepon/ Fax :
Hp : 0813 6027 1831

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut:


1. Fotokopi Kartu Anggota IBI
2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp.10,000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kuta Blang , 11 November 2016


Pemohon,

Mistika Hanim
IKATAN BIDAN INDONESIA
IBI
PENGURUS RANTING KUTA BLANG
Jln. Medan - Banda Aceh, Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen Telp.

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ainal, A. Md. Keb
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang
IBI Ranting : Kuta Blang
Alamat IBI Ranting : Jln. Medan - Banda Aceh, Kecamatan Kuta Blang

Dengan ini menerangkan bahwa:


Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
Alamat rumah : Desa Tingkeum Manyang, Kec Kuta Blang, Kab. Bireun
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah Kuta Blang Ranting Kuta Blang

Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu
nifas, imunisasi bayi, anak balita dan anak sekolah dan pelayanan KB yang sudah dilayani
oleh yang bersangkutan lima (5) tahun terakhir, sebagai berikut :

Pelayanan imunisasi
Pelayanan ibu Pelayanan ibu bersalin Asuhan ibu
Tahun bayi, anak balita dan Pelayanan KB
hamil dan bayi baru lahir nifas
anak sekolah
2012 1 1 1 1 1
2013 1 1 1 1 1
2014 1 1 1 1 1
2015 1 1 1 1 1
2016 1 1 1 1 1
Jumlah 5 5 5 5 5

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2012 *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:

NO Kegiatan pengembangan Tempat


Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
keprofesian Institusi
1 Memberikan pelayanan pada ibu Register
150 Desa 1
hamil Kunjungan bumil
2 Memberikan pelayanan pada ibu Desa
24 1 Buku KIA
bersalin dan BBL
3 Memberikan pelayanan pada ibu Desa 1 Buku KIA
24
Nifas
4 Memberikan pelayanan Desa dan
imunisasi pada bayi, balita dan Register
60 Sekolah 3
anak sekolah Kunjungan bayi
5 Memberikan pelayanan KB Desa Register Kohort
45 2
(kunjungan baru dan ulangan) KB

JUMLAH 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb

*) dibuat per periode per tahun


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2013 *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:

NO Kegiatan pengembangan Tempat


Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
keprofesian Institusi
1 Memberikan pelayanan pada ibu Register
150 Desa 1
hamil Kunjungan bumil
2 Memberikan pelayanan pada ibu
24 Desa 1 Buku KIA
bersaiin dan BBL
3 Memberikan pelayanan pada ibu Desa 1 Buku KIA
24
Nifas
4 Memberikan pelayanan Register Kohort
imunisasi pada bayi, balita dan 40 Desa dan 2 Bayi
anak sekolah Sekolah
5 Memberikan pelayanan KB Register Kohort
30 Desa 1
(kunjungan baru dan ulangan) KB

JUMLAH 6

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb

*) dibuat per periode per tahun


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2014 *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:


NO Kegiatan pengembangan Tempat
keprofesian Jumlah Institusi Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan

1 Memberikan pelayanan pada ibu Register


150 Desa 1
hamil Kunjungan bumil
2 Memberikan pelayanan pada ibu
bersaiin dan BBL 24 Desa 1 Buku KIA
3 Memberikan pelayanan pada ibu Desa 1 Buku KIA
Nifas 24
4 Memberikan pelayanan Register Kohort
imunisasi pada bayi, balita dan 40 Desa dan 2 Bayi
anak sekolah Sekolah
5 Memberikan pelayanan KB Register Kohort
35 Desa 2
(kunjungan baru dan ulangan) KB

JUMLAH 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb

*) dibuat per periode per tahun


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2015 *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:

NO Kegiatan pengembangan Tempat


Jumlah Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan
keprofesian Institusi
1 Memberikan pelayanan pada ibu Register
hamil 150 Desa 1 Kunjungan
2 Memberikan pelayanan pada ibu Desa bumil
bersaiin dan BBL 24 1 Buku KIA
3 Memberikan pelayanan pada ibu Desa 1 Buku KIA
Nifas 24
4 Memberikan pelayanan Desa dan Register Kohort
imunisasi pada bayi, balita dan 30 Sekolah 2 Bayi
anak sekolah
5 Memberikan pelayanan KB Desa Register Kohort
(kunjungan baru dan ulangan) 40 2
KB

JUMLAH 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb

*) dibuat per periode per tahun


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2016 *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang
Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:
NO Kegiatan pengembangan Tempat
keprofesian Jumlah Institusi Nilai SKP Bukti Fisik Keterangan

1 Memberikan pelayanan pada ibu Register


hamil 150 Desa 1 Kunjungan
2 Memberikan pelayanan pada ibu Desa bumil
bersaiin dan BBL 24 1 Buku KIA
3 Memberikan pelayanan pada ibu Desa 1 Buku KIA
Nifas 24
4 Memberikan pelayanan Desa dan Register Kohort
imunisasi pada bayi, balita dan 35 Sekolah 2 Bayi
anak sekolah
5 Memberikan pelayanan KB Desa Register Kohort
(kunjungan baru dan ulangan) 37 2
KB

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb.

*) dibuat per periode per tahun


IKATAN BIDAN INDONESIA
IBI
PENGURUS RANTING KUTA BLANG
Jln. Medan - Banda Aceh, Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen Telp. (0645) 530600

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN


BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ainal, A.Md.Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang
IBI Ranting : Kuta Blang
Alamat IBI Ranting : Jln. Medan - Banda Aceh, Kecamatan Kuta Blang

Dengan ini menerangkan bahwa:


Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
Alamat rumah : Desa Tingkeum Manyang, Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah Kuta Blang Ranting Kuta Blang

Sebagai bahan pertimbangan, jumlah simposium/seminar (kognitif), jumlah


pelatihan/workshop (keterampilan) yang telah dikuti oleh yang bersangkutan lima (5)
tahun terakhir, sebagai berikut:

Tahun Simposium Seminar (Kognitif) Pelatihan/Workshop (Keterampilan)

2012 -
2013 1
2014 2
2015 2
2016 1
Jumlah 6

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2012 *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut:

N TEMPAT/ NILAI KETERANGAN/BUKTI


NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
0 TANGGAL SKIP FISIK

1 Mengikuti kegiatan symposium/seminar (kognitif)


1 -

3
2 Mengikuti Kegiatan Pelatihan/ Workshop

,
2

JUMLAH -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb.

*) per periode per tahun


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2013 *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut:

N NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI KETERANGAN/BUKTI


0 TANGGAL SKIP FISIK

1 Mengikuti kegiatan symposium/seminar (kognitif)


1 Bireuen, 30 Peserta 1
Emergency Obstetrie pada Tingkat Nov 2013 Fotocopy Sertifikat
Lokal/Wilayah
pelayanan Dasar
2

2 Mengikuti Kegiatan Pelatihan/ Workshop


1

JUMLAH 1

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb.

*) per periode per tahun


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2014 *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut:

N NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI KETERANGAN/BUKTI


0 TANGGAL SKIP FISIK

1 Mengikuti kegiatan symposium/seminar (kognitif)

2
3

2 Mengikuti Kegiatan Pelatihan/ Workshop


1
Lokal/Wilay Bireuen, Peserta 2
CTU Fotocopy Sertifikat
ah 2014
2

JUMLAH 2

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb.

*) per periode per tahun


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2015 *)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut:

N NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI KETERANGAN/BUKTI


0 TANGGAL SKIP FISIK

1 Mengikuti kegiatan symposium/seminar (kognitif)


1 Tata Laksana Toxaemia Gravidarum Lokal/ Bireuen, Peserta 1 Fotokopy
Pada Fasilitas Bidan Mandiri dan Wilayah 13 Juni Sertifikat
Asfiksia Pada bayi baru Lahir Dengan 2015
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
2 Deteksi Diri kanker Serviks Dan Lokal/ Bireuen, Peserta 1 Fotokopy
Pengaruh Gangguan Kepribadian Wilayah 19 Sept Sertifikat
Terhadap Rutinitas Profesi Bidan 2015
3

2 Mengikuti Kegiatan Pelatihan/ Workshop


1

JUMLAH 2

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb.

*) per periode per tahun


SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2016 *)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut:

N NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI KETERANGAN/


0 TANGGAL SKIP BUKTI
FISIK

1 Mengikuti kegiatan symposium/seminar (kognitif)


1 Perawatan Luka Moderen Dan Lokal/ Bireuen, 9 peserta 1 Fotocopy
pengendalian Nyeri Persalinan Wilayah jan 2016 sertifikat
Dengan Hypnotherapy

2 Mengikuti Kegiatan Pelatihan/ Workshop


1 Pelatihan Midwifwry Update (MU) Lokal/ Bireuen, Peserta 2 Fotokopy
Wilayah 21—23 Okt Sertifikat
2016
2

JUMLAH 3

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb.

*) per periode per tahun


IKATAN BIDAN INDONESIA
IBI
PENGURUS RANTING KUTA BLANG
Jln. Medan - Banda Aceh, Kec. Kuta Blang, Kab. Bireuen Telp. (0645) 530600

SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PENGABDIAN


MASYARAKAT/ PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ainal, A.Md.Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang
IBI Ranting : Kuta Blang
Alamat IBI Ranting : Jln. Medan - Banda Aceh, Kecamatan Kuta Blang

Dengan ini menerangkan bahwa:


Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
Alamat rumah : Desa Tingkeum Manyang, Kec. Kuta Blang, Kab. Bireun
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah Kuta Blang Ranting Kuta Blang

Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kegiatan kepanitiaan/kepengurusan (terkait dengan


pelayanan kebidanan/kesehatan), pengurus IBI ranting, kelompok kerja (pokja), bakti sosial
bidan, tim penanggulangan bencana/tanggap darurat, tim audit maternal perinatal,
penyuluhan kesehatan masyarakat, mendapat penghargaan, tim penilai jabatan fungsional,
supervisi bidan koordinator dan supervisi fasilitatif yang telah dikuti oleh yang bersangkutan
lima (5) tahun terakhir, sebagai berikut:
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE 2011.-2016 *)

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Ainal, A.Md. Keb.
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kuta Blang

Menyatakan bahwa:
Nama : Mistika Hanim, A.Md.Keb.
No. STR : 01 02 5 2 1 12-0431710
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kuta Blang

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:

NO Kegiatan Pengabdian Pada Bentuk Tempat Tanggal Nilai SKP Keterangan


Masyarakat Instansi Bukti Fisik

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuta Blang, 11 November 2016


Ketua Ranting

Ainal, A.Md,Keb

*) per periode per tahun