Anda di halaman 1dari 3

Diisiolehdokterdalamwaktu 24 jam sejakpasienmasukrumahsakit 1/3

NO.RM : …………………………………….
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG NAMA : ……………………………..(L/P)
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46

TANGGAL LAHIR : ……………………………………


*Mohondiisiatautempelkanstikeridentitaspasienjikaada.

PENGKAJIAN AWAL MEDIS

SMF : …………………………………..

TANGGAL :.......................................................... JAM :......................................

SUMBER INFORMASI :........................................................................................

ANAMNESA :
 KELUHAN UTAMA

 ANAMNESA KHUSUS

 RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

 RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA ATAU KERABAT

TANDA - TANDA VITAL :


Keadaanumum : Baik Sedang Buruk
Kesadaran : GCS :
Tekanandarah : ……….. mmhg BB : ………. Kg
Nadi : ……...... x/menit TB : ………. Cm
Pernafasan : ……….. x/menit
Suhu : ……….OC

RM.08.a/17
2/3
Diisiolehdokterdalamwaktu 24 jam sejakpasienmasukrumahsakit
PEMERIKSAAN FISIK :

:
PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

PENGOBATAN :

PROGNOSIS :

RM.08.b/17
Diisiolehdokterdalamwaktu 24 jam sejakpasienmasukrumahsakit 3/3

RENCANA PENANGANAN PASIEN PULANG :

DokterPenanggungJawabPelayanan

(……………………………………)

TandaTangandanNamaJelas

*)Coret yang tidakperlu

RM.08.c/17